高婧，周莉，陳慧，陳晨

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·論著·

糖耐量正常的多囊卵巢綜合征患者糖脂代謝情況分析

高婧，周莉，陳慧，陳晨

目的：探討糖耐量正常的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者糖脂代謝情況。方法：對(duì)144例根據(jù)鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)診斷的PCOS患者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）和胰島素釋放試驗(yàn)（IRT），月經(jīng)正常的女性100例作為對(duì)照組。結(jié)果：與正常對(duì)照組相比，PCOS患者0，30，60，180min的血糖和血胰島素水平、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、胰島β細(xì)胞功能指數(shù)（HOMA-β）及血糖和血胰島素曲線下面積顯著增高（P＜0.05），此外血脂參數(shù)中三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）及低密度脂蛋白膽固醇PCOS組高于對(duì)照組，高密度脂蛋白膽固醇低于對(duì)照組；根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)（BMI）對(duì)糖耐量正常的PCOS組進(jìn)行分組分析，發(fā)現(xiàn)肥胖組（BMI≥25 kg/m2）糖脂代謝能力仍低于非肥胖組（BMI＜25 kg/m2）：肥胖組0，60，120，180 min血糖和血胰島素水平、HOMA-IR、HOMA-β及TG均高于非肥胖組（P＜0.05）。結(jié)論：對(duì)糖耐量正常的PCOS患者建議應(yīng)常規(guī)進(jìn)行OGTT和IRT觀察血糖和血胰島素分泌情況，從而篩查出糖耐量正常但存在胰島素抵抗的患者，給予早期干預(yù)。對(duì)糖耐量正常的肥胖PCOS患者，應(yīng)更加積極地檢測(cè)并隨訪其胰島素、血脂水平。

多囊卵巢綜合征；葡糖耐量試驗(yàn)；血糖；胰島素；胰島素抗藥性

【Abstract】Objective:To investigate the glucose and lipid metabolism indexes in patients with normal glucose tolerance and polycystic ovary syndrome（PCOS）.M ethods：PCOS was diagnosed according to the Rotterdam Criterion.One hundred and forty-four patients with PCOS undertaken the oral glucose tolerance test （OGTT）and the insulin release test（IRT）.One hundred healthy women with normalmenstrual cycle served as the control group.Results：Compared with the control group，PCOS patients with normal glucose tolerance had a higher BMI，higher serum glucose and insulin levels at 0，30，60 and 180min in OGTT and IRT，higher levels of HOMA-IR and HOMA-β，and the increased area under curves（AUCs）of glucose and insulin（P＜0.05）. Additionally，the subgroup analysis was employed based on BMI.In PCOS patients with normal glucose tolerance，the obese subgroup（BMI≥25 kg/m2）had higher serum glucose and insulin levels at 0，60，120 and 180min in OGTT and IRT，higher levels of HOMA-IR and HOMA-β，and the increased level of TG when compared with the non-obese subgroup（P＜0.05），which indicated that the ability of glucose and lipid metabolism in those obese PCOS patientswas still impaired though they were with normal glucose tolerance after OGTT.Conclusions：OGTT and IRT should be routinely suggested for those PCOS patients with normal glucose tolerance so as to find the potential insulin resistence and to intervent early.For those obese PCOS patientswith normal glucose tolerance，it should be advised to check actively the levels of insulin and serum lipid and to have termly the follow-up visit.

【Keywords】Polycystic ovary syndrome；Glucose tolerance test；Blood glucose；Insulin；Insulin resistance

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：285-288）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是青春期及育齡期女性最常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病，在我國(guó)不孕群體中PCOS的患病率為30%～40%［1］。在臨床上以雄激素過(guò)高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無(wú)排卵或者稀發(fā)排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣鳎⒊０橛胁煌潭鹊奶侵x異常［2］。目前認(rèn)為糖代謝紊亂的根本原因是胰島素抵抗（insulin resistance，IR），而約50%～70%的PCOS患者存在IR［3］。評(píng)估IR的“金標(biāo)準(zhǔn)”是葡萄糖鉗夾技術(shù)［4］，但該技術(shù)費(fèi)用昂貴、操作費(fèi)時(shí)，不能普及，無(wú)法應(yīng)用于臨床。2013年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（The Endocrine Society）專(zhuān)家小組建議PCOS患者在妊娠前均應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢查［5］，但是IR可發(fā)生于血糖代謝異常之前。因此本研究對(duì)糖耐量正常的PCOS患者進(jìn)行OGTT的同時(shí)進(jìn)行胰島素釋放試驗(yàn)（IRT），觀察患者胰島素分泌情況，歸納其臨床特點(diǎn)，并與健康者對(duì)比糖脂代謝的差異，推廣IRT在PCOS患者中的應(yīng)用，進(jìn)而更好地為臨床治療不同亞型的PCOS患者提供臨床數(shù)據(jù)和治療依據(jù)。

作者單位：200025上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科通信作者：陳晨，E-mail：ruijincasep@163.com

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象納入2012年5月—2015年6月在本院婦產(chǎn)科初次就診并且糖耐量正常的PCOS患者144例作為PCOS組。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2003年歐洲人類(lèi)生殖與胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ASRM）在荷蘭鹿特丹會(huì)議上推薦的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，即：①無(wú)排卵和（或）稀發(fā)排卵；②高雄激素的臨床表現(xiàn)（如多毛、痤瘡）和（或）生化依據(jù)；③超聲表現(xiàn)為多囊樣卵巢，即一側(cè)或兩側(cè)卵巢有直徑2～9mm的小卵泡＞12個(gè)，和（或）卵巢體積＞10mL；具備以上3條中的2條及以上就可診斷為PCOS。所有患者均排除高泌乳素血癥及產(chǎn)生高雄激素血癥的其他內(nèi)分泌疾病，如庫(kù)欣綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、卵巢或腎上腺腫瘤等，且最近3個(gè)月未用過(guò)激素類(lèi)藥物。根據(jù)2003年世界衛(wèi)生組織（WHO）建議的糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)［7］，糖耐量正常（normal glucose tolerance，NGT）的診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）＜6.1mmol/L，OGTT 2 h血糖（postload glucose，PG）＜7.8mmol/L。根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)（BMI），按照WHO 2000年國(guó)際肥胖特別工作組提出的亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)將PCOS患者分為非肥胖組（BMI＜25 kg/m2）105例和肥胖組（BMI≥25 kg/m2）39例。納入的144例糖耐量正常的PCOS患者，平均年齡為（24.84±4.88）歲，平均BMI為（23.17±4.06）kg/m2，其中PCOS非肥胖組105例，平均年齡（24.80±4.54）歲，平均BMI為（21.13± 2.10）kg/m2；PCOS肥胖組39例，平均年齡（24.95±5.74）歲，平均BMI為（28.65±2.74）kg/m2。對(duì)照組為BMI＜25 kg/m2的育齡健康婦女志愿者100例，無(wú)月經(jīng)不規(guī)則及多毛、痤瘡現(xiàn)象，且無(wú)糖尿病家族史。平均年齡為（24.94±3.80）歲，平均BMI為（20.49±1.39）kg/m2。

1.2觀察指標(biāo)

1.2.1人體測(cè)量由同一記錄者詢(xún)問(wèn)病史，并記錄身高、體質(zhì)量并計(jì)算BMI。

1.2.2血生化測(cè)定OGTT和IRT口服50%的葡萄糖注射液（20mL/支，10 g）7.5支，從服糖水第1口開(kāi)始計(jì)時(shí)，于服糖水后30，60，120，180min分別采前臂肘正中靜脈血測(cè)血糖、胰島素水平。具體測(cè)定時(shí)相包括FPG、服糖后30min血糖（G30）、服糖后60min血糖（G60）、服糖后120min血糖（G120）、服糖后180min血糖（G180）；空腹胰島素（FINS）、服糖后30min胰島素（I30）、服糖后60min胰島素（I60）、服糖后120min胰島素（I120）、服糖后180 min胰島素（I180）。并計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=FPG×FINS/22.5、胰島β細(xì)胞功能指數(shù)（HOMA-β）=（20×FINS）/（FPG-3.5）、葡萄糖曲線下面積AUCG= （FPG+G120）/2+G60，胰島素曲線下面積AUCI=（FINS+I120）/2+I60［9］。通過(guò)葡萄糖激酶法經(jīng)自動(dòng)生化儀（ADVIA-1650 Chemistry System，德國(guó)Siemens公司）進(jìn)行檢測(cè)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。所有入選對(duì)象均簽定知情同意書(shū)。

測(cè)定OGTT和IRT當(dāng)天同時(shí)經(jīng)自動(dòng)生化儀（ADVIA-1650 Chemistry System，德國(guó)Siemens公司）檢測(cè)血脂指標(biāo)，即血三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。定量資料采用中位數(shù)（百分位數(shù)）［M（P25，P75）］或者均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同時(shí)相的血糖和血胰島素均值折線圖用EXCEL 2007制作。

2　結(jié)果

2.1對(duì)照組的OGTT和IRT情況100例健康對(duì)照組糖耐量結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，見(jiàn)表1。

表1　對(duì)照組OGTT和IRT情況［M（P25，P75）］

2.2對(duì)照組和PCOS組血糖和血胰島素的變化趨勢(shì)對(duì)照組和PCOS非肥胖組血糖峰值均出現(xiàn)在服糖后30min，而PCOS肥胖組血糖峰值延遲至服糖后60min，且峰值最高，PCOS非肥胖組次之，均高于正常對(duì)照組，見(jiàn)圖1。圖2提示對(duì)照組血胰島素峰值出現(xiàn)在服糖后30min，服糖后180min血胰島素水平降至正常（＜20m IU/L）。PCOS患者的血胰島素水平明顯高于正常對(duì)照組，非肥胖組和肥胖組峰值分別出現(xiàn)在服糖后120min和60min，肥胖組0，30，60min血胰島素水平均高于非肥胖亞組，而峰值（120min）及180min胰島素水平低于非肥胖組。

2.3PCOS患者與對(duì)照組各時(shí)相血糖和血胰島素水平的比較校正年齡和BMI后，PCOS患者的0，30，60，180min的血糖和各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血胰島素均高于對(duì)照組，HOMA-IR、HOMA-β、AUCG及AUCI也高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。PCOS非肥胖組0，30，180min血糖和血胰島素，以及HOMAIR、AUCI均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PCOS肥胖組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖、血胰島素各項(xiàng)指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。PCOS肥胖組的0，60，120，180 min血糖和血胰島素水平及HOMA-IR、HOMA-β、AUCG、AUCI均高于PCOS非肥胖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4對(duì)照組和PCOS組血脂參數(shù)的比較雖然PCOS患者血脂各項(xiàng)指標(biāo)均值在正常范圍之內(nèi)，但是在校正年齡和BMI后，TG、TC及LDL-c高于對(duì)照組，HDL低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PCOS非肥胖組和肥胖組的TG、HDL-c比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

圖1　血糖在對(duì)照組和PCOS亞組中的變化趨勢(shì)

圖2　胰島素在對(duì)照組和PCOS亞組中的變化趨勢(shì)

表2　PCOS患者與對(duì)照組各時(shí)相血糖和血胰島素水平的比較（±s）

表2　PCOS患者與對(duì)照組各時(shí)相血糖和血胰島素水平的比較（±s）

注：*與對(duì)照組相比P＜0.05；#與PCOS非肥胖組相比P＜0.05。

組別nFPG（mmol/L）G30（mmol/L）G60（mmol/L）G120（mmol/L）對(duì)照組1000.68±0.030.86±0.070.81±0.100.74±0.08 PCOS組1440.69±0.04*0.89±0.07*0.85±0.11*0.75±0.08 PCOS非肥胖組1050.69±0.03*0.88±0.07*0.83±0.110.73±0.08 PCOS肥胖組390.70±0.04*#0.90±0.06*0.90±0.09*#0.79±0.06*#G180（mmol/L）0.63±0.11 0.67±0.10* 0.66±0.10* 0.69±0.09*#FINS（mIU/L）I30（mIU/L）0.77±0.251.69±0.28 0.92±0.26*1.94±0.26* 0.85±0.22*1.92±0.25* 1.12±0.25*#1.99±0.29* I120（mIU/L）1.57±0.25 1.80±0.36* 1.73±0.37 1.97±0.26*#I180（mIU/L）1.10±0.34 1.41±0.41* 1.36±0.42* 1.56±0.35*#HOMA-IRHOMA-βAUCGAUCI 0.10±0.251.99±0.281.07±0.071.93±0.29 0.26±0.27*2.08±0.25*1.09±0.08*2.22±0.30* 0.19±0.23*2.03±0.221.08±0.082.17±0.31* 0.48±0.26*#2.25±0.26*#1.13±0.07*#2.37±0.24*#I60（mIU/L）1.68±0.25 1.94±0.29* 1.89±0.28 2.08±0.27*#組別n對(duì)照組100 PCOS組144 PCOS非肥胖組105 PCOS肥胖組39

表3　對(duì)照組和PCOS組血脂參數(shù)的比較（±s）

表3　對(duì)照組和PCOS組血脂參數(shù)的比較（±s）

注：*與對(duì)照組相比P＜0.05；#與PCOS非肥胖組相比P＜0.05。對(duì)照組5例血脂結(jié)果缺如，PCOS組10例血脂結(jié)果缺如。

組別nTG （mmol/L）TC （mmol/L）HDL-c （mmol/L）LDL-c （mmol/L）對(duì)照組950.70±0.204.11±0.651.59±0.272.22±0.55 PCOS組1341.33±2.10*4.64±0.84*1.41±0.36*2.74±0.68* PCOS非肥胖組981.06±0.50*4.64±0.80*1.51±0.332.68±0.64* PCOS肥胖組361.96±3.69*#4.64±0.93*1.17±0.31*#2.88±0.75*

3討論

PCOS是女性青春期前后發(fā)病而影響終身的內(nèi)分泌紊亂疾病，表現(xiàn)為多系統(tǒng)的代謝功能紊亂。自從Burghen等［8］于1980年首次提出PCOS患者存在高胰島素血癥以來(lái)，越來(lái)越多的研究認(rèn)為IR可能是PCOS的始動(dòng)和中心環(huán)節(jié)。目前臨床上多將FINS及HOMA-IR作為IR評(píng)估簡(jiǎn)易指標(biāo)，此外還有HOMA-β、AUCG和AUCI等［9］，但是這些指標(biāo)只能評(píng)估部分的胰島素分泌情況，無(wú)法觀察胰島素分泌峰值大小和延時(shí)狀態(tài)，對(duì)于潛在的胰島功能低下必須進(jìn)行激發(fā)或糖負(fù)荷試驗(yàn)才能進(jìn)一步評(píng)判。羅雪珍等［10］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)糖耐量正常的PCOS患者采用胰島素釋放曲線進(jìn)行分析，IR總患病率為45%左右，即很多OGTT正常的患者胰島素分泌已經(jīng)發(fā)生了異常。本研究則進(jìn)一步研究糖耐量正常的PCOS胰島素分泌情況。

本研究中，對(duì)照組的血糖和血胰島素水平與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相一致［10-11］，但略高于國(guó)外Kulshreshtha等［12］的報(bào)道，可能與種族背景有關(guān)，也可能與本研究中對(duì)照組年齡相對(duì)偏大有關(guān)［（22.8±4.5）歲vs.（24.97± 3.80）歲］。本研究結(jié)果提示正常對(duì)照組血糖和血胰島素峰值均在服糖后30min出現(xiàn)，PCOS肥胖組的血糖、血胰島素峰值均出現(xiàn)在服糖后60min，即PCOS肥胖組血糖和血胰島素均出現(xiàn)了30min的延遲；而PCOS非肥胖組血糖峰值出現(xiàn)在服糖后30min，血胰島素峰值出現(xiàn)在服糖后120min，即PCOS非肥胖組血糖不出現(xiàn)延遲，但血胰島素出現(xiàn)90min的延遲高峰。有文獻(xiàn)研究顯示HOMA-IR＞1.66、FINS＞10 mIU/L則考慮存在IR［13］。本研究中PCOS非肥胖組的血胰島素峰值高于非肥胖組，該現(xiàn)象在Kulshreshtha等［12］的研究中也曾出現(xiàn)，可能是由于PCOS非肥胖組患者胰島β細(xì)胞分泌更多的胰島素從而代償FINS不斷增高，避免了IR狀態(tài)出現(xiàn)。而PCOS肥胖組的血胰島素水平盡管也維持血糖和FINS相對(duì)不增高，但是本研究發(fā)現(xiàn)PCOS肥胖組的FINS已經(jīng)明顯增高。同樣，PCOS非肥胖組血胰島素峰值延遲于PCOS肥胖組和正常對(duì)照組，也可能是因?yàn)檫@樣的代償因素維持血糖的峰值不延遲，而PCOS肥胖組的血胰島素已經(jīng)失代償，血糖、血胰島素峰值均出現(xiàn)延遲現(xiàn)象。以上僅是筆者的推測(cè)，尚需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究中PCOS組與對(duì)照組相比，服糖后0，30，60，180min的血糖和各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血胰島素水平均高于對(duì)照組，HOMA-IR、HOMA-β、AUCG及AUCI也高于對(duì)照組（P＜0.05），PCOS組已經(jīng)普遍出現(xiàn)IR的表現(xiàn)，而且AUCG、AUCI也顯著增高，說(shuō)明胰島素敏感性降低，血糖、血胰島素分泌增多。血脂代謝方面，雖然PCOS患者血脂參數(shù)均值仍在正常范圍之內(nèi)，但是其TG、TC、LDL-c均高于對(duì)照組，HDL-c低于對(duì)照組（均P＜0.05），說(shuō)明PCOS患者脂代謝能力已經(jīng)低于對(duì)照組，隨著疾病的發(fā)展，可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)定期對(duì)PCOS患者進(jìn)行血脂隨訪。

有文獻(xiàn)報(bào)道，肥胖型PCOS患者較非肥胖型PCOS患者存在更嚴(yán)重的內(nèi)分泌及代謝紊亂，應(yīng)高度重視其遠(yuǎn)期并發(fā)癥的防治［14］。因此，本研究對(duì)糖耐量正常的PCOS患者根據(jù)BMI進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肥胖組與正常對(duì)照組相比，血糖、血胰島素水平及預(yù)測(cè)IR指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而非肥胖組血糖血胰島素情況與對(duì)照組差異相對(duì)較小。該結(jié)果提示對(duì)于糖耐量正常的PCOS患者胰島β細(xì)胞為了代償而維持更高的分泌狀態(tài)，放大了IR現(xiàn)象，如不加以干預(yù)，可能不久即進(jìn)展為糖代謝異常。因此，在糖耐量正常的肥胖型PCOS患者治療中減肥的宣教必須放在第一位。血脂代謝方面亦是如此，肥胖組TG明顯高于非肥胖組，HDL-c顯著低于非肥胖組。該結(jié)果提示，糖耐量正常的PCOS患者，肥胖不僅加重了IR，也同樣加重血脂的代謝。這可能是由于肥胖尤其腹部型肥胖時(shí)，脂肪組織體積增大，主要是內(nèi)臟脂肪的沉積，一些代謝產(chǎn)物（如游離脂肪酸、乳酸鹽等）利用度的增加，均影響了胰島素的分泌、代謝及其周?chē)?yīng)。此外，內(nèi)臟脂肪脂解敏感性明顯高于皮下脂肪，在皮下脂肪分泌的脂解激素的作用下，引起內(nèi)臟脂肪的動(dòng)員和游離脂肪酸的釋放，導(dǎo)致TG合成增加并加重IR程度［15］。

本研究通過(guò)對(duì)糖耐量正常的PCOS患者和正常健康人的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，糖耐量正常的PCOS患者仍易出現(xiàn)IR，在OGTT檢測(cè)的同時(shí)需要加測(cè)IRT，進(jìn)而更加準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)患者胰島素水平的變化情況，盡早發(fā)現(xiàn)患者是否存在IR，從而通過(guò)生活方式的調(diào)節(jié)或者藥物干預(yù)的治療手段阻止IR進(jìn)一步惡化。此外，肥胖對(duì)糖耐量正常的PCOS的血胰島素及血脂代謝有顯著影響，非肥胖患者控制體質(zhì)量，肥胖患者積極減重對(duì)阻斷IR及PCOS的進(jìn)程具有重要意義。

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［本文編輯王昕］

Analysis of Glucose and Lipid Metabolism Indexes in Patients w ith Normal Glucose Tolerance and Polycystic Ovary Syndrome

C
HEN Hui，CHEN Chen.Department of Obstetrics and Gynecology，Rui Jin Hospital Shanghai Jiao Tong University School ofMedicine，Shanghai200025，China

CHEN Chen，E-mail：ruijincasep@163.com

（2015-12-09）