王　鈞，任瑞華，高　勇，侯宏偉 ，王　亮，孫金昊

(河北省胸科醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050041)

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·論著·

肺部感染評(píng)分、降鈣素原及C反應(yīng)蛋白對(duì)特發(fā)性肺纖維化并發(fā)感染的診斷意義

王鈞，任瑞華，高勇*，侯宏偉 ，王亮，孫金昊

(河北省胸科醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050041)

[摘要]目的探討簡(jiǎn)化臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score，CPIS)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)對(duì)特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)并發(fā)肺部細(xì)菌感染的診斷意義、相關(guān)性以及聯(lián)合使用的臨床診斷價(jià)值。方法選擇疑似IPF伴肺部細(xì)菌感染患者98例,檢測(cè)PCT、CRP，計(jì)算簡(jiǎn)化CPIS，統(tǒng)計(jì)PCT、CRP、簡(jiǎn)化CPIS診斷IPF并發(fā)肺部細(xì)菌感染的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。分析PCT與CPIS的相關(guān)性。 結(jié)果簡(jiǎn)化CPIS、PCT診斷IPF伴肺部感染的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度高于CRP，PCT聯(lián)合簡(jiǎn)化CPIS診斷IPF伴肺部感染特異度、準(zhǔn)確度高于單獨(dú)簡(jiǎn)化CPIS和PCT，而敏感度未提高。常規(guī)炎癥指標(biāo)中，PCT與CPIS呈顯著正相關(guān)(r=0.450，P=0.000)。結(jié)論簡(jiǎn)化CPIS聯(lián)合PCT檢測(cè)有助于提高IPF并發(fā)肺部細(xì)菌感染早期診斷特異度，且敏感度未提高。

[關(guān)鍵詞]肺纖維化；細(xì)菌感染；C反應(yīng)蛋白質(zhì)；降鈣素原

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.010

特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是一種原因不明的，病理性改變以普通型間質(zhì)性肺炎為特征的慢性間質(zhì)性肺疾病,是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎中最常見(jiàn)的類(lèi)型[1]。中位生存期一般小于3年[1]。由于患者長(zhǎng)期應(yīng)用激素、免疫抑制劑等藥物而使免疫力處于低下?tīng)顟B(tài)，容易并發(fā)嚴(yán)重的肺部感染。初始抗生素治療延遲，或初始抗生素使用不恰當(dāng)，即使積極調(diào)整抗生素方案也無(wú)法改善預(yù)后[2]?？梢?jiàn)早期準(zhǔn)確診斷細(xì)菌感染是有效治療的關(guān)鍵前提。但降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)等準(zhǔn)確度較高、特異度較低，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率低且耗時(shí)長(zhǎng)[3]，可能延誤早期診斷并錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)[4]。Luna等[5]提出的簡(jiǎn)化臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score，CPIS)快速便捷、重復(fù)性高，但由于該評(píng)分較為主觀，易受觀察者因素影響，故各研究對(duì)簡(jiǎn)化CPIS診斷價(jià)值的結(jié)論不一[6-7]。因此，尋求IPF并發(fā)細(xì)菌感染的早期、快速、準(zhǔn)確、特異的診斷方法，建立完善、統(tǒng)一的診斷體系，顯得尤為重要。本研究收集疑診IPF并發(fā)細(xì)菌感染患者PCT、CRP、簡(jiǎn)化CPIS變化的數(shù)據(jù)，分析其對(duì)IPF并發(fā)細(xì)菌感染的診斷效能、相關(guān)性以及聯(lián)合使用的臨床診斷價(jià)值，以期減少臨床診斷中對(duì)氣道分泌物的依賴(lài)，提高早期診斷效率，減少抗生素使用時(shí)間，降低治療成本，縮短住院時(shí)間，減少病死率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年11月—2014年10月河北省胸科醫(yī)院收治的疑似IPF并發(fā)細(xì)菌感染患者98例，男性56例，女性42例，年齡30～65歲，平均(46±5)歲。IPF診斷根據(jù)2002年美國(guó)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)頒布的IPF診療指南標(biāo)準(zhǔn)[1]。①主要標(biāo)準(zhǔn)：排除已知原因間質(zhì)性肺病的病因，如藥物的毒性作用、環(huán)境污染、結(jié)締組織疾病所致的間質(zhì)性肺?。划惓５姆喂δ芨淖僛限制性通氣功能障礙和(或)氣體交換障礙]，包括肺活量減少、一秒用力呼氣容積/用力肺活量比值減少、肺泡動(dòng)脈氧分壓差在休息和運(yùn)動(dòng)中增加幅度不同、一氧化碳彌散能力減??；高分辨率CT表現(xiàn)為雙肺底部網(wǎng)格影并伴有少許毛玻璃樣改變；支氣管鏡肺活檢或支氣管肺泡灌洗無(wú)其他疾病證據(jù)。②次要標(biāo)準(zhǔn)：年齡 >50歲；隱性起病、不能解釋的運(yùn)動(dòng)性呼吸困難；疾病持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月；雙肺底部可聞及吸氣性爆裂音(干性或 Velcro 音)。所選患者需符合全部主要診斷標(biāo)準(zhǔn)以及4項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)。肺部細(xì)菌感染確診標(biāo)準(zhǔn)：①胸部X線片或胸部CT顯示有持續(xù)或新出現(xiàn)的浸潤(rùn)性陰影；②體溫≥38.0 ℃或≤36.0 ℃，白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L，膿性痰，以上3項(xiàng)至少需要2項(xiàng)；③肺部支氣管吸引物培養(yǎng)檢出可能的致病菌。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法①支氣管分泌物采集：采用支氣管吸引物或?qū)τ袟l件的患者采用纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗或者保護(hù)性毛刷取樣的方式獲得分泌物標(biāo)本。②標(biāo)本培養(yǎng)：診斷肺部細(xì)菌感染的標(biāo)準(zhǔn)為定量培養(yǎng)分離的致病菌≥107cfu/mL，細(xì)菌鑒定由河北省胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科專(zhuān)人負(fù)責(zé)。③PCT檢測(cè)：應(yīng)用德國(guó)BRAHMS公司開(kāi)發(fā)的LUMAT LB9507 PCT檢測(cè)儀運(yùn)用雙抗體夾心免疫化學(xué)發(fā)光檢測(cè)法定量檢測(cè)。測(cè)試范圍在0.01～500 μg/L，正常PCT<0.5 μg/L。PCT<0.1 μg/L提示非細(xì)菌感染，0.1～0.25 μg/L提示可能是局部細(xì)菌感染，>0.25～0.5 μg/L提示局部細(xì)菌感染，>0.5～2.0 μg/L提示嚴(yán)重細(xì)菌感染、膿毒癥，>2.0～10 μg/L提示中度膿毒癥，>10 μg/L提示嚴(yán)重膿毒癥。④CRP檢測(cè)：采用免疫比濁法，正常參考值為0～6 mg/L。

1.3實(shí)驗(yàn)流程患者入選后需監(jiān)測(cè)并記錄入院第1天測(cè)定的PCT、CRP，計(jì)算簡(jiǎn)化CPIS，以后每日計(jì)算簡(jiǎn)化的CPIS，每48 h復(fù)查PCT、CRP，收集支氣管灌洗物，直至第7天結(jié)束。結(jié)束后計(jì)算PCT、CRP、簡(jiǎn)化CPIS診斷IPF并發(fā)肺部細(xì)菌感染的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。敏感度、特異度、準(zhǔn)確度計(jì)算采用診斷性試驗(yàn)分析；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1病原學(xué)分析痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌。

2.2各項(xiàng)炎癥指標(biāo)在診斷IPF伴肺部感染中的表現(xiàn)本研究共檢出IPF伴肺部感染患者15例。簡(jiǎn)化CPIS、PCT診斷IPF伴肺部感染的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度高于CRP，PCT聯(lián)合簡(jiǎn)化CPIS診斷IPF伴肺部感染的特異度、準(zhǔn)確度高于單獨(dú)簡(jiǎn)化CPIS和PCT，而敏感度未提高，見(jiàn)表1。

2.3PCT與CPIS的相關(guān)性常規(guī)炎癥指標(biāo)中，PCT與CPIS呈顯著正相關(guān)(r=0.450，P=0.000)，即肺部感染越重，PCT越高(圖1)。

圖1IPF伴肺部感染PCT與CPIS的相關(guān)性

Figure 1The correlation between PCT and CPIS in the IPF with pulmonary infection group

3　討　　論

IPF患者由于長(zhǎng)時(shí)間使用激素、免疫抑制劑等治療而處于免疫抑制狀態(tài)，很容易并發(fā)嚴(yán)重肺部細(xì)菌感染。但臨床診斷IPF并發(fā)肺部細(xì)菌感染非常困難，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率低且耗時(shí)長(zhǎng)[8]，單獨(dú)使用血清CRP檢測(cè)IPF并發(fā)肺部細(xì)菌感染的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度較差，診斷價(jià)值有限。而免疫抑制狀態(tài)下影響白細(xì)胞計(jì)數(shù)的檢測(cè)結(jié)果[9]，傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)如體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等對(duì)診斷肺部感染無(wú)明顯陽(yáng)性診斷意義。

PCT是降鈣素的前體物質(zhì)，是一種炎性介質(zhì)，是一種含有116個(gè)氨基酸的急性時(shí)相反應(yīng)糖蛋白，是一種敏感的判斷炎癥類(lèi)別和活動(dòng)情況的指標(biāo)，其體內(nèi)外穩(wěn)定性均良好，半衰期為25～30 h，采集標(biāo)本后室溫下數(shù)小時(shí)不受影響，方法簡(jiǎn)便、可靠、耗時(shí)短。健康人血清中PCT由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，含量極低(0.01～0.05 μg/L)，不易被檢測(cè)到。在病毒感染和非特異度炎癥、自身免疫性疾病如類(lèi)風(fēng)濕病時(shí)保持低水平，即使是嚴(yán)重的病毒感染，PCT也正?；蛴休p微增高，但當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重感染、組織損傷時(shí)，PCT 則由甲狀腺以外的器官組織產(chǎn)生，釋放入血，其濃度可增加10 000倍，并大多會(huì)在12～18 h上升[9-15]。反映全身炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度。

CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，是炎癥組織損傷的標(biāo)記。它通過(guò)激活補(bǔ)體反應(yīng),促進(jìn)粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬、清除等方式，有利于組織的修復(fù)。循環(huán)中CRP主要由肝細(xì)胞生成，在健康和疾病穩(wěn)定狀態(tài)下，血CRP水平基本穩(wěn)定不變，但當(dāng)出現(xiàn)組織損傷等情況時(shí)，肝細(xì)胞及活化的巨噬細(xì)胞就會(huì)產(chǎn)生白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子，從而刺激機(jī)體產(chǎn)生CRP，致血CRP水平顯著升高，而當(dāng)炎癥因素消除后CRP又可迅速恢復(fù)正常，其濃度與炎癥的嚴(yán)重程度及感染類(lèi)型密切相關(guān)[10]。研究表明，CRP 作為一項(xiàng)感染指標(biāo)，特異度和靈敏度都相對(duì)較高[16-19]。CRP多于癥狀發(fā)作后48～96 h升高，半衰期較短，僅4～6 h，在感染等因素消除后其含量通常于1周內(nèi)迅速恢復(fù)正常，99%健康人CRP水平<10 mg/L[20]。

CPIS是一項(xiàng)綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等的評(píng)分系統(tǒng)[21]，通過(guò)對(duì)體溫、分泌物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合指數(shù)、胸部X線片肺部浸潤(rùn)進(jìn)展情況及深部痰液微生物培養(yǎng)等指標(biāo)的綜合評(píng)分，將臨床診斷加以標(biāo)準(zhǔn)化和定量分析, 以分?jǐn)?shù)高低代表感染的嚴(yán)重程度，可用于指導(dǎo)臨床治療并判斷預(yù)后[22-23]。其理論基礎(chǔ)是通過(guò)多種生理指標(biāo)異常程度的量化衡量肺部感染的危重程度。CPIS最早是用于預(yù)測(cè)肺部感染患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病情及預(yù)后，其分?jǐn)?shù)越高，提示感染程度越重，最高分為12分。CPIS>6分的患者可能被診斷為肺炎,意味著患者應(yīng)當(dāng)接受抗生素治療;反之,CPIS≤6分的患者肺炎的可能性不大[24]。

本研究結(jié)果顯示，簡(jiǎn)化CPIS、PCT診斷IPF伴肺部感染的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度高于CRP，PCT聯(lián)合簡(jiǎn)化CPIS診斷IPF伴肺部感染特異度、準(zhǔn)確度高于單獨(dú)簡(jiǎn)化CPIS和PCT，而敏感度未提高;PCT還與CPIS呈正相關(guān)，肺部感染越嚴(yán)重PCT越高。

綜上所述，簡(jiǎn)化CPIS診聯(lián)合血清PCT檢測(cè)可提高IPF并發(fā)肺部細(xì)菌感染早期診斷的特異度和準(zhǔn)確度，且未提高敏感度,有利于IPF并發(fā)肺部細(xì)菌感染的早期診斷，使診斷效能大大提高。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2016-03-23；[修回日期]2016-05-23

[作者簡(jiǎn)介]王鈞(1980-)，男，河北遷西人，河北省胸科醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事呼吸內(nèi)科疾病診治研究。 *通訊作者。E-mail:Lgaoyong@sina.com

[中圖分類(lèi)號(hào)]R563.13

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)07-0780-04

Diagnostic value of pulmonary infection score, calcitonin and C reactive protein in patients with idiopathic pulmonary fibrosis complicated with infection

WANG Jun, REN Rui-hua, GAO Yong*， HOU Hong-wei, WANG Liang, SUN Jin-hao

(Department of Emergency, the Chest Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang 050041, China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the diagnostic significance, correlation and clinical diagnosis value of the simplified clinical pulmonary infection score(CPIS), procalcitonin(PCT) and C-reactive protein(CRP) in idiopathic pulmonary fibrosis(IPF) complicated with pulmonary bacterial infection. MethodsA total of 98 adult patients，who were clinically diagnosed as IPF complicated with pulmonary bacterial infection， were enrolled in this prospective diagnostic test, monitoring various inflammatory indicators such as CRP, PCT, calculating the simplified CPIS on the first day of the admission. The sensitivity, specificity, accuracy of PCT, CRP and CPIS for the diagnosis of IPF combined with pulmonary bacterial infections were calculated after the experiment. ResultsThe sensitivity, specificity and accuracy of PCT and CPIS in the diagnosis of IPF with pulmonary infection was higher than that of CRP. The specificity and accuracy of PCT combined with simplified CPIS in diagnosis of IPF with pulmonary infection was higher than that of CPIS and PCT, but the sensitivity was not improved. The PCT and CPIS were positively correlated with the conventional inflammatory markers(r=0.450， P=0.000). ConclusionThe simplified CPIS combined with PCT detection was helpful to improve the early diagnostic specificity of IPF complicated with pulmonary bacterial infection, and the sensitivity was not improved.

[Key words]pulmonary fibrosis； bacterial infections； C-reactive protein； procalcitonin