魏述強(qiáng)， 許艷靜， 楊孝良， 姜茂華

作者單位：266042 山東 青島，青島市中心醫(yī)院 燒傷整形科

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論 著

應(yīng)用顳淺動(dòng)脈額支反流軸型皮瓣修復(fù)上瞼缺損

魏述強(qiáng)， 許艷靜， 楊孝良， 姜茂華

作者單位：266042 山東 青島，青島市中心醫(yī)院 燒傷整形科

額顳部； 軸型皮瓣； 上瞼缺損； 修復(fù)

應(yīng)用遠(yuǎn)位皮瓣及游離皮片移植修復(fù)上瞼軟組織缺損，由于移植組織顏色的差異，多不能獲得令人滿意的效果,而且局部隨意皮瓣無(wú)知名血管伴行，皮瓣切取的范圍及旋轉(zhuǎn)方向受到一定限制，無(wú)法跨區(qū)遠(yuǎn)位修復(fù)創(chuàng)面[1-2]。面部皮下組織有著密集的血管吻合網(wǎng)，血供來(lái)源豐富，為局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損提供了良好的基礎(chǔ)條件[3]。但當(dāng)缺損面積較大，且跨越面部中線時(shí)，若單純采用顳淺血管或眶上滑車上血管為蒂，則會(huì)影響皮瓣末端血運(yùn)[4]。因此,利用面部不同血管系統(tǒng)之間的交通吻合支制作跨血管區(qū)反流額顳部皮瓣,修復(fù)面部中央及暴露部位的組織器官缺損不失為一種較好的治療方法[5-6]。自2011年6月至2014年5月，青島市中心醫(yī)院燒傷整形科應(yīng)用跨血管區(qū)反流軸型額顳部皮瓣修復(fù)上瞼缺損患者11例，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共11例患者。男性8例，女性3例；年齡20～56歲。其中，上瞼鱗癌5例，基底細(xì)胞癌3例，色素痣2例，燒傷后瘢痕畸形1例；1例癌組織已累及上瞼全層及外眥部，致瞼板部分切除和睜眼受限；上瞼缺損面積最大為3.0 cm×4.5 cm。均采用顳淺動(dòng)脈額支為蒂的跨血管區(qū)反流軸型皮瓣修復(fù)。

2 手術(shù)方法

2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 所有患者均采用0.25%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。在無(wú)菌操作下切除上瞼病變組織，以組織缺損大小設(shè)計(jì)并切取同側(cè)額顳部皮瓣，應(yīng)略大于缺損部位0.5 cm，皮瓣長(zhǎng)度大于皮瓣蒂部至缺損區(qū)最遠(yuǎn)端1.5 cm；設(shè)計(jì)皮瓣軸線與眼瞼軟組織缺損的軸線夾角為30°～60°。

2.2 皮瓣切取 沿眉上額部皮瓣遠(yuǎn)端切開(kāi)皮膚及皮下組織至額肌筋膜淺層，切斷并結(jié)扎眶上動(dòng)脈分支，然后在皮下額肌筋膜淺層向近端鈍性分離，顯露顳淺動(dòng)脈額支；沿此繼續(xù)向血管近端進(jìn)行分離，仔細(xì)結(jié)扎并切斷該血管的各小分支，注意保護(hù)顳淺動(dòng)脈額支；至顳區(qū)轉(zhuǎn)向顳深筋膜層時(shí)，在顳深筋膜淺層繼續(xù)分離皮瓣至眼外眥部，沿顳部皮瓣下分離至眶部眼輪匝肌下，形成同時(shí)包含眼輪匝肌的皮瓣。

2.3 皮瓣移植 充分游離皮瓣蒂部，將皮瓣及血管筋膜蒂一并掀起，轉(zhuǎn)移至受區(qū)；觀察蒂部是否受牽拉，如蒂部較緊，可在顳淺筋膜淺層及顳淺動(dòng)脈額支淺層分離至皮瓣蒂部；將皮瓣遠(yuǎn)端修薄,內(nèi)側(cè)面與上瞼提肌縫合固定，皮瓣邊緣與眼輪匝肌及皮膚創(chuàng)面縫合。對(duì)累及瞼板的缺損，將硬腭黏膜修剪為厚約1.5 mm行游離移植，以7-0可吸收縫線將修薄的硬腭黏膜片縫至瞼板缺損處，并將硬腭黏膜面朝向眼球，向上與提上瞼肌內(nèi)側(cè)的黏膜縫合，皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合；硬腭黏膜供區(qū)的創(chuàng)面壓迫止血后，以碘仿紗條打包，0號(hào)絲線結(jié)扎；術(shù)后眼部加壓包扎5 d，以利重建的瞼板塑形，皮瓣下放置負(fù)壓引流管。見(jiàn)圖1。

3 結(jié)果

本組共11例患者。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，皮瓣完全存活，切口愈合良好，局部平整，皮瓣顏色與受區(qū)皮膚接近，質(zhì)地柔軟，無(wú)明顯攣縮。皮瓣感覺(jué)功能及瞼裂閉合良好，無(wú)瞼外翻發(fā)生，供區(qū)瘢痕不明顯，效果滿意。

4 典型病例

患者男性，58歲。因右上瞼皮膚腫物5年，且增大伴反復(fù)滲液2年入院。5年前右上瞼出現(xiàn)一花生粒樣大小腫物，無(wú)疼痛，2年前腫物增大伴反復(fù)滲液，影響右眼視野。查體：右上瞼皮膚有一不規(guī)則腫物2.5 cm×4.0 cm，質(zhì)地硬，邊界不規(guī)則，表面破潰，分泌物多，致右上瞼外眥部及瞼板結(jié)膜受累。入院各項(xiàng)常規(guī)檢查正常。采用以顳淺動(dòng)脈額支為蒂的跨血管區(qū)反流軸型皮瓣3.0 cm×4.5 cm，修復(fù)上瞼軟組織缺損。術(shù)中將硬腭黏膜游離移植瞼板結(jié)膜的缺損處，其皮瓣及游離硬腭黏膜均成活良好，外觀滿意(圖2)。

圖1 手術(shù)設(shè)計(jì)示意 a.顳淺動(dòng)脈額支與眶上動(dòng)脈吻合支 b.反流皮瓣的設(shè)計(jì)及切取 c.皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū) 圖2 顳淺動(dòng)脈額支反流軸型皮瓣修復(fù)上瞼缺損手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后6 d c.術(shù)后6個(gè)月

Fig 1 Design of operation. a. anastomosis branch between superficial temporal artery frontal branch and supraorbital artery. b. design and harvest of reverse-flow flap. c. transfer of the flap to the recipient site. Fig 2 Comparison between the preview and the postview of the defect of upper eyelid repaired with the frontal branch of the superficial temporal artery frontal branch reverse-flow axial flap. a. preview. b. postview at 6 days. c. postview at 6 months.

5 討論

顳淺動(dòng)脈額支與頭面部血管有著豐富的側(cè)支吻合，其與眶上動(dòng)脈在額部眉外側(cè)區(qū)域存在較大的吻合支或交通支，且位置恒定[7]；顳淺動(dòng)脈額支與營(yíng)養(yǎng)眼輪匝肌的眼瞼動(dòng)脈網(wǎng)也存在交通吻合，能使術(shù)后皮瓣的血運(yùn)得到保證。而跨血管區(qū)反流軸型額顳部皮瓣，因其皮瓣內(nèi)含有顴眶動(dòng)脈和眼瞼動(dòng)脈弓及其吻合支，為皮瓣成活提供了足夠的血運(yùn)，因此，也為此皮瓣長(zhǎng)度及皮瓣遠(yuǎn)端的修薄提供了可能。但顳淺動(dòng)脈額支的動(dòng)靜脈伴行關(guān)系不密切或不伴行，僅依靠動(dòng)脈周圍的毛細(xì)血管，使靜脈回流受到限制。因此，形成皮瓣時(shí)，動(dòng)脈蒂周圍應(yīng)保留一定量的組織寬度，才能保證靜脈回流。在設(shè)計(jì)該皮瓣時(shí)，應(yīng)注意皮瓣的分離平面：額部應(yīng)在額肌筋膜淺層；顳部不能淺于顳深筋膜的淺層，否則可能損傷皮瓣的營(yíng)養(yǎng)血管及面神經(jīng)顳支；眼眶區(qū)分離皮瓣至眼外眥部時(shí)，沿顳部皮瓣下及顳淺筋膜下分離至眶部眼輪匝肌下，保留眼輪匝肌于皮瓣內(nèi)，勿損傷顴眶動(dòng)脈和眼瞼動(dòng)脈弓的2條血管，以保證顳區(qū)皮瓣血運(yùn)。

5.1 上瞼缺損的修復(fù) 局部皮瓣轉(zhuǎn)移存在供區(qū)皮瓣面積受限，不能修復(fù)大面積缺損和供區(qū)瘢痕明顯的問(wèn)題;遠(yuǎn)位或游離皮瓣的色澤、質(zhì)地差異不能滿足面部的特殊要求[8-9]。上瞼軟組織缺損的修復(fù)方法大致分為游離皮片和局部皮瓣及擴(kuò)張器皮瓣移植修復(fù)。游離皮片移植術(shù)后，皮片攣縮可致上瞼外翻，因皮片較薄，易出現(xiàn)上瞼凹陷、色素沉著，且外形較差。采用面部皮膚擴(kuò)張的方法因其部位鄰近，修復(fù)后的皮膚色澤、質(zhì)地優(yōu)于皮片移植，但療程較長(zhǎng)，擴(kuò)張后的皮瓣有攣縮現(xiàn)象，可能會(huì)發(fā)生上瞼外翻及上瞼臃腫。我們采用顳淺動(dòng)脈額支和眶上動(dòng)脈淺支吻合支為蒂的跨區(qū)反流軸型額顳部皮瓣，其顏色與受區(qū)相近，質(zhì)地較好，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)攣縮及色素沉著問(wèn)題，而且可提供充足的組織量及血運(yùn)，是修復(fù)上瞼缺損的較好方法。

5.2 注意事項(xiàng) 術(shù)前采用Doppler探測(cè)血管的情況,在高頻模式下Doppler可分辨內(nèi)徑>0.1 mm的微小血管，并予以成像進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)[10-11]。如皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)發(fā)現(xiàn)蒂短，封閉創(chuàng)面時(shí)蒂部過(guò)于緊張等，可將蒂部向顳淺動(dòng)脈方向游離，切斷顳淺動(dòng)脈頂支，保留顳淺動(dòng)脈額支于皮瓣內(nèi)；在顳區(qū)，分離平面不能淺于顳深筋膜的淺層；在眼眶區(qū)，沿顳部皮瓣下分離至眶部眼輪匝肌下，保留眼輪匝肌于皮瓣內(nèi)。皮瓣遠(yuǎn)端修薄，內(nèi)側(cè)面與上瞼提肌縫合固定，皮瓣邊緣與眼輪匝肌及皮膚創(chuàng)面縫合。術(shù)中在制作跨區(qū)返流軸型皮瓣時(shí)要注意保護(hù)兩大血管系統(tǒng)之間的吻合，同時(shí)在吻合支以遠(yuǎn)部位使用雙極電凝(不建議使用電刀)仔細(xì)結(jié)扎，并切斷眶上動(dòng)脈血管的各小分支，防止形成血腫，影響皮瓣的成活。術(shù)后眼部加壓包扎5 d，以利于重建的瞼板塑形；皮瓣下放置負(fù)壓引流管。該方法的優(yōu)點(diǎn):血管走行恒定，解剖層次清楚，既含有軸型皮瓣的血運(yùn)特點(diǎn)，又有“Z”形易位皮瓣的轉(zhuǎn)移特征，操作方便，易于切取;術(shù)后皮瓣的色澤、質(zhì)地均優(yōu)于其他皮瓣;手術(shù)可一次完成，成活率較高，并發(fā)癥少;皮瓣可切取范圍大，組織量充足;額顳部無(wú)須植皮，供區(qū)均直接縫合，瘢痕不明顯。缺點(diǎn)：供區(qū)位于顯露部位。

總之，跨區(qū)反流軸型額顳部皮瓣具有手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便、血供豐富、易成活、膚色質(zhì)地與受區(qū)相近等優(yōu)點(diǎn)，并可最大程度地滿足患者的要求，是修復(fù)重度眼瞼及眶周缺損的理想皮瓣?？梢砸淮涡孕迯?fù)缺損皮膚、瞼板和結(jié)膜，且修復(fù)后的上瞼皮瓣無(wú)臃腫、無(wú)僵硬感，活動(dòng)度較好，瞼裂大小正常，瘢痕不明顯。

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Application of the frontal branch of the superficial temporal artery reverse-flow axial flap in repair of soft tissue defect of the upper eyelid

WEIShu-qiang,XUYan-jing,YANGXiao-liang,JIANGMao-hua.

(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,QingdaoCentralHospital,Qingdao266042,China)

JIANGMao-hua,Email:wsqdoctor@163.com

Objective To investigate the methods and effects of frontotemporal area reverse-flow axial flap on repair of soft tissue defect of upper eyelid. Methods The frontotemporal region reverse-flow axial flap was designed according to the size and site of the defect, the maximal area of the skin flap was 3.5 cm×12.0 cm. The length of the flap was 1.5 cm longer than the distance between the pedicle and the defect. In cases in which the defect involved the tarsus of the upper eyelid, a hard palate mucosal graft was sutured to with the remaining edge of the tarsus, then the flap was used to repair the soft tissue defect of the same side of the upper eyelid. Results A series of 11 patients were treated by this method. All the skin flaps survived after surgery. Ten cases were followed up for 6 to 12 months. All were satisfied with the results. No secondary defects or ectropion occurred after surgery. Conclusion Repair of the soft tissue defect of the upper eyelid using the frontotemporal region reverse-flow axial flap pedicled with the frontal branch of the superficial temporal artery is a satisfactory therapeutic method.

Frontotemporal region； Reverse-flow axial； Defect of upper eyelid； Repair

魏述強(qiáng)(1976-)，男，山東高密人，主治醫(yī)師，碩士研究生.

姜茂華，青島市中心醫(yī)院 燒傷整形科，電子信箱：wsqdoctor@163.com【摘要】 目的 探討應(yīng)用跨血管區(qū)反流軸型額顳部皮瓣修復(fù)上瞼軟組織缺損的方法及效果。方法 根據(jù)上瞼軟組織缺損的大小和位置設(shè)計(jì)跨血管區(qū)反流額顳部皮瓣，最大為3.5 cm×12.0 cm，其皮瓣長(zhǎng)度應(yīng)大于皮瓣蒂部至缺損區(qū)最遠(yuǎn)端1.5 cm；對(duì)累及瞼板的缺損采用游離硬腭黏膜修復(fù)，再行皮瓣修復(fù)同側(cè)上瞼軟組織缺損。結(jié)果 本組共11例患者，均行跨血管區(qū)反流額顳部皮瓣修復(fù)，術(shù)后皮瓣完全成活，供區(qū)均直接縫合；隨訪6～12個(gè)月，無(wú)上瞼缺損及外翻發(fā)生，效果滿意。結(jié)論 采用顳淺動(dòng)脈額支為蒂的跨血管區(qū)反流軸型皮瓣修復(fù)上瞼軟組織缺損，方法可行，效果良好。

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.09.006

R622

A

1673-7040(2016)09-0529-03

2016-06-10)