郭　莉　張　卓

?

以護士為主體的疼痛管理模式在骨折患者護理中的應用

郭莉張卓

目的探討以護士為主體的疼痛管理模式在骨折患者中的應用。方法通過疼痛管理小組、制定規(guī)范的疼痛評估量表、對護士進行疼痛管理知識培訓。運用疼痛評估工具在不改變醫(yī)生治療手段的基礎(chǔ)上對患者進行疼痛自我管理培訓等措施，強化疼痛管理理念；通過音樂療法、催眠療法、創(chuàng)傷干預等措施，實施疼痛管理。本項目擬采用前瞻性、隨機對照分組試驗方法，對骨折疼痛患者進行護理干預，觀察干預后疼痛的治療效果及其可行性，討論以護士為主體的干預措施對治療疼痛的可行機制，為臨床治療疼痛提供一種簡便有效的新方法。結(jié)果以護士為主體的疼痛管理模式對疼痛治療的有效性比較，P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義；患者止痛藥使用率比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論以護士為主體的疼痛管理模式在為骨折患者臨床有效治療疼痛提供指導依據(jù)，并且可減少止痛藥的應用，相應地減少了止痛藥的不良反應及不良作用，節(jié)省了治療費用，提高護理質(zhì)量。

護士；疼痛管理模式；骨折患者；疼痛

疼痛管理在醫(yī)療服務中占有極其重要地位，對患者疼痛的有效管理越來越受到臨床醫(yī)護人員的重視，疼痛管理專業(yè)的組成人員從以麻醉醫(yī)師為主體轉(zhuǎn)向以護士為主體[1]，并評價其在臨床中的應用價值。

骨折是創(chuàng)傷外科中最為常見的損傷，疼痛又是骨折患者的最常見主訴，從患者受傷到愈合的過程中始終伴隨著疼痛[2]。疼痛是一種傷害性刺激，可導致機體血壓升高、血糖升高、血氧飽和度下降、增加深靜脈血栓及壓瘡的概率，從而延長患者住院時間，增加其醫(yī)療費用。骨折大多是意外傷害引起，有很強的突發(fā)性，患者心理反應比較強烈，加上骨折后伴隨著劇烈的疼痛，增加了患者的緊張、焦慮、恐懼感而影響疾病的治療和愈合。由于懼怕疼痛不敢活動、限制呼吸、咳嗽，造成患者機體運動受限，氣管、支氣管內(nèi)分泌物不易排出，可出現(xiàn)肢體攣縮、血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥，導致機體功能下降、限制活動而出現(xiàn)呼吸功能不全或呼吸衰竭，嚴重時可發(fā)生廢用性肢體攣縮、呼吸和循環(huán)衰竭而導致死亡。因此，骨折患者疼痛管理是重要的。近年來，新型的鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)痛方式的應用，使得骨折患者的鎮(zhèn)痛效果顯著改善，但仍有50%～75%患者的疼痛得不到有效緩解[3]。國內(nèi)外研究表明，許多患者疼痛得不到有效的緩解，關(guān)鍵原因在于缺乏完善的疼痛管理[4]， 因此，在歐美一些發(fā)達國家中,疼痛管理專業(yè)的組成人員正在從以麻醉醫(yī)師為主體轉(zhuǎn)向以護士為主體[5]，護士在疼痛管理中獨特和關(guān)鍵的作用正日益凸顯出來, 護士是患者的評估和記錄者，是止痛措施的具體落實者，是其他專業(yè)人員的協(xié)作者，是患者及家屬的教育者和指導者，可以說, 良好的護理是緩解疼痛的重要環(huán)節(jié)和有效措施。Rawal等[6]認為，解決這一問題的關(guān)鍵是建立一種有效的疼痛管理模式，其研究發(fā)現(xiàn)，以護士為主導的疼痛管理模式，是目前最佳的疼痛管理模式。目前，我院骨外科已開展實施此模式，并取得了成效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組198例，女88例，男110例，年齡16～87歲，平均(41±6.65)歲。均為聽力、認知能力正常，能完成量表測試，同時征得患者同意，自愿參與本研究，其中下肢骨折72例，上肢骨折66例，脊柱骨折45例，多發(fā)骨折15例，所有骨折患者均經(jīng)X線、CT診斷確診，全部患者均進行了手術(shù)治療，手術(shù)順利，術(shù)后給予抗生素、止血、止疼、對癥治療。隨機將患者分為對照組98例和觀察組100，兩組患者在年齡、性別、病種、病情嚴重程度、麻醉方式、手術(shù)方式比較，經(jīng)統(tǒng)計學分析，均P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2研究方法對照組按醫(yī)囑常規(guī)給予藥物治療和物理治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用以護士為主體的疼痛管理模式進行護理干預，評估疼痛程度，對照兩組疼痛的改善情況。

1.2.1成立疼痛管理小組病區(qū)成立疼痛管理小組，成員包括科主任、護士長、博士2名、碩士2名、統(tǒng)計師1名、副主任醫(yī)師2名、心理咨詢師2名、骨干護士若干名。參照品管圈模式成立護理品管圈，確定成員、現(xiàn)狀調(diào)查、目標確定、分析原因、制定規(guī)范的骨折患者疼痛指引流程、制定疼痛評估記錄單、對護士進行疼痛知識、止痛藥物的用法及不良反應的培訓等。結(jié)合骨折患者臨床疼痛特點，引入品管圈管理模式，建立一套骨折疼痛患者標準化的流程規(guī)范。

1.2.2對小組成員進行疼痛管理培訓對護士加強疼痛理論知識和臨床實踐技能的培訓，統(tǒng)一疼痛管理標準。內(nèi)容包括：①骨折疼痛的特點、性質(zhì);②疼痛管理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢；③疼痛評估常用量表工具及評估方法；④疼痛的護理干預措施及重要性等；⑤臨床常用鎮(zhèn)痛藥的藥理常識。采取護士自學、外出參觀學習、相互模擬練習、定期組織科內(nèi)講課和小組討論結(jié)合的方式，不斷更新觀念，切實掌握疼痛管理的原則、方法、措施，為患者提供有效的疼痛管理。

1.2.3對患者及家屬進行疼痛自我管理培訓病區(qū)制作系列疼痛教育處方，包括病人及家屬疼痛知識教育手冊、疼痛評估知識小處方、多媒體宣教片；針對不同年齡、性別、文化程度的患者選擇不同的疼痛量表，對所有患者進行疼痛調(diào)查，讓疼痛患者學會選擇合適的工具進行疼痛強度的評估，養(yǎng)成主動報告疼痛的習慣，使患者對疼痛描述和護士對疼痛評估的差距最小化。

1.3干預措施

1.3.1音樂療法根據(jù)患者不同的年齡、文化、心理、性格等差異，選擇古典音樂、流行歌曲、民歌、樂器演奏樂等不同類型的曲目各50首存儲于MP3播放器中作為備選樂曲，如備好的音樂里沒有患者喜歡的，可由患者或家屬提供。保持病房安靜舒適、燈光柔和。音樂干預前，護士向患者說明音樂干預的目的和怎樣利用音樂來分散對疼痛的注意力，由患者根據(jù)自己的喜好選擇1首或多首音樂，患者雙耳帶上耳機，調(diào)整好音量，利用MP3播放器采用循環(huán)播放的模式，全身放松聆聽音樂。

1.3.2催眠療法讓患者舒適地坐在椅子上或病床上，導入催眠態(tài)，使患者進入催眠狀態(tài)。讓患者把注意力集中在右手，提示患者注意：“你進入越來越深的催眠狀態(tài)，你的手開始有刺痛之感，接著感到溫暖或冰涼，最后漸漸的感到麻木。”告訴患者將敲打他手的頂部，并從三數(shù)到一。每數(shù)一個數(shù)，手將變的越來越麻木，當數(shù)到一的時候，它將變的完全麻木。讓患者想象他的手就像是由木頭做成的一樣，或想象戴了副很厚的防護手套。引導患者把這種麻木狀態(tài)轉(zhuǎn)移到骨折疼痛的部位，或是讓患者用麻木的手去觸摸那部分，從而改變患者對疼痛的體驗，改變患者的內(nèi)在感覺，釋放疼痛。

1.3.3創(chuàng)傷干預分三期：1期，為患者入院時，此時護士充當照顧者的角色，滿足患者最基本的需要，并給予情感上的支持。可以給予真誠的關(guān)心，給一些清晰的建議，提供一些實際的幫助，比如提供食物、保暖、幫助上廁所、及時與家人聯(lián)系、幫助其找回丟失的財物等，以建立良好的護患關(guān)系及干預基礎(chǔ)。2期，為骨折后1～2天。此時護士充當老師的角色，主要作解釋、指導工作。處于這一期的患者，很多癥狀開始出現(xiàn)，比如疼痛、腫脹不適感會加重，患者的恐懼、焦慮情緒也會加重，此時給患者講解骨折的病因、病理、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸及預后；疼痛的特點、減輕疼痛的方法，以及飲食、體位等，鼓勵患者把對疼痛的軀體感受及情緒體驗用語言表達出來。3期，為骨折后1～2周。此時護士充當心理治療師的角色。運用眼動脫敏再處理技術(shù)，讓患者再次敘述事件發(fā)生時的情境、感受，幫助患者做好創(chuàng)傷的心理修復，每個人修復的節(jié)奏不同，我們在動態(tài)中觀察，找到不同患者特殊的“痛點”，這與其過去的經(jīng)歷有關(guān)。幫助患者盡早地重返正常生活，并防止因創(chuàng)傷所致的心理因素導致的慢性疼痛的發(fā)生。

2　結(jié)果

2.1兩組患者疼痛程度比較以護士為主體的疼痛管理模式對疼痛護理前兩組患者疼痛程度比較，統(tǒng)計學分析，P>0.05,差異無統(tǒng)計學意義；實施以護士為主體的疼痛管理模式對疼痛護理后兩組患者疼痛程度比較，經(jīng)統(tǒng)計學分析P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。

2.2兩組患者使用止痛藥情況比較以護士為主體的疼痛管理模式對疼痛患者護理后兩組患者使用止痛藥情況比較，疼痛管理模式實施后，對照組患者止痛藥物使用率為 79.6%，觀察組為38%，經(jīng)統(tǒng)計學意義分析，X2=32.4880，P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義；疼痛管理模式實施后對照組使用口服止痛藥為27.6%，肌內(nèi)注射藥為33.7%，其他方式給藥18.4%觀察組使用口服止痛藥為14.0%，肌內(nèi)注射藥為13.0%，其他方式給藥為11.0%，統(tǒng)計學分析，X2=13.4290，P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1　兩組患者使用止痛藥物情況比較　(例，%)

3　討論

3.1對骨折患者進行疼痛管理，可防止急性疼痛轉(zhuǎn)成慢性疼痛疼痛如果不在初始階段進行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛，從而延長住院時間，增加醫(yī)療費用，增加患者痛苦。疼痛對人體是有危害的，會導致機體產(chǎn)生應激反應，可導致病人術(shù)后血壓增高，心率增快，甚至心律失常；導致病人缺氧和二氧化碳蓄積；導致病人發(fā)生負氮平衡，影響病人康復；疼痛引起病人恐懼、緊張、易怒、失眠、焦慮等心理和精神狀態(tài)的變化，病人注意力過于集中，情緒過度緊張，煩躁等又會加重疼痛；疼痛使手術(shù)切口周圍肌肉張力增加，影響病人術(shù)后早期下床活動，可能影響病人術(shù)后的恢復過程。

3.2以護士為主體的疼痛管理模式促進護理質(zhì)量的提高文獻報道，護士與患者做5～10min的必要談話，可使患者的鎮(zhèn)痛效果持續(xù)18h[7]。首次提出一種全新的臨床疼痛管理模式：一直以來都是以醫(yī)生和麻醉醫(yī)師為主導，藥物干預為主要鎮(zhèn)痛措施。本研究從以護士為主體的疼痛管理模式這一角度來探討干預措施對疼痛治療的有效性，為臨床有效治療疼痛提供指導依據(jù)。術(shù)后我們指導患者進行音樂療法、催眠療法，使之從疼痛的狀態(tài)中解放出來，因人而異的實施疼痛管理模式。對于患者操作簡單，易于掌握，并且可減少止痛藥的應用，相應地減少了止痛藥的不良反應及不良作用，促進患者術(shù)后康復，提高生活質(zhì)量。

[1]Rawal N，Berggren L．Organization of acute pain services：alow-cost model[J]．Pain，1994，57(11)：117-123．

[2]趙雪桃，李秀梅．創(chuàng)傷骨科患者疼痛的護理[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(14)：2226-2227

[3]Filos K S，Lehmann K A．Current concepts and practice in postoperative pain management：need for a change[J]．EurSurg Res，1999，31(4)：97-107.

[4]Warfield C A，Kahn C H．Acute pain management：pro-grams in US hospitals and experiences and attitudes among US adults[J]．Anesthesiology，1995，83(2)：1090-1094．

[5]王祥瑞．急性疼痛的機制和治療進展[J]．上海醫(yī)學，2007，3(6)：393-395．

[6]Merboth M K，Barnason S．Managing pain：the fifth vi-tal sign[J]．NursClin North Am，2000，35(2)：375-383．

[7]山本郎他.術(shù)后疼痛心理學的側(cè)面[J].臨床看護，1984,10(5)：611

圣人深慮天下，莫貴于生。夫耳目鼻口，生之役也。耳雖欲聲，木雖欲色，鼻雖欲芬香，口雖欲滋味，害于生則止。在四官者，不欲利于生者則弗為。由此觀之，耳目鼻口，不得擅行，必有所制。譬之若官職，不得擅為，必有所制，此貴生之術(shù)也。

——戰(zhàn)國·《呂氏春秋·貴生》

民皆知愛其衣食,而不愛其天氣。天氣之于人,重于衣食。衣食盡,尚猶有間,氣盡而立終。故養(yǎng)生之大者,乃在養(yǎng)氣,氣從神而成,神從意而出。心之所之謂意,意勞者神擾,神擾者氣少,氣少者難從久矣。故君子閑欲上惡以平意,平意以靜神,靜神以養(yǎng)氣。氣多而治,則養(yǎng)生之大者得矣。

——西漢·董仲舒《春秋繁露·循天之道》

湖北省襄陽市中醫(yī)醫(yī)院下肢骨科(襄陽 441000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.03.066

1003-8914(2016)-03-0428-03

(本文校對：劉言言2015-04-28)