柳 翠 余 洋

(1.信陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院國(guó)際教育學(xué)院，河南 信陽(yáng) 464000；2.中共信陽(yáng)市平橋區(qū)委黨校,河南 信陽(yáng) 464000)

近年來(lái)，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的呼聲日漸高漲。這種呼聲不僅源自學(xué)者們的前瞻性研究，而且源自我國(guó)社會(huì)的各個(gè)層面。這提示我們，我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理問(wèn)題已不是未來(lái)性問(wèn)題，而是現(xiàn)實(shí)性問(wèn)題，已經(jīng)到了應(yīng)著手政策研究、制度設(shè)計(jì)的時(shí)候。而日本作為東亞福利制度模式的典范國(guó)家，與我國(guó)有著深厚的文化淵源和密切聯(lián)系，其在長(zhǎng)期護(hù)理方面的作為值得我們借鑒學(xué)習(xí)。因此，本文將就幾位嚴(yán)肅的學(xué)者近年對(duì)日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的研究作一綜述，以期為我國(guó)應(yīng)對(duì)人口老齡化所帶來(lái)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，實(shí)現(xiàn)老齡化形勢(shì)下經(jīng)濟(jì)社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展提供經(jīng)驗(yàn)性的借鑒。

1 日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生背景

日本于2000年正式實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，但一個(gè)制度的形成過(guò)程紛繁復(fù)雜，會(huì)牽涉到社會(huì)的方方面面，有關(guān)學(xué)者對(duì)日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生背景進(jìn)行了深入研究，歸總起來(lái)主要有三個(gè)方面。首先，人口老齡化和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的普遍化。1970年，日本65歲以上人口占總?cè)丝诘?.1%，進(jìn)入了高齡化社會(huì)。高齡化社會(huì)所面臨的重要問(wèn)題是，隨著高齡老人的持續(xù)增加，老年護(hù)理問(wèn)題已從個(gè)別現(xiàn)象發(fā)展為有可能發(fā)生在每個(gè)家庭成員身上的普遍性社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，因此迫切需要制定以失能老年人為對(duì)象的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)制度。其次，家庭模式的變化和家庭護(hù)理功能的減弱。1995年，日本家庭的平均人口是2.9人，進(jìn)入“核心家庭”模式。65歲以上老人大約有50%是與子女同住，而另外17.3%和24.2%的老人則是獨(dú)居或只有老年夫婦二人。由于家庭模式的變化、獨(dú)居老人的增加、青壯年女性走出家庭而參與經(jīng)濟(jì)社會(huì)活動(dòng)的增多，使得家庭護(hù)理功能不斷減弱，老年護(hù)理成為一個(gè)突出的社會(huì)問(wèn)題，需要國(guó)家和社會(huì)的參與，這無(wú)疑加速了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生。最后，現(xiàn)有老年護(hù)理服務(wù)政策的局限性。在正式實(shí)施《護(hù)理保險(xiǎn)法》之前，日本分別實(shí)行了以老年福利法和老年保健法為基礎(chǔ)的老年福利制度、老人醫(yī)療保健制度。根據(jù)這些制度，要享受福利就要接受行政機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)調(diào)查，申請(qǐng)手續(xù)繁瑣，且不能自由選擇服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)種類(lèi)。同時(shí)由于護(hù)理機(jī)構(gòu)的匱乏，造成入住難等問(wèn)題，更有甚者要等待5年左右。但在醫(yī)療領(lǐng)域，從1973年開(kāi)始對(duì)70歲以上的老人實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療制度，看病、住院都比入住護(hù)理機(jī)構(gòu)容易，而且價(jià)格低廉，不用排隊(duì)。因此，不以治療為目的的住院現(xiàn)象越來(lái)越多，導(dǎo)致國(guó)家負(fù)擔(dān)的老年醫(yī)療費(fèi)用急劇增加。這就迫切需要制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

2 日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的內(nèi)容

對(duì)于日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的內(nèi)容，已經(jīng)有不少學(xué)者進(jìn)行了研究，但總體而言，日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面：覆蓋對(duì)象與責(zé)任機(jī)構(gòu)、等級(jí)認(rèn)定與服務(wù)提供、資金來(lái)源與待遇給付。

2.1 覆蓋對(duì)象與責(zé)任機(jī)構(gòu)

在日本，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度以居住在市町村的40歲以上的居民為對(duì)象，共分為兩類(lèi)。其中65歲以上的居民為第一類(lèi)被保險(xiǎn)人，40至65歲的醫(yī)療參保者為第二類(lèi)被保險(xiǎn)人。第一類(lèi)被保險(xiǎn)人只要有護(hù)理需求，就可以申請(qǐng)護(hù)理服務(wù)；而第二類(lèi)被保險(xiǎn)人只有在患有癡呆、心腦血管疾病等15種疾病之時(shí)才可以申請(qǐng)護(hù)理服務(wù)。

日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的主要事務(wù)由市町村負(fù)責(zé)，具體包括征收保險(xiǎn)費(fèi)、受理保險(xiǎn)賠付申請(qǐng)、提供必要的保險(xiǎn)服務(wù)、監(jiān)督保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量等老年保險(xiǎn)福利事務(wù)，同時(shí)國(guó)家和都道府縣對(duì)市町村提供財(cái)政及行政方面的支持。日本從20世紀(jì)80年代開(kāi)始逐步實(shí)施了福利服務(wù)地方化、市場(chǎng)化的措施，把保健、醫(yī)療及福利事業(yè)移轉(zhuǎn)到地方政府，因而由市町村負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理事務(wù)乃是順理成章之事。

2.2 等級(jí)認(rèn)定與服務(wù)提供

在日本，老人要想得到護(hù)理服務(wù)，需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格而具體的審查和認(rèn)定。并且，護(hù)理保險(xiǎn)制度對(duì)老年人的具體服務(wù)內(nèi)容、時(shí)間以及費(fèi)用額度都做出了詳細(xì)的規(guī)定。具體劃分為7個(gè)等級(jí)，即“要支援1～2”、“要護(hù)理1～5”。從“要支援”到“要護(hù)理5”的每一個(gè)護(hù)理等級(jí)都有具體的費(fèi)用規(guī)定。

日本的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目分為兩種類(lèi)型：一是在家護(hù)理，二是專門(mén)機(jī)構(gòu)護(hù)理。在家護(hù)理是以老人的家為中心向老人提供包括上門(mén)洗澡、訪問(wèn)介護(hù)、日間照料、短期護(hù)理、居家護(hù)理指導(dǎo)等13種護(hù)理服務(wù)；專門(mén)機(jī)構(gòu)護(hù)理是老人住在特定的機(jī)構(gòu)內(nèi)接受護(hù)理服務(wù)，包括老年保健機(jī)構(gòu)、特別護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理服務(wù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)3種。

2.3 資金來(lái)源與待遇給付

在日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)占保險(xiǎn)費(fèi)用的50%，另外50%由政府承擔(dān)，其中中央政府承擔(dān)25%、都道府縣和市町村各承擔(dān)12.5%。65歲以上的被保險(xiǎn)人由市町村制定具體比例，按其收入核算保險(xiǎn)費(fèi)，每三年做一調(diào)整，保險(xiǎn)費(fèi)從其退休金中扣除；40至65歲的被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)費(fèi)先由國(guó)家統(tǒng)一征收，然后根據(jù)市町村的支出情況進(jìn)行分配。需要指出的是，低保對(duì)象免繳保險(xiǎn)費(fèi)用，生活困難者、醫(yī)療救濟(jì)對(duì)象、低收入者減免50%。

在日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇給付方面，護(hù)理服務(wù)需求者首先要向市町村提交相關(guān)申請(qǐng)，然后根據(jù)申請(qǐng)人的失能程度、護(hù)理的需求情況以及其他相關(guān)意向等綜合總體情況來(lái)決定待遇的支付。具體來(lái)說(shuō)，被保險(xiǎn)人利用保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)，90%由護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行支付，而其自身只需負(fù)擔(dān)10%的費(fèi)用。如果利用設(shè)施服務(wù)，則需另外支付伙食費(fèi)和日常生活費(fèi)。

3 日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施效果

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度作為日本社會(huì)保障制度的重要組成部分，為推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步起到了無(wú)可替代的作用?？偟膩?lái)說(shuō)，日本自2000年實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)法后，取得了一些積極效果，但也存在一些問(wèn)題。

3.1 健康權(quán)益得到維護(hù)

日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是通過(guò)政府與個(gè)人共同承擔(dān)責(zé)任義務(wù)的社會(huì)保險(xiǎn)模式，體現(xiàn)出政府財(cái)政分級(jí)負(fù)擔(dān)和被保險(xiǎn)人“誰(shuí)支付多誰(shuí)受益多”的特點(diǎn)。該制度實(shí)施以后，日本民眾因可以參與到行政計(jì)劃的過(guò)程當(dāng)中，所以其參與意識(shí)和能動(dòng)性得以提高；同時(shí)，由于繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，日本民眾的權(quán)利意識(shí)提高了，特別是對(duì)于高收入和中產(chǎn)階級(jí)群體來(lái)說(shuō)，他們接受社會(huì)服務(wù)的量增大了，所以該制度在一定程度上維護(hù)了日本民眾的健康權(quán)益，尤其得到日本老年民眾的廣泛支持和贊同。

3.2 服務(wù)體系得到完善

日本長(zhǎng)期保險(xiǎn)制度主導(dǎo)的護(hù)理服務(wù)的核心理念是持續(xù)照顧，這樣就逐步形成“醫(yī)療、失能護(hù)理、生活照料”相配合、分級(jí)管理的服務(wù)體系。由于日本的醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)福利都屬于厚生勞動(dòng)省管理，使得護(hù)理服務(wù)資源能夠得到優(yōu)化組合，沒(méi)有造成“碎片”分割的現(xiàn)象出現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)管理的一體化。日本民眾可以根據(jù)自身的身體狀況和服務(wù)需求申請(qǐng)選擇符合自己的護(hù)理等級(jí)，經(jīng)過(guò)專家審核后按實(shí)際情況并由機(jī)構(gòu)(社區(qū)或家庭)提供相應(yīng)的服務(wù)。

3.3 護(hù)理產(chǎn)業(yè)得到發(fā)展

日本長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)除國(guó)家福利事業(yè)單位之外，還鼓勵(lì)支持營(yíng)利性和非營(yíng)利性的民間力量參與。社會(huì)力量進(jìn)入長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)行業(yè)，不僅滿足了日本民眾多層次護(hù)理服務(wù)的需求，而且緩解了日本政府營(yíng)建護(hù)理服務(wù)設(shè)施不足的壓力，并進(jìn)一步形成了社會(huì)團(tuán)體和企業(yè)進(jìn)入護(hù)理行業(yè)的良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。正是如此，日本的護(hù)理產(chǎn)業(yè)得到了迅速的發(fā)展，創(chuàng)造了許多新的就業(yè)崗位、緩解了經(jīng)濟(jì)低迷狀況下就業(yè)難的壓力，還減輕了醫(yī)療費(fèi)用造成的財(cái)政負(fù)擔(dān)。

3.4 一些問(wèn)題有待改進(jìn)

需要指出的是，盡管日本政府于2005年6月和2012年4月對(duì)《護(hù)理保險(xiǎn)法》做了部分修訂，但日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在實(shí)際運(yùn)行中依然存在一些問(wèn)題。一是實(shí)行了地區(qū)福利民間化、市場(chǎng)化之后，為競(jìng)爭(zhēng)型地區(qū)福利社會(huì)的形成埋下伏筆，導(dǎo)致一些不公正、不公平的社會(huì)問(wèn)題的出現(xiàn)。二是收入較低者仍難享受相關(guān)的社會(huì)服務(wù)。三是制度的穩(wěn)定和可持續(xù)性方面還存在著很多有待改進(jìn)的問(wèn)題，諸如行政的認(rèn)定和費(fèi)用撥給、地區(qū)差別的擴(kuò)大等。

4 日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度對(duì)我國(guó)啟示

“它山之石，可以攻玉”。對(duì)于像我國(guó)這樣一個(gè)殘疾人及老齡人口眾多的發(fā)展中大國(guó)來(lái)說(shuō)，日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立與發(fā)展之于我們有哪些借鑒呢？

4.1 深入評(píng)估我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求

從日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生背景來(lái)看，人口老齡化、家庭結(jié)構(gòu)變化以及社會(huì)政策受到挑戰(zhàn)是該項(xiàng)制度建立的主要原因。而且，日本在正式實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度之前，用了近10年的準(zhǔn)備時(shí)間，在評(píng)估需求的同時(shí)還做了相應(yīng)的護(hù)理機(jī)構(gòu)建設(shè)和人力資源培養(yǎng)。但即使這樣，制度實(shí)施之時(shí)尚不能滿足需要。目前，我國(guó)殘疾人及老齡人口的數(shù)據(jù)已經(jīng)讓社會(huì)感到了問(wèn)題的嚴(yán)重性和緊迫性，但如果沒(méi)有對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求進(jìn)行深入評(píng)估，而盲目引入該種社會(huì)政策，必然會(huì)導(dǎo)致該項(xiàng)政策的失敗。

4.2 深入分析國(guó)際長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度模式

從日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的內(nèi)容安排來(lái)看，覆蓋對(duì)象與責(zé)任機(jī)構(gòu)、等級(jí)認(rèn)定與服務(wù)提供、資金來(lái)源與待遇給付是其主要方面，這種制度模式不僅充分借鑒了德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，還結(jié)合本國(guó)的特點(diǎn)予以本土化。因此，我們?cè)谏钊朐u(píng)估我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求之后，還需要對(duì)包括日本在內(nèi)的國(guó)際做法和經(jīng)驗(yàn)的政策性進(jìn)行深入研究。我們既不能簡(jiǎn)單地照搬國(guó)際上已有的制度模式，也不能違背該項(xiàng)制度建立發(fā)展的基本原理和規(guī)律性，不但要理清該項(xiàng)制度的基本框架及其內(nèi)在機(jī)理，還要分析其發(fā)展規(guī)律及與我國(guó)國(guó)情的差異等。

4.3 深入研究我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建立步驟

從日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施效果來(lái)看，健康權(quán)益得到維護(hù)、服務(wù)體系得到完善、護(hù)理產(chǎn)業(yè)得到發(fā)展是其取得積極效果的主要方面，但還存在一些有待改進(jìn)的問(wèn)題。這也就說(shuō)明，建立全國(guó)性的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度不可能一蹴而就，我們?cè)谠u(píng)估現(xiàn)實(shí)需求、分析制度模式的基礎(chǔ)上，還應(yīng)著重研究該項(xiàng)制度的建立步驟，也即是如何推進(jìn)建立符合我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際和未來(lái)趨勢(shì)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度?？梢哉f(shuō)，從社會(huì)呼吁到政府高層重視、從學(xué)術(shù)研究到政策性研究、從地方試點(diǎn)到最后拿出全國(guó)方案交政府決策，需要經(jīng)過(guò)一段非常艱巨和復(fù)雜的歷程，但也是建立一項(xiàng)全國(guó)性社會(huì)制度必須經(jīng)過(guò)的過(guò)程。

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