任應(yīng)化

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中藥熏洗液在鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的應(yīng)用

任應(yīng)化1

目的 觀察中藥熏洗液對鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔黏膜恢復(fù)的效用。方法 鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者109例，隨機分為中藥熏洗組和生理鹽水沖洗組，術(shù)后分別應(yīng)用中藥熏洗液或生理鹽水熏洗術(shù)腔，療程12周，療程結(jié)束后對比分析2組療效。結(jié)果 治療組病情完全控制率65.45%，總有效率90.91%，明顯高于對照組的50.00%及79.63%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 中藥熏洗液能更好地促進鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔黏膜恢復(fù)，可以作為鼻內(nèi)鏡術(shù)后綜合治療方案的有效補充。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)；中藥沖洗液；術(shù)后術(shù)腔熏洗；療效

1河南省固始縣中醫(yī)院耳鼻咽喉科（465200）

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻咽喉科的一種高患病率疾病。臨床癥狀多表現(xiàn)為持續(xù)12周以上的鼻塞、流膿涕、頭面部疼痛及嗅覺減退等，鼻內(nèi)鏡及CT檢查可見竇口鼻道復(fù)合體及鼻竇黏膜改變［1］。對于藥物等保守治療效果不佳或合并霉菌、鼻息肉，鼻腔解剖結(jié)構(gòu)變異的患者，首選功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）。然而FESS只是給黏膜形態(tài)與功能的恢復(fù)提供一個結(jié)構(gòu)合理、引流通暢、通氣良好的局部環(huán)境，并不能直接治療鼻竇炎癥。FESS術(shù)后鼻黏膜功能的修復(fù)是一個較漫長的過程，如何促進術(shù)腔的上皮化及黏液纖毛功能，減少鼻腔粘連、竇口阻塞及復(fù)發(fā)，一直是我們耳鼻咽喉科醫(yī)師努力探索的共同課題。2012年1月～2014年9月，我們在FESS術(shù)后常規(guī)處理的前提下，配合自擬的中藥煎劑進行鼻腔熏洗，取得良好的效果，報告如下。

資料與方法

1一般資料

本組109例FESS住院患者，其中男60例，女49例，年齡17～68（36.51±5.06）歲；病程0.5～17（5.63± 2.06）年；術(shù)前常規(guī)行鼻內(nèi)鏡及鼻竇冠狀位、軸位CT檢查，確診為慢性鼻-鼻竇炎，均經(jīng)過保守治療無效確有手術(shù)指征，且由同一位副主任醫(yī)師主刀完成手術(shù)。按就診先后順序隨機分為治療組（中藥熏洗）55例，對照組（生理鹽水沖洗）54例，兩組在性別、年齡、病程、病情程度上，經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2熏洗液處方

丹參、莪術(shù)、黃芩、生甘草、魚腥草、石菖蒲、白芷、辛夷花、薄荷、黃芪各10克，由我院中藥房煎煮過濾封袋備用，每袋300ml，每劑2袋。使用前加熱至80°C左右，盛入帶刻度的量杯內(nèi)，以薄層紗布覆蓋杯口，趁熱吸熏蒸鼻腔，待藥液降溫至30°C左右時，患者頭略前傾，用帶橄欖頭及負壓球的鼻腔沖洗器灌注沖洗鼻腔。

3治療方法

全部患者均在鼻內(nèi)鏡下按Messerklinger術(shù)式行鼻息肉摘除、鉤突切除，各組鼻竇開放術(shù)，視病情行鼻中隔成形術(shù)，下鼻甲骨折外移術(shù)或用動力系統(tǒng)修整下鼻甲息肉樣變，處理中鼻甲甲泡及反向彎曲。術(shù)后膨脹海綿填塞48h，并常規(guī)抗炎止血治療。出院后給予糖皮質(zhì)激素噴鼻及小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素口服12周。在去除鼻腔填塞物的第二天開始每日2次沖洗鼻腔，加行鼻中隔矯正的患者后延2日。治療組使用上述中藥熏洗液熏洗鼻腔，對照組用30℃左右的溫生理鹽水沖洗鼻腔。連續(xù)使用12周，每隔2周鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，清理痂塊及鼻腔分泌物，處理粘連、囊泡及肉芽，觀察并記錄癥狀改善情況、黏膜腫脹程度、竇口通暢度、術(shù)腔上皮化及清潔情況、累計換藥次數(shù)等。

4療效評定標準

術(shù)后6個月參照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科組鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效評定標準（2012昆明）進行療效評定［2］。①病情完全控制：癥狀完全消退，鼻內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，上皮化良好，無黏膜水腫及分泌物；②病情部分控制：癥狀明顯改善但未完全消退，鼻內(nèi)鏡檢查見竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽形成，有少量黏膿性分泌物；③病情未控制：癥狀改善不明顯，鼻內(nèi)鏡檢查見術(shù)腔黏膜充血腫脹粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。將病情完全控制和部分控制都視為有效。

結(jié)果

兩組相比，治療組術(shù)腔清潔時間、上皮化速度均優(yōu)于對照組，內(nèi)鏡下?lián)Q藥頻次少于對照組。且病情完全控制率及總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1　兩組療效比較（例，%）

討論

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開展，圍手術(shù)期處理特別是手術(shù)后的治療與隨訪越來越受到同道們的重視，他們把術(shù)后局部處理看成與手術(shù)同等重要。FESS作為治療CRS綜合治療的第一步，其最終目的是恢復(fù)鼻竇黏膜的正常形態(tài)與功能，其成功的標志是術(shù)腔上皮化的形成，而這需要一個較漫長的過程。FESS術(shù)后處理的原則是預(yù)防術(shù)腔感染、抗炎、加快術(shù)腔清潔、減少粘連、囊泡、息肉和瘢痕的形成，保持竇口開放引流［3］，促進黏膜上皮化。許庚等［4］將FESS術(shù)后術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸劃分為3個階段，即鼻竇黏膜反應(yīng)階段、黏膜轉(zhuǎn)歸競爭階段，上皮化完成階段，其中第一、二階段的處理最為關(guān)鍵。創(chuàng)面愈合是黏膜良性轉(zhuǎn)歸和上皮化發(fā)展與病理性改變兩種機制相互競爭性生長的過程，競爭的結(jié)果將決定最終的治療效果。術(shù)后創(chuàng)面滲血，纖維素滲出，分泌物潴留及黏膜水腫，囊泡、肉芽生成等去上皮化反應(yīng)是鼻內(nèi)鏡術(shù)后第一、二階段的主要病理過程，如果處理不當，黏膜不能良性轉(zhuǎn)歸，將會導致術(shù)腔粘連，竇口閉鎖、息肉復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，手術(shù)即告失敗。

FESS術(shù)后的綜合治療，除鼻用糖皮質(zhì)激素及抗生素的使用、內(nèi)鏡下清理外，筆者認為鼻腔的沖洗亦相當重要。應(yīng)把術(shù)腔沖洗貫穿整個創(chuàng)面的愈合過程。術(shù)后最常見的是痂塊滯留、黏膜水腫，囊泡生成，其原因多與局部炎癥刺激和變態(tài)反應(yīng)、細菌感染、局部創(chuàng)傷致淋巴回流障礙、黏液纖毛功能受損有關(guān)。鼻腔沖洗可清潔鼻腔，減少術(shù)腔結(jié)痂，促進分泌物的排除及黏膜炎癥、水腫的消退。我們所采用的中藥熏洗液屬醫(yī)院協(xié)定處方，使用方便，安全無毒副作用，具有去瘀生新、清熱解毒、開竅護膜的功能。臨床觀察發(fā)現(xiàn)其效果明顯優(yōu)于普通的生理鹽水。方中丹參、莪術(shù)活血化瘀，祛瘀生新為君藥，能夠改善局部微循環(huán)與淋巴回流并有明顯的抗菌消炎作用；生甘草有糖皮質(zhì)激素樣作用，合黃芩、魚腥草共為臣藥起到清熱抗炎解毒治療局部感染的作用；白芷、石菖蒲、薄荷、辛夷氣味芳香能宣通鼻竅為佐藥，其揮發(fā)油含有生物堿，有收斂和保護鼻黏膜，促進黏膜分泌物的吸收，降低毛細血管的通透性及抗組胺等作用［5］；黃芪能生肌收斂利水消腫為使藥，能促進術(shù)腔黏膜修復(fù)及纖毛擺動。諸藥合用，先熏后洗，直達病所，延長了藥物在局部的作用時間，則邪毒清，瘀血去，黏膜復(fù)，病得愈。

感染是CRS的重要發(fā)病原因，本病屬中醫(yī)“鼻淵”范疇，其基本病機是感受外邪，邪毒滯留鼻竅。鼻內(nèi)鏡手術(shù)作為一種直接的“驅(qū)邪”方式，盡管是所謂的“功能性手術(shù)”，但是仍不同程度破壞了鼻竇自然解剖和生理環(huán)境，術(shù)腔黏膜炎癥也并未真正消失。中醫(yī)認為這種“外傷”勢必會造成出血、產(chǎn)生瘀血。因此，我們認為FESS術(shù)后的基本病機就是邪毒

未盡，瘀血滯留。而我們所應(yīng)用的中藥熏洗液恰具有活血化瘀、清熱解毒、宣通鼻竅，生肌排濁的作用，能夠治療鼻黏膜的慢性炎癥狀態(tài)，促進鼻黏膜功能恢復(fù)與上皮化的形成。

FESS術(shù)后創(chuàng)面的愈合過程和時限，除了與手術(shù)者的內(nèi)鏡技術(shù)水平、疾病性質(zhì)、手術(shù)范圍以及機體反應(yīng)性有關(guān)外，還與手術(shù)后的綜合治療與隨訪有很大關(guān)系。鼻腔沖洗作為CRS綜合治療的方法之一，已經(jīng)被多種指南推薦使用。我們在中醫(yī)藥理論的指導下，運用由10余味天然藥物煎煮而成的中藥熏洗液，能夠促進鼻竇黏膜良性轉(zhuǎn)歸和黏液纖毛功能的恢復(fù)，減輕術(shù)后不適，具有良好的安全性和耐受性，臨床效果明顯優(yōu)于普通的生理鹽水，可以作為FESS術(shù)后綜合治療方案的有效補充，以提高臨床治愈率，減少復(fù)發(fā)。

1李源，周兵.實用鼻內(nèi)鏡外科學技術(shù)及應(yīng)用［M］.1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:182.

2中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（2）：92-94.

3李艷妮，許戈，周紅宇，等.慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)后近期失訪患者的遠期療效評估［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28（2）:81.

4許庚，李源，謝民強，等.功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔粘膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34（5）:302-305.

5劉勇剛，張偉，鮑詩平，等.仙露貝聯(lián)合鼻淵舒治療兒童慢性鼻竇炎的療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2011，19（6）：427.

（收稿:2015-04-20修回：2015-05-12）

Surgical cavity steaming and irrigating with herbal decoction for cases undergone endoscopic sinus surgery

REN Yinghua
Gushi County Hospital of Traditional Chinese Medicine，Henan，China，465200

Objective To observe the therapeutic effect of herbal decoction on mucosal epithelization following endoscopic sinus surgery by the way of steaming and irrigating into the surgical cavity based on a clinical trial.Methods Included in this study were 109 patients undergone endoscopic sinus surgery，randomly divided into two groups after the operation，i.e.observing group（OG）and controlling group（CG）.The cases in OG were steamed and irrigated by herbal decoction and those in CG were treated in the same treating way but only by normal saline，twice one day，with the therapeutic course lasted for 12 weeks for both groups.Then，therapeutic effect was analyzed by the end of therapeutic course in a compared way between the two groups.Results The curative rate was 65.45%in OG，with a total effective rate of 90.91%，obviously higher than that（50.00%and 79.63%respectively）in CG with statistically significance（P＜0.05）.Conclusion It is proved that herbal lotion can promote mucosal epithelization in surgical cavity better following endoscopic sinus surgery when used in the way of steaming and irrigating into the surgical cavity.It can be used as an effective complementary procedure to the comprehensive treating strategy for cases following nasal endoscopic sinus surgery.

Endoscopic sinus surgery；Herbal lotion；Postoperative cavity steaming and irrigating；Therapeutic effect

任應(yīng)化，副主任醫(yī)師.Email:ryh_837365622@163.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.009