戴坤鵬，那奕文，鮑　勇，孔繼昌，何敬之，李雙成

(1.附屬華北石油管理局總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 任丘 062552；2.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室，河北 石家莊 050017)

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·論著·

鎖骨中點(diǎn)定位腋靜脈置管到位率的研究

戴坤鵬1，那奕文1，鮑勇1，孔繼昌1，何敬之1，李雙成2*

(1.附屬華北石油管理局總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 任丘 062552；2.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室，河北 石家莊 050017)

[摘要]目的探討鎖骨中點(diǎn)定位腋靜脈穿刺方法的臨床應(yīng)用。方法選擇需行中心靜脈置管術(shù)患者100例隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組50例采用超聲測量引導(dǎo)法，對照組50例采用傳統(tǒng)盲穿法。觀察2組穿刺操作時(shí)間、穿刺次數(shù)、穿刺成功率、置管到位率及并發(fā)癥。結(jié)果試驗(yàn)組操作時(shí)間較對照組短(P<0.01)，穿刺置管深度較對照組深(P<0.01)，一次穿刺成功率較對照組高(P<0.05)，2組置管到位率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組均無誤傷動脈、氣胸、穿刺部位異常出血、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥。2組住院期間穿刺部位無1例發(fā)生感染。結(jié)論應(yīng)用彩色多普勒超聲引導(dǎo)經(jīng)腋靜脈中心靜脈置管術(shù)成功率和到位率高，并發(fā)癥少，住院期間穿刺部位感染發(fā)生率低，安全可靠，且操作時(shí)間少，適于臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈；鎖骨中點(diǎn)；腋靜脈

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.009

有效的靜脈通路是提高搶救危重癥患者成功率的重要基礎(chǔ)。目前常用的入徑有鎖骨下靜脈和頸靜脈，與這兩個(gè)深靜脈比較，腋靜脈的解剖特征對于快速建立靜脈通道具有較大的優(yōu)勢[1]。目前國內(nèi)已經(jīng)開始運(yùn)用的“三中點(diǎn)法”[2-3]，實(shí)際就是腋靜脈穿刺法，但其選擇的是腋靜脈的中段，有靜脈相對較細(xì)、實(shí)際運(yùn)用穿刺成功率偏低的缺點(diǎn)。中心靜脈導(dǎo)管準(zhǔn)確到位對臨床診斷及治療有重要意義。導(dǎo)管尖端的正確放置對于中心靜脈管道安全有效的使用非常重要，并與置管后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。目前，國內(nèi)應(yīng)用較多的以心內(nèi)心電圖技術(shù)判斷導(dǎo)管尖端位置[4]。近年來國外有聯(lián)合超聲影像學(xué)技術(shù)行腋靜脈穿刺置管術(shù)的報(bào)道[5-6]，但是國內(nèi)鮮見，且未見與心內(nèi)心電圖技術(shù)對比的研究。本研究擬通過2種腋靜脈穿刺置管術(shù)的比較，找到一種更加適用于臨床的方法。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年9月—2014年10月在華北石油總醫(yī)院住院需行中心靜脈置管術(shù)患者100例，通過鎖骨中點(diǎn)行腋靜脈穿刺術(shù)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組。試驗(yàn)組50例，男性32例，女性18例，年齡18～84歲，平均(53.7±14.4)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)24.7±3.8，基礎(chǔ)疾病包括惡性腫瘤12例、冠狀動脈性心臟病8例、慢性阻塞性肺疾病8例、腦出血8例、多發(fā)傷6例、重癥胰腺炎4例，其他4例； 采用超聲測量引導(dǎo)法。對照組50例，男性29例，女性21例，年齡20～80歲，平均(58.3±13.8)歲，BMI 23.9±4.1，基礎(chǔ)疾病包括惡性腫瘤10例、冠狀動脈性心臟病10例、腦出血8例、慢性阻塞性肺疾病7例、多發(fā)傷6例、重癥胰腺炎3例、其他6例；采用傳統(tǒng)盲穿法穿刺。2組性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、穿刺位置等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度，局部麻醉藥均為2%利多卡因。均使用美國Arrow中心靜脈導(dǎo)管穿刺包，包括雙腔導(dǎo)管、14 G穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)張管。便攜式GE超聲探頭消毒并套用無菌薄膜手套。準(zhǔn)確擺放患者體位。

1.2.2傳統(tǒng)盲穿法穿刺①確定穿刺部位：患者仰臥位，雙上肢外展30 °，面部轉(zhuǎn)向穿刺部位對側(cè)。選鎖骨中點(diǎn)下緣(1.5±0.4) cm為A點(diǎn)，鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)(2.5±0.7) cm為B點(diǎn)，A點(diǎn)與B點(diǎn)連線的反向延長線距A點(diǎn)2 cm 為穿刺進(jìn)針點(diǎn)(C點(diǎn))，針刺入皮膚后，朝鎖骨A點(diǎn)方向進(jìn)針，穿刺針與胸壁成30～45 °角穿刺，保持負(fù)壓，在2～4 cm深處即可找到血管。此處即為腋靜脈第三段。見到暗紅色回血后置入J形導(dǎo)絲，留置導(dǎo)絲入靜脈內(nèi)，再用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲套入以擴(kuò)大靜脈穿刺口，退出擴(kuò)張器。將中心靜脈導(dǎo)管沿著導(dǎo)絲送入上腔靜脈直至露出導(dǎo)絲上的特定粗線標(biāo)記為止，此時(shí)導(dǎo)絲位于血管內(nèi)的J形末端恰好露出導(dǎo)管前端開口。②確定中心靜脈導(dǎo)管的置管深度：傳統(tǒng)盲穿法患者于術(shù)前連接床旁生命體征監(jiān)護(hù)儀，采用Ⅲ導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)模式，電極分別貼于雙側(cè)鎖骨下4～5 cm和左側(cè)胸大肌體表皮膚，心電圖顯示設(shè)置為Ⅱ?qū)?lián)。通過無菌心內(nèi)心電導(dǎo)線連接導(dǎo)絲末端和通用適配器，通用適配器的導(dǎo)聯(lián)電極夾與Ⅱ?qū)?lián)右鎖骨下電極片連接，Ⅱ?qū)?lián)電極夾則與通用適配器的接口相連接從而可從監(jiān)護(hù)儀顯示器上觀察導(dǎo)絲J端拾取的IVECG波形。觀察P波最高振幅，出現(xiàn)P波最高振幅為IVECG的P波典型變化時(shí)，同步回退導(dǎo)管和導(dǎo)絲至P波明顯平坦并顯示正常，此處即為中心靜脈導(dǎo)管的置管深度。

1.2.3超聲定位引導(dǎo)下右腋靜脈穿刺術(shù)確定穿刺部位方法同傳統(tǒng)盲穿法。應(yīng)用便攜式GE超聲儀，探頭頻率3～8 MHz。超聲探頭置于A點(diǎn)，觀察腋靜脈的位置、走行、寬度、血流情況及有無解剖變異，并測量穿刺點(diǎn)至腋靜脈距皮膚的距離，選取最佳穿刺點(diǎn)。探頭置于C點(diǎn)測量由C點(diǎn)經(jīng)A點(diǎn)處對應(yīng)腋靜脈至胸骨右側(cè)緣距離(L1)，并標(biāo)定該點(diǎn)位置(D點(diǎn))，應(yīng)用卡尺測量D點(diǎn)沿胸骨右側(cè)緣到第三胸肋關(guān)節(jié)下緣距離(L2)。穿刺針超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下刺入腋靜脈，見針尖進(jìn)入靜脈并見回血后置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織后退出。置入中心靜脈導(dǎo)管，深度為L1+L2長度。回抽見血，導(dǎo)管內(nèi)注入肝素鈉3 mL。用皮膚保護(hù)膜及無菌紗布固定導(dǎo)管。見圖1，2。

圖1右腋靜脈穿刺解剖示意圖

Figure1Anatomical diagram of right axillary venipuncture intubation

圖2B超引導(dǎo)下右腋靜脈穿刺

Figure 2Right axillary vein puncture guided by B ultrasound

1.3觀察指標(biāo)①穿刺次數(shù)及開始穿刺至穿刺成功的時(shí)間。②第一針成功：在連續(xù)進(jìn)針的過程中沒有回撤針頭再次向前的動作而直接穿入腋靜脈即為成功。③穿刺成功：中心靜脈置管成功置入腋靜脈內(nèi)即為成功。④置管深度及到位率：術(shù)后查胸部X線片，X線片上應(yīng)在心包影以上的位置(成人約在兩側(cè)鎖骨頭下緣連線2 cm以下處，相當(dāng)于上腔靜脈與心包影的分界水平)。⑤穿刺并發(fā)癥：包括鎖骨下動脈損傷或血腫形成、氣胸、周圍神經(jīng)損傷、置管位置異常、其他。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組中心靜脈穿刺置管比較試驗(yàn)組較對照組操作時(shí)間短(P<0.01)，穿刺置管深度較對照組深(P<0.01)，一次穿刺成功率較對照組高(P<0.05)，2組總成功率和到位率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　2組中心靜脈穿刺置管術(shù)操作比較Table 1　Comparison of central venous catheterization in the 2 groups　(n=50)

2.2穿刺并發(fā)癥2組進(jìn)行中心靜脈穿刺置管術(shù)均無誤傷動脈、氣胸、穿刺部位異常出血、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥， 住院期間穿刺部位均未發(fā)生感染。

3　討　　論

準(zhǔn)確、迅捷的中心靜脈置管術(shù)是建立有效靜脈通路、提高危重癥患者搶救成功率的重要基礎(chǔ)。中心靜脈穿刺主要風(fēng)險(xiǎn)是刺傷動脈、出血、血腫形成、氣胸、神經(jīng)損傷和感染[7-8]。而這些并發(fā)癥多見于肥胖患者和兒童[9]，以及既往曾行中心靜脈置管術(shù)，凝血機(jī)能異常，應(yīng)用止血藥物和全身水腫的患者。

腋靜脈穿刺中心靜脈置管技術(shù)已經(jīng)在靜脈輸液、麻醉及介入治療中得到應(yīng)用[4]。腋靜脈的解剖特征對于快速建立靜脈通道具有較大的優(yōu)勢：①解剖位置相對固定；②若損傷腋動脈時(shí)，容易壓迫止血；③有肋骨的屏障作用，穿刺進(jìn)入胸腔的可能性甚低；④遠(yuǎn)離胸膜頂，不易造成氣胸；⑤在腋靜脈與鎖骨下靜脈交匯處動靜脈距離較遠(yuǎn)，誤穿動脈概率低。按照解剖位置腋靜脈分為三段：第一段長度(39.3±3.2) mm，外徑(7.8±1.6) mm；第二段長度(31.9±2.9) mm，外徑(9.5±2.5) mm；第三段長度(19.5±4.2) mm，外徑(12.5±2.7) mm。第三段明顯粗于前兩段，適宜穿刺[10]。

近年來，超聲以其實(shí)時(shí)清晰的超聲圖像、真實(shí)的彩色血流信號、準(zhǔn)確的血流動力學(xué)參數(shù)在引導(dǎo)各種血管穿刺和監(jiān)測置管中得到越來越廣泛的應(yīng)用。B超提供了靜脈穿刺的確切位點(diǎn)及其毗鄰動脈、神經(jīng)、臟器的解剖關(guān)系，可檢測靜脈的解剖學(xué)變異如穿刺靜脈內(nèi)徑細(xì)小、前方有動脈、胸膜靠近靜脈，血管內(nèi)血栓。B超引導(dǎo)下放置中心靜脈通路導(dǎo)管的優(yōu)勢包括精確的圖像引導(dǎo)[11]，這種技術(shù)與傳統(tǒng)盲目靜脈穿刺置管相比有較高的成功率[12-13]，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究采用便攜式超聲引導(dǎo)經(jīng)腋靜脈中心靜脈置管術(shù)，應(yīng)用鎖骨中點(diǎn)定位置管選擇的是腋靜脈第三段，此段位于近鎖骨下方，遠(yuǎn)離胸膜頂，管徑更粗，同時(shí)有著鎖骨下靜脈穿刺宜于固定的優(yōu)點(diǎn)。結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)組置管成功率達(dá)100.0%、到位率94.0%，而盲穿法組成功率100.0%、到位率100.0%，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組均無誤傷動脈、氣胸、穿刺部位異常出血、血腫形成、神經(jīng)損傷、感染和導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥；通過超聲測量和心內(nèi)心電圖2種方法確定的置管深度對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組置管所需時(shí)間明顯短于對照組。說明超聲引導(dǎo)下穿刺在充分保證中心靜脈置管精確性的同時(shí)，也顯著縮短了操作時(shí)間，為更加高效地救治危重患者爭取了寶貴的機(jī)會。

總之，超聲引導(dǎo)下經(jīng)腋靜脈中心靜脈置管術(shù)快速、準(zhǔn)確，在臨床應(yīng)用安全可靠，適于推廣。

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(本文編輯：許卓文)

[收稿日期]2015-08-07；[修回日期]2015-08-29

[作者簡介]戴坤鵬(1979-)，男，河北博野人，華北石油管理局總醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事危重癥診治研究。 *通訊作者。E-mail:lsc686@sina. com

[中圖分類號]R540.46

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)07-0776-04

Study on the placement rate of axillary vein in the position of the midpoint of the clavicle

DAI Kun-peng1, NA Yi-wen1, BAO Yong1, KONG Ji-chang1,HE Jing-zhi1, LI Shuang-cheng2*

(1.Deparment of Intensive Care unit, General Hospital of Huabei Petroleum Administration,Renqiu 062552, China; 2. Deparment of Anatomy, the School of Basic Medical Sciences,Hebei Medical University, Shijiazhuang 050017, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical application of the method of puncture of the axillary vein in the position of the clavicle. MethodsOne hundred patients with central venous catheterization were randomly divided into 2 groups. In the control group, 50 cases were treated by traditional blind method. puncture operation time, the number of puncture, Puncture success rate, catheter placement rate and complications in 2 groups were observed. Resultshe operation time of the experimental group was less than that of the control group(P<0.01). The depth of the catheterization in the experimental group was deeper than that in the control group(P<0.01). The successful rate of one time puncture was higher than that of the control group(P<0.05). There was no significant difference in the rate of inbution in both groups(P>0.05). There were no injury of arterial puncture, pneumothorax, catheter obstruction, abnormal bleeding of puncture site and other complications. There was no infection in the puncture site during the period of hospitalization in two groups. ConclusionApplication of color Doppler ultrasound guided by axillary vein central venous catheter operation has high success rate, high in place rate, fewer complications, low incidence of infection during hospitalization. This method is safe and reliable. The operation time is less and is suitable for clinical promotion.

[Key words]catheterization, central venous; midpoint of the clavicle; axillary vein