賈　莉，喬小莉，王　波，李桂香，周　旭

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U字縫合聯(lián)合止血帶治療兇險型前置胎盤出血的效果觀察

賈莉1，喬小莉1，王波2，李桂香3，周旭4

(1.陜西省延安市人民醫(yī)院，陜西 延安716000；2. 陜西省延安市醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院，陜西 延安716000；3. 陜西省延安市婦幼保健院，陜西 延安716000；4. 陜西省延安市寶塔區(qū)婦幼保健院，陜西 延安716000)

[摘要]目的觀察“U”字縫合聯(lián)合止血帶治療兇險性前置胎盤(PPP)出血的效果。方法選取2010年1月至2015年12月于陜西省延安市人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的96例PPP患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法將患者分為對照組(n=48)和觀察組(n=48)。對照組患者行常規(guī)處理及“U”字縫合術(shù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上行止血帶治療，比較兩組患者術(shù)中的止血效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果觀察組患者術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量、止血時間等指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(t值分別為14.846、18.640、7.716，均P<0.01)，且觀察組患者子宮切除率明顯低于對照組(χ2=5.275，P<0.05)。觀察組患者術(shù)后24h陰道出血量明顯低于對照組(t=10.432，P<0.01)，觀察組患者產(chǎn)褥感染、貧血、腹部切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2值分別為4.174、4.909、5.194，均P<0.05)。結(jié)論“U”字縫合聯(lián)合止血帶治療PPP止血效果可靠顯著，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]止血帶；兇險性前置胎盤；剖宮產(chǎn)；妊娠；產(chǎn)后出血

前置胎盤即妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部[1]。前置胎盤的表現(xiàn)是在妊娠中期至妊娠晚期可以出現(xiàn)輕微直至嚴(yán)重的陰道出血，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)是指胎盤附著于子宮剖宮產(chǎn)或其他子宮手術(shù)造成的瘢痕處，且為前置胎盤，常伴有植入，它是引起孕產(chǎn)婦死亡和圍生兒死亡的重要原因之一，隨著剖宮產(chǎn)率增加，PPP的發(fā)病率也呈上升趨勢[2]。PPP易導(dǎo)致大量出血，病情危急，有較高的子宮切除率，對有生育要求或年輕孕婦的影響尤為重要[3]。如何減少PPP的產(chǎn)后出血，降低圍產(chǎn)期母嬰死亡率及子宮切除率是產(chǎn)科研究的重點課題，本研究考察了“U”字縫合聯(lián)合止血帶在PPP手術(shù)中應(yīng)用的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月至2015年12月在陜西省延安市人民醫(yī)院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)的96例PPP患者為研究對象。按照手術(shù)方法將患者分為對照組和實驗組，其中對照組48例，年齡25～40歲，平均30.1±5.8歲，孕周27～38周，平均32.5±4.8周，完全性前置胎盤患者14例，部分性前置胎盤患者19例，邊緣性前置胎盤患者15例，均采用“U”字縫合常規(guī)止血方法。觀察組48例，年齡26～39歲，平均32.4±4.6歲，孕周26～35周，平均30.9±4.1周，完全性前置胎盤患者16例，部分性前置胎盤患者18例，邊緣性前置胎盤患者14例，在對照組質(zhì)量方案基礎(chǔ)上聯(lián)合止血帶治療。所有患者均排除患凝血功能異常、心血管疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.2方法

1.2.1治療方法

對照組：①常規(guī)開腹，使子宮下段位置暴露，切開子宮前將有粘連者充分分離，并把膀胱推至宮頸內(nèi)口位置；②在胎盤上緣1cm處或子宮下段最薄處上方有子宮肌層位置，取子宮橫切口，盡量避開胎盤位置，如果胎盤較大，不能避開，則可穿透胎盤，但應(yīng)在1min內(nèi)完成胎兒分娩；③娩出胎兒后將羊水吸凈，宮體注射縮宮素，舌下含服卡前列甲酯栓或米索前列醇，促進(jìn)宮縮，減少出血；④胎盤娩出后，按摩子宮，用可吸收微蕎線沿子宮頸內(nèi)口向上分別做左右橫向“U”字縫合，子宮下段面積小者可縫合一排，盡可能將兩側(cè)肌層對合，兩排中間根據(jù)情況可以進(jìn)行方塊或交叉縫合，用紗條填滿子宮腔，縫合子宮切口。術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。

觀察組：胎兒娩出過程同對照組，胎盤娩出前將子宮體移出腹腔，用止血帶快速環(huán)扎子宮頸內(nèi)口水平，剝離胎盤，盡可能將胎盤組織剝離干凈，每15min松綁止血帶一次，發(fā)現(xiàn)出血部位后再進(jìn)行扎緊縫合，直到止血帶松開觀察10min后無出血為止，再縫合子宮切口。胎盤娩出后創(chuàng)傷面縫合方式及抗生素治療同對照組。

1.2.2評價方法

觀察兩組術(shù)中止血時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、子宮切除率、術(shù)后24h陰道出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、孕期比較無顯著差異(均P>0.05)，且不同前置胎盤類型組成無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者手術(shù)效果比較

觀察組患者術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量、止血時間等指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(t值分別為14.846、18.640、7.716，均P<0.01)，且觀察組患者子宮切除率明顯低于對照組(χ2=5.275，P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者術(shù)中情況比較

2.3兩組患者術(shù)后情況比較

觀察組患者術(shù)后24h陰道出血量明顯低于對照組(t=10.432，P<0.01)，觀察組患者產(chǎn)褥感染、貧血、腹部切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2值分別為4.174、4.909、5.194，均P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者術(shù)后情況比較

3討論

3.1兇險性前置胎盤的臨床表現(xiàn)

PPP是產(chǎn)科處理中的急危重癥，目前認(rèn)為其形成原因為子宮手術(shù)史尤其是剖宮產(chǎn)史的患者子宮內(nèi)膜和肌層受損，再次妊娠時子宮蛻膜血管形成不良，使胎盤供血不足，刺激胎盤面積增大向子宮下段延伸，同時子宮下段切口瘢痕使胎盤在妊娠晚期向上遷移困難，從而可導(dǎo)致前置胎盤的發(fā)生[4-5]。前置胎盤的主要特征是妊娠晚期無誘因，無痛性陰道反復(fù)出血，其發(fā)生的時間偶爾有早至妊娠14周，晚至分娩開始，但多數(shù)發(fā)生在妊娠30～35周，陰道出血量開始可能較輕微，能自然停止又可反復(fù)發(fā)生，甚至大量陰道出血，也可初次大量出血[6-8]。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮內(nèi)膜損傷加重，子宮切口瘢痕增加，前置胎盤伴植入的發(fā)生率也會增加[9]。由于子宮下段平滑肌較少，主要由結(jié)締組織構(gòu)成，不能有效的收縮，存在非常豐富的血竇及血管，因此剝離胎盤時，血竇閉合困難，許多靜脈及小動脈嚴(yán)重斷裂，造成子宮剝離面出血多而急，情況危急，甚至面臨切除子宮，危害產(chǎn)婦及胎兒生命的風(fēng)險[10]。

3.2兇險性前置胎盤的臨床治療方案

PPP必須剖宮產(chǎn)，由于該病出血率及子宮切除率較高，對孕婦及胎兒易造成不良影響，術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備。術(shù)前可通過彩色多普勒超聲和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，確定胎盤邊緣在子宮前壁的走形和其距離宮頸內(nèi)口的距離[11-12]。根據(jù)檢查結(jié)果選擇胎盤邊緣或者附著較薄處，有效避開血竇、胎盤床、胎盤打洞導(dǎo)致的胎盤損傷，從而減少術(shù)中出血。手術(shù)止血方法較多，可分為保守型止血方法和子宮切除術(shù)。常見的保守型手術(shù)止血方法有：①紗條和紗布填塞技術(shù)：用紗條均勻填滿整個子宮腔，將紗條送至宮頸外口，從陰道取出紗條尾部，留置24h后將紗條取出。進(jìn)行子宮縫合時避免縫合到紗條，防止取出困難。宮腔填塞紗條使宮腔感染的風(fēng)險增加，血竇縫扎不好的情況下，紗條取出后可再次出現(xiàn)產(chǎn)后出血；②局部縫合止血術(shù)：如局部“8”字縫扎技術(shù)、植入部分楔形切除縫合術(shù)、子宮下段及宮頸前壁縱向切開局部縫扎止血術(shù)，這種手術(shù)主要用于前置胎盤出血面積較小或植入范圍較小的情況；③子宮壓迫縫合技術(shù)：根據(jù)壓迫縫合的部位可分為宮體壓迫縫合術(shù)(包括B-Lynch縫合術(shù)、Ouahba縫合術(shù)、Hayman縫合術(shù)等)及子宮下段壓迫縫合術(shù)(包括“U”型縫合術(shù)、橫向環(huán)形縫合術(shù)、峽部環(huán)形縫合術(shù)等)；④子宮相關(guān)血管阻塞及縫扎技術(shù)，對控制出血有一定的作用，但還需輔助壓迫縫合技術(shù)和局部縫合技術(shù)；⑤止血帶止血法：是對子宮血流進(jìn)行物理性的阻斷，采用乳膠止血帶環(huán)繞子宮下段，于胎先露下方拉緊，用止血鉗鉗夾，快速在結(jié)扎處上方橫行切開子宮下段，快速娩出胎兒。

3.3 “U”字縫合聯(lián)合止血帶治療兇險性前置胎盤出血效果評估

本研究發(fā)現(xiàn)采用“U”字縫合聯(lián)合止血帶治療兇險性前置胎盤出血術(shù)，取得了很好的效果，實驗結(jié)果表明觀察組患者術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量、止血時間等指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(均P<0.01)，觀察組患者子宮切除率明顯低于對照組(P<0.05)，且觀察組患者術(shù)后24h陰道出血量明顯低于對照組(P<0.01)，觀察組患者產(chǎn)褥感染、貧血、腹部切口感染等并發(fā)癥發(fā)生比例明顯低于對照組(均P<0.05)，說明止血帶捆扎子宮下段能阻斷子宮血流，顯著減少剝離胎盤引起的出血，止血效果可靠，使視野清晰，縫合確切，止血效果優(yōu)于單獨采用紗條填充止血和“U”字縫合技術(shù)。

綜上所述，“U”字縫合技術(shù)聯(lián)合止血帶治療用于PPP出血術(shù)的治療，止血效果切實可靠，方法簡單，能有效降低術(shù)中風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床廣泛推廣。

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[專業(yè)責(zé)任編輯： 韓蓁]

[收稿日期]2016-04-25

[作者簡介]賈莉(1978-)，女，主治醫(yī)師，主要從事產(chǎn)科妊娠合并癥的研究。

[通信作者]喬小莉，副主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.07.020

[中圖分類號]R714.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)07-0847-03

Effect of U-shaped suture combined with tourniquet in treatment of pernicious placenta previa bleeding

JIA Li1, QIAO Xiao-li1, WANG Bo2, LI Gui-xiang3, ZHOU Xu4

(1.Yan’an People’s Hospital of Shaanxi Province, Shaanxi Yan’an 716000, China;2.General Hospital of Yan’an Medical Group in Shaanxi Province, Shaanxi Yan’an 716000, China;3.Yan’an Maternal and Child Health-care Center of Shaanxi Province, Shaanxi Yan’an 716000, China;4. Baota District Maternal and Child Health Hospital in Yan’an City, Shaanxi Yan’an 716000, China)

[Abstract]Objective To observation the effect of U-shape suture combined with tourniquet in treatment of pernicious placenta previa (PPP) bleeding. Methods Totally 96 cases of PPP were selected from obstetrics department of Yan’an People’s Hospital of Shaanxi Province from January 2010 to December 2015 as research subjects. According to surgical method, they were divided into control group (n=48) and observation group (n=48). Patients in the control group were treated with routine treatment and U-shape suture. On the basis of the treatment for the control group, the observation group underwent tourniquet treatment. The hemostatic effect and the incidence of postoperative complications were compared between two groups. Results The amount of blood transfusion, amount of bleeding during operation and bleeding time of the observation group were obviously better than those of the control group (t value was 14.846, 18.640 and 7.716, respectively, all P<0.01), and the hysterectomy rate of the observation group was obviously lower than the control group (χ2=5.275, P<0.05). The amount of vaginal bleeding 24h after operation of the observation group was lower than that of the control group (t=10.432,P<0.01), and the incidence of complications such as puerperal infection, anemia and abdominal incision infection was significantly lower in the observation group (χ2 value was 4.174, 4.909 and 5.194, respectively, all P<0.05). Conclusion The hemostatic effect of U-shape suture combined with tourniquet for PPP is reliable and effective, and it is worthy of clinical application.

[Key words]tourniquet; placenta placenta previa (PPP); cesarean section; gestation; postpartum hemorrhage