董　玥，王秀民

(河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

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甲狀腺功能減退癥對(duì)妊娠期糖尿病影響的研究

董玥，王秀民

(河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

[摘要]目的探討甲狀腺功能減退癥對(duì)妊娠期糖尿病(GDM)的影響。方法選擇2012年3月至2014年3月間就診于河北省石家莊市中醫(yī)院的116例GDM孕婦病例資料，其中妊娠期合并甲減42例(A組)，妊娠期甲功正常74例(B組)，非妊娠期糖尿病合并甲減的孕婦46例(C組)。所有研究對(duì)象均于入院后進(jìn)行常規(guī)血液生化檢查，檢測(cè)指標(biāo)包括：膽固醇(TG)、甘油三酯(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、載脂蛋白A、載脂蛋白B、肌酐、尿素氮及胱抑素C；妊娠結(jié)局包括：妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊娠期貧血、新生兒低血糖、新生兒室息及新生兒甲減。結(jié)果A組中TC、LDL、肌酐均顯著高于B組(t值分別為6.112、4.423、4.457，均P<0.05)，其余指標(biāo)均無(wú)顯著性差異(t=1.189～3.375，均P>0.05)。A組中TC、LDL、肌酐均顯著高于C組(t值分別為6.382、4.125、5.120，均P<0.05)，其余指標(biāo)均無(wú)顯著性差異(t值1.887～3.082，均P>0.05)。A組妊娠期高血壓疾病及總體不良妊娠發(fā)生率均明顯高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.376、4.710、11.894、8.289，均<0.05)；而胎膜早破、胎盤早剝、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊娠期貧血、新生兒低血糖、新生兒室息及新生兒甲減發(fā)生率A組與B組比較、A組與C組比較均無(wú)顯著性差異(χ2=0.002～1.920，均P>0.05)。結(jié)論甲狀腺功能減退癥可加重GDM孕婦糖代謝及脂代謝紊亂，并與GDM孕婦腎功能降低有關(guān)；甲狀腺功能減退癥明顯增加GDM孕婦妊娠期高血壓疾病及總體不良妊娠的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺功能減退癥；妊娠期糖尿??；妊娠結(jié)局；新生兒

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或者診斷糖耐量異常的一種疾病，妊娠期多種激素的影響而產(chǎn)生抵抗胰島素，胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足而導(dǎo)致血糖升高，此種生理變化是孕婦和圍產(chǎn)兒在妊娠期和分娩時(shí)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的一種高危因素。GDM除存在胰島素代謝異常外還存在多種代謝異常，其中最常見(jiàn)的妊娠期代謝異常是甲狀腺功能紊亂[1-3]。甲狀腺功能減退癥(甲減)是由各種原因?qū)е碌难谞钕偌に厮降拖禄蚣谞钕偌に爻霈F(xiàn)抵抗而引起的一種低代謝綜合征，發(fā)病率約為2.50%，如果得不到及時(shí)有效治療可影響胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育并可導(dǎo)致妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，雖然人們對(duì)妊娠合并甲減嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)逐漸深入并加強(qiáng)了孕前及孕期甲狀腺功能的篩查，但是GDM合并甲減的病例仍逐年增多。以往的研究多是對(duì)GDM和妊娠期甲減的研究，很少有研究將兩者結(jié)合起來(lái)，本研究通過(guò)對(duì)GDM合并甲減組，甲功正常組以及非妊娠期糖尿病合并甲減組的對(duì)比研究，比較3組糖代謝、脂代謝、腎功能水平及妊娠結(jié)局，為臨床診斷及治療提供參考。

1材料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2012年3月至2014年3月間就診于河北省石家莊市中醫(yī)院的116例GDM孕婦病例資料，其中，妊娠期合并甲減的42例(A組)，妊娠期甲功正常的74例(B組)，非妊娠期糖尿病合并甲減的孕婦46例(C組)。并除外既往糖尿病、甲狀腺疾病、心臟及血液系統(tǒng)疾病等可能對(duì)血糖、血脂有影響的疾病。A組：年齡22～40歲，平均年齡29.50±3.60歲，孕周34～41周，平均38.00±2.10周；B組：年齡21～39歲，平均年齡28.20±4.20歲，孕周35～40周，平均38.40±2.80周；C組：年齡22～41歲，平均年齡28.50±2.50歲，孕周36～42周，平均38.20±1.60周。3組年齡、孕周相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)及方法

GDM診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)參考2011年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(american diabetes association，ADA)關(guān)于糖尿病臨床實(shí)踐指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕24～28周時(shí)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)試驗(yàn)，測(cè)試前3天正常進(jìn)食，測(cè)試前12小時(shí)禁食，測(cè)試當(dāng)天早晨空腹抽取肘靜脈血漿，并測(cè)定空腹血糖；然后將75克葡萄糖粉充分溶于200mL溫開(kāi)水中于10分鐘內(nèi)服完，分別于服后半小時(shí)、1小時(shí)及2小時(shí)進(jìn)行血糖檢測(cè)，空腹血糖>5.10mmol/L，1 小時(shí)血糖>10.00mmol/L，2 小時(shí)血糖>8.50mmol/L。符合任何1項(xiàng)即可診斷為GDM[4]。

甲狀腺功能減退診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)：采取研究對(duì)象靜脈血并分離血清，靜置-70℃ 冰箱保存，采用西門子自動(dòng)化學(xué)分析儀測(cè)定血清中促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸( free three of the amino acid，F(xiàn)T3)及游離甲狀腺素(free thyroid hormone，F(xiàn)T4)水平。參考2011年10月美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(american thyroid association，ATA)頒布的妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[5]。TSH>3.00 MIU/L診斷為甲減，TSH在0.30～3.00 MIU/L范圍為正常。

1.2.2觀察指標(biāo)

對(duì)所有研究對(duì)象入院后均常規(guī)進(jìn)行血液生化檢查，檢測(cè)內(nèi)容：甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(serum total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、載脂蛋白A、載脂蛋白B、肌酐、尿素氮及胱抑素C；妊娠結(jié)局包括：妊娠期高血壓、胎盤早剝、胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊娠期貧血、新生兒低血糖、新生兒室息及新生兒甲減。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1各組生化代謝指標(biāo)的比較

A組中TC、LDL、肌酐均顯著高于B組(均P<0.05)，其余指標(biāo)均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)。A組中TC、LDL、肌酐均顯著高于C組(均P<0.05)，其余指標(biāo)均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　各組生化代謝指標(biāo)的比較±S)

注：*為A組與B組比較，#為A組與C組比較

2.2不良妊娠結(jié)局

A組妊娠期高血壓疾病及總體不良妊娠發(fā)生率均明顯高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而胎膜早破、胎盤早剝、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊娠期貧血、新生兒低血糖、新生兒室息及新生兒甲減發(fā)生率A組與B組比較、A組與C組比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2　各組妊娠結(jié)局的比較

注：*為A組與B組比較；#為A組與C組比較。

3討論

3.1甲狀腺功能減退對(duì)孕婦物質(zhì)代謝及妊娠結(jié)局的影響

甲狀腺功能減退癥是較常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。妊娠期機(jī)體各種物質(zhì)代謝的穩(wěn)定狀態(tài)會(huì)發(fā)生一定的改變，甲狀腺分泌的多種激素與機(jī)體的多項(xiàng)代謝活動(dòng)密切相關(guān)，妊娠時(shí)期母體甲狀腺同時(shí)受下丘腦-垂體-甲狀腺軸和胎盤-甲狀腺軸的雙重調(diào)控。表現(xiàn)為機(jī)體對(duì)甲狀腺激素需求量增加以及甲狀腺分泌功能增強(qiáng)。甲狀腺通過(guò)多種途徑調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)：①人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)：妊娠期間胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞可分泌大量hCG，hCG具有輕度的促甲狀腺分泌作用。而過(guò)高的甲狀腺激素則可反饋抑制TSH分泌，以此反饋機(jī)制實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體甲狀腺激素水平的調(diào)節(jié)；②甲狀腺素結(jié)合球蛋白(thyroxine-binding globulin，TBG)：妊娠早期雌激素水平升高，肝臟TBG合成增多，導(dǎo)致總T4水平升高。同時(shí)，TBG通過(guò)糖基化使TBG代謝清除率減慢和半衰期延長(zhǎng)，從而使循環(huán)中TBG水平進(jìn)一步升高 ，造成游離TH水平潛在性下降，通過(guò)反饋促進(jìn)TSH分泌；③碘需求量增加：妊娠期母體血容量增加，腎小球?yàn)V過(guò)率增加，腎臟碘排出量增多，另一方面，胎兒對(duì)碘的需求增加，甲狀腺可利用碘減少，增加了甲狀腺的負(fù)擔(dān)，使原有甲減癥狀加重；④胎兒甲狀腺生理：在妊娠前半期胎兒的甲狀腺激素完全是由母體供給，而在妊娠后半期，隨著胎兒自身下丘腦-垂體-甲狀腺軸發(fā)育逐漸成熟，胎兒對(duì)母體甲狀腺素的依賴逐漸減弱，以致自身總T4合成增多；⑤機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，妊娠期孕婦甲狀腺處于應(yīng)激狀態(tài)，需分泌足量的甲狀腺激素以滿足正常機(jī)體代謝的需要[6]。

甲減對(duì)肝代謝的調(diào)節(jié)：①甲狀腺激素可通過(guò)影響脂質(zhì)合成、代謝和降解等過(guò)程調(diào)節(jié)脂代謝。甲狀腺激素可激活經(jīng)甲基戊二酸單醜輔酶-A(hydroxy-3-méthylglutaryl-coenzyme A，HMG-CoA)，該酶是膽固醇合成的限速酶，使膽固醇的生物合成增加；②LDL-C受體基因中包含甲狀腺素反應(yīng)原件(thyroxine response element，TRE), T3通過(guò)該反應(yīng)元件實(shí)現(xiàn)對(duì)LDL-C受體基因表達(dá)的調(diào)控，從而使LDL-C受體的合成增加。甲狀腺激素可增加包括：成纖維細(xì)胞、肝細(xì)胞及其它組織細(xì)胞表面LDL-C受體的表達(dá)；③甲減與高膽固醇血癥的關(guān)系密切，這主要是由于隨著血液中TC、LDL-C水平的升高，而HDL-C水平正常或者輕度升高[7]。這種改變導(dǎo)致LDL-C受體表達(dá)明顯減少，LDL-C清除下降。甲減患者出現(xiàn)高膽固醇血癥的主要機(jī)制是：由于肝臟和外周LDL受體數(shù)目的減少，LDL清除也隨之下降，引起LDL蓄積，導(dǎo)致高膽固醇血癥。甲減時(shí)膽固醇的排泄速度的降低遠(yuǎn)大于其合成降低水平。同時(shí)，流向肝臟的游離脂肪酸增多，導(dǎo)致極低密度脂蛋白膽固醇(very low-density lipoprotein cholesterol，VLDL-C)產(chǎn)生增多，從而形成高TG血癥。由于脂蛋白脂肪酶活性減弱，導(dǎo)致甲減患者血中載脂蛋白B、脂蛋白A以及TG水平升高。

3.2妊娠期糖尿病對(duì)物質(zhì)代謝及妊娠結(jié)局的影響：

妊娠期的胎兒正處在生長(zhǎng)發(fā)育期的關(guān)鍵時(shí)期，需要吸收大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而通過(guò)胎盤從

母體獲取葡萄糖是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主要來(lái)源，正常情況下為了保證為胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育提供充足的能量，母體常常處于一種生理性的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，而妊娠期胰島素抵抗的發(fā)展通常以胰島β細(xì)胞胰島素分泌的顯著增加來(lái)代償，隨著妊娠孕周的增加，碳水化合物的代謝水平也逐漸升高，胰島素的分泌也會(huì)代償性增加，以維持糖代謝的平衡及正常血糖濃度，大部分妊娠婦女糖耐量正常，只有少數(shù)孕婦發(fā)展為 GDM。

研究表明，孕早期GDM組TC、TG、LDL-C、APOB均高于對(duì)照組，孕晚期兩組TC、TG、LDL-C、APOAI、APOB、LPA均顯著升高，GDM組TC、TG、LDL-C、APOB、LPA顯著高于對(duì)照組，HDL-C顯著低于對(duì)照組[8]。GDM糖異常首先表現(xiàn)為餐后血糖異常升高，血糖維持高水平的時(shí)間延長(zhǎng)，恢復(fù)到正常的時(shí)間延后，甚至表現(xiàn)為空腹血糖水平升高，但早期空腹血糖水平可以正常。GDM孕婦的平均空腹血糖水平較正常孕婦高。

GDM對(duì)妊娠結(jié)局：妊娠早期高血糖將影響胚胎的正常發(fā)育，容易引起胎兒畸形和發(fā)生流產(chǎn)的重要原因，胎兒高胰島素血癥促進(jìn)胎兒體內(nèi)組織對(duì)葡萄糖的利用，增加糖原、蛋白質(zhì)的合成，抑制脂肪分解，胎兒生長(zhǎng)迅速，容易導(dǎo)致導(dǎo)致巨大兒發(fā)生，由于高血糖與滲透性利尿，孕婦容易出現(xiàn)羊水過(guò)多；若孕婦有膽汁排出障礙還容易患妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，容易造成胎兒早產(chǎn)、延遲胎兒肺成熟甚至威脅胎兒生命；巨大兒使難產(chǎn)、產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血及剖宮產(chǎn)率相應(yīng)增加。妊娠期糖尿病孕晚期可發(fā)生母嬰多種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致圍生兒死亡[9-10]。

3.3甲狀腺功能減退對(duì)妊娠期糖尿病孕婦的影響

雖然目前的研究均顯示GDM和甲減是妊娠期常見(jiàn)的兩種內(nèi)分泌疾病，均可造成不良妊娠結(jié)局。但是對(duì)于甲狀腺功能減退對(duì)GDM孕婦的影響的研究報(bào)道較為罕見(jiàn)，本研究結(jié)果顯示，妊娠期合并甲減(A組)中TC、LDL、肌酐均顯著高于B組(均P<0.05)，A組中TC、LDL、肌酐均顯著高于C組(均P<0.05)，說(shuō)明兩種疾病直接有相互作用，妊娠期并發(fā)癥GDM和甲減會(huì)對(duì)孕婦的代謝產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，而對(duì)于孕婦代謝的影響又會(huì)加重不良妊娠預(yù)后的發(fā)生，本研究結(jié)果中A組妊娠期高血壓疾病及總體不良妊娠發(fā)生率均明顯高于B組和C組(均P<0.05)，而本研究中胎膜早破、胎盤早剝、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊娠期貧血、新生兒低血糖、新生兒室息及新生兒甲減發(fā)生率無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本研究的樣本含量較少，導(dǎo)致研究結(jié)果偏差有關(guān)(均P>0.05)。

綜上所述，GDM和甲減是妊娠期常見(jiàn)的兩種內(nèi)分泌疾病，均可造成不良妊娠結(jié)局。兩者相互影響，妊娠期高血糖和高胰島素血癥可對(duì)孕婦甲狀腺功能會(huì)產(chǎn)生一定的影響，甲減又可通過(guò)影響機(jī)體代謝過(guò)程進(jìn)一步加重GDM。因此，對(duì)GDM孕婦合并甲減應(yīng)加強(qiáng)早期篩查，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理甲狀腺功能異常及糖尿病的治療，對(duì)減少和改善甲狀腺功能減退孕婦妊娠不良結(jié)局。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：李春芳]

[收稿日期]2015-11-18

[作者簡(jiǎn)介]董玥 (1982-)，女，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌工作。

[通訊作者]何東霞，主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.07.016

[中圖分類號(hào)]R714.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5293(2016)07-0834-04

Influence of hypothyroidism on gestational diabetes mellitus

DONG Yue, WANG Xiu-min

(Shijiazhuang Hospital of Chinese Medicine, Hebei Shijiazhuang 050051, China)

[Abstract]Objective To investigate the influence of hypothyroidism on gestational diabetes mellitus (GDM). Methods Clinical data of 116 pregnant women with GDM were collected in Shijiazhuang Hospital of Chinese Medicine from March 2012 to March 2014, including 42 cases (group A) complicated with hypothyroidism and 74 cases (group B) with normal thyroid function. There were 46 cases (group C) of hypothyroidism but without GDM. Biochemical detection was conducted among all cases after admission, including total cholesterol (TC), triglycerides (TG), high density lipoprotein (HDL), low density lipoprotein (LDL), apolipoprotein A, apolipoprotein B, creatinine, urea nitrogen and serum cystatin C. Pregnancy results considering gestational hypertension disease, placental abruption, premature rupture of membranes, preterm labor, postpartum hemorrhage, anemia, newborn hypoglycemia, newborn asphyxia and hypothyroidism of newborn were also analyzed. Results TC, LDL and creatinine in group A were significantly higher than those in group B (t value was 6.112, 4.423 and 4.457, respectively, all P<0.05), but the other indexes were not significantly different (t value ranged from 1.189 to 3.375, all P>0.05). TC, LDL and creatinine in group A were significantly higher than those in group C (t value was 6.382, 4.125 and 5.120, respectively, all P<0.05), but the other indexes were not significantly different (t value ranged from 1.887 to 3.082, all P>0.05). The incidences of gestational hypertension disease and overall adverse pregnancy in group A were significantly higher than group B and C with statistical differences (χ2 value was 5.376, 4.710, 11.894 and 8.289, respectively, all P<0.05). Group comparison of group A and group B as well as group A and group C showed that there were no significant differences in terms of premature rupture of membrane, placental abruption, premature birth, postpartum hemorrhage, anemia in pregnancy, neonatal hypoglycemia, neonatal asphyxia and neonatal hypothyroidism (χ2 value ranged from 0.002 to 1.920, all P>0.05).Conclusion Hypothyroidism can aggravate the sugar metabolism and lipid metabolism disorders for GDM pregnant women, and is associated with the reduced renal function for GDM pregnant women. Hypothyroidism significantly promotes the increase of hypertension disease and overall incidence of adverse pregnancy for GDM pregnant women.

[Key words]hypothyroidism; gestational diabetes mellitus (GDM); pregnancy results; newborn