朱智敏，鐘 華，胡 娟，崔立興，李 舜

短篇論著

微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)和傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折的比較研究

朱智敏，鐘 華，胡 娟，崔立興，李 舜

目的比較微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)（MIPPO）和傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）手術(shù)治療肱骨近端骨折的臨床效果。方法回顧性分析2010年1月至2013年1月廉江市人民醫(yī)院和湛江中心人民醫(yī)院收治的68例肱骨近端骨折患者的臨床資料，其中32例采用MIPPO技術(shù)（MIPPO組），36例行ORIF治療（ORIF組），兩組鋼板均選用肱骨近端鎖定接骨板。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況，采用肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后功能評(píng)價(jià)。 結(jié)果68例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～14個(gè)月，平均隨訪時(shí)間12.5個(gè)月。MIPPO組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均少于ORIF組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ORIF組1例術(shù)后感染行二次手術(shù)治療，2例術(shù)后半年出現(xiàn)肱骨頭壞死；兩組均未出現(xiàn)皮膚壞死、神經(jīng)功能損傷及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂并發(fā)癥。術(shù)后1年隨訪時(shí)MIPPO組和ORIF組Neer評(píng)分優(yōu)良率分別為94%（30/32）和75%（27/36），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)于肱骨近端骨折而言，MIPPO較之ORIF操作簡(jiǎn)便，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

肱骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨板；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；功能恢復(fù)

肱骨近端骨折是常見的肩關(guān)節(jié)周圍骨折，約占成人全身骨折的5%～6%，多為間接暴力引起，常見于中老年人［1-2］。隨著生物學(xué)內(nèi)固定理念的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）在肱骨近端骨折的應(yīng)用越來越廣泛［3-4］。本研究回顧性分析2010年1月至2013年1月廉江市人民醫(yī)院和湛江中心人民醫(yī)院收治的肱骨近端骨折患者的臨床資料，旨在比較MIPPO和傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction internal fixation，ORIF）手術(shù)的療效差異。

1　資料和方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肱骨近端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②行MIPPO手術(shù)或ORIF手術(shù)；③鋼板固定選用肱骨近端鎖定接骨板（locking proximal humerus plate，LPHP）；④隨訪時(shí)間不低于12個(gè)月，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴皮膚軟組織缺損，需皮瓣修復(fù)；②伴污染傷口。

1.2分組

2010年1月至2013年1月符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的肱骨近端骨折患者共68例，均為閉合性骨折。其中32例采用MIPPO技術(shù)（MIPPO組），36例行ORIF治療（ORIF組）。如表1所示，兩組患者在性別、年齡、側(cè)別、Neer分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3手術(shù)方法

完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，采用全麻或臂叢阻滯麻醉，取沙灘椅位。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3.1MIPPO組 于肩關(guān)節(jié)外側(cè)肩峰下約一橫指處作4～5 cm橫行切口，顯露三角肌淺層筋膜，縱行鈍性分離三角肌纖維并向兩側(cè)牽開，顯露肱骨大結(jié)節(jié)，注意應(yīng)在肩峰下方5 cm區(qū)域內(nèi)實(shí)施操作，以免損傷腋神經(jīng)。助手隨后將肘關(guān)節(jié)屈曲外旋并牽引復(fù)位，復(fù)位過程中可用骨撬、克氏針輔助，保持肱骨頭后傾30°～40°?？耸厢樆蚩p線臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視觀察骨折復(fù)位情況；滿意后選擇合適長(zhǎng)度的LPHP，通過三角肌間隙插入皮下通道，置于肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱溝外側(cè)和肱骨前外側(cè)，近端低于肱骨大結(jié)節(jié)；克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視鋼板位置滿意后，以相同長(zhǎng)度的鋼板體外預(yù)估植入鋼板在體表的投影，據(jù)此于鋼板尾側(cè)皮膚作2～3 cm縱行切口，用1枚皮質(zhì)骨螺釘將鋼板固定于肱骨干上，使鋼板貼附，并間接壓迫復(fù)位外側(cè)翹起的骨塊；安裝鎖定孔套筒導(dǎo)向器向肱骨頭及肱骨骨干打入鎖定螺釘。拔除臨時(shí)固定的克氏針，修復(fù)肩袖及關(guān)節(jié)囊等組織，沖洗切口并逐層予以縫合。

1.3.2ORIF組 采用胸大肌、三角肌間隙入路，切口長(zhǎng)約15 cm，顯露并保護(hù)頭靜脈，切開關(guān)節(jié)囊，直接顯露骨折部位進(jìn)行解剖復(fù)位，按LPHP常規(guī)方法進(jìn)行內(nèi)固定，肩袖及關(guān)節(jié)囊修復(fù)、切口縫合處理等操作與MIPPO組相同。

1.4觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后1年采用肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肩功能評(píng)價(jià)［5］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

如表2所示，MIPPO組住院時(shí)間及術(shù)中出血量均少于ORIF組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊呔@得隨訪，隨訪時(shí)間12～14個(gè)月，平均隨訪12.5個(gè)月。兩組均未見皮膚壞死、神經(jīng)功能損傷及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂并發(fā)癥，未見明顯復(fù)位丟失病例。ORIF組術(shù)后感染1例，行二次手術(shù)治療；術(shù)后半年出現(xiàn)肱骨頭壞死2例，行肱骨頭置換術(shù)。術(shù)后1年按肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，MIPPO組優(yōu)良率高于ORIF組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

3　討論

肱骨近端骨折近年來在中老年人群中呈高發(fā)趨勢(shì)［6］，移位或成角骨折通常需要外科干預(yù)［7］。作為一種新型固定方式，鎖定內(nèi)固定技術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①運(yùn)用帶有螺紋的螺釘釘尾，與鋼板之間“鎖定”并形成固定的角度，從而提高了其在骨質(zhì)中的錨合穩(wěn)定性，應(yīng)力遮擋效應(yīng)也更?。?］；②無須對(duì)鋼板和骨骼之間進(jìn)行加壓，起到了保護(hù)骨膜、利于骨折愈合的作用；③對(duì)于伴骨質(zhì)疏松的骨折患者，這種鎖定設(shè)計(jì)避免了加壓內(nèi)固定導(dǎo)致的復(fù)位丟失甚至內(nèi)固定失敗，術(shù)后再輔以抗骨質(zhì)疏松治療，內(nèi)固定將更加穩(wěn)定可靠，利于早期功能鍛煉［9］。LPHP就是專門用于肱骨近端骨折鎖定內(nèi)固定的代表性鋼板，近年來在國(guó)內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。隨著對(duì)內(nèi)側(cè)肱骨距或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨骨折塊固定穩(wěn)定性的日益關(guān)注，人們目前正在不斷完善LPHP的設(shè)計(jì)，包括允許將肩袖縫合固定于接骨板近端小孔上，以中和上臂內(nèi)翻應(yīng)力，接骨板近端鎖定螺釘孔也設(shè)計(jì)了特別的角度，以方便固定內(nèi)側(cè)肱骨距等［10］。總之，LPHP固定牢靠、穩(wěn)定性好，是目前肱骨近端骨折理想的內(nèi)固定方式［11-12］。

表1　MIPPO組和ORIF組術(shù)前一般資料比較（±s）

表1　MIPPO組和ORIF組術(shù)前一般資料比較（±s）

注：MIPPO：微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)；ORIF：切開復(fù)位內(nèi)固定

組別　例數(shù)　年齡/歲4部分女MIPPO組ORIF組統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值32 36性別/例男17 19 χ2=0.001 0.977 15 17 48±8 50±10 t=-0.903 0.370側(cè)別/例左側(cè)14 17 χ2=0.082 0.774右側(cè)18 19 Neer分型/例2部分16 17 χ2=0.053 0.974 3部分11 13 56

表2　MIPPO組和ORIF組術(shù)中指標(biāo)和術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分結(jié)果比較（±s）

表2　MIPPO組和ORIF組術(shù)中指標(biāo)和術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分結(jié)果比較（±s）

注：MIPPO：微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)；ORIF：切開復(fù)位內(nèi)固定

組別　例數(shù)　切口長(zhǎng)度/cm 住院時(shí)間/d 術(shù)中出血量/mL 良MIPPO組ORIF組統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值32 36 7.2±2.3 10.4±3.1 t=—4.788 0.000 8±3 12±4 t=—4.618 0.000 80±12 189±11 t=—39.078 0.000術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分/例優(yōu)17 15 χ2=6.629 0.010 13 12 中26 差03優(yōu)良率/% 94 75

手術(shù)入路方面，傳統(tǒng)LPHP內(nèi)固定通常采用肩關(guān)節(jié)入路，切口較長(zhǎng)，手術(shù)剝離范圍廣泛，出血較多。MIPPO技術(shù)則符合生物學(xué)內(nèi)固定原則，切口小，手術(shù)創(chuàng)傷小，減輕了對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞和激擾，為術(shù)后早期功能鍛煉創(chuàng)造了條件。Lin等［13］比較MIPPO技術(shù)和傳統(tǒng)ORIF手術(shù)治療肱骨近端骨折的臨床效果，結(jié)果表明，MIPPO技術(shù)安全可靠，優(yōu)于ORIF治療；Liu等［14］針對(duì)75例肱骨近端骨折患者的研究結(jié)果證實(shí)，閉合手法復(fù)位MIPPO技術(shù)在手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面均優(yōu)于ORIF治療；本研究聯(lián)合采用MIPPO+LPHP技術(shù)，其在出血量、住院時(shí)間和肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分優(yōu)良率等方面亦明顯高于ORIF組。

并發(fā)癥方面，肱骨近端血運(yùn)豐富，但同時(shí)也容易遭受醫(yī)源性損傷。旋肱前動(dòng)脈是腋動(dòng)脈的分支，末梢分支形成弓形動(dòng)脈，由肱二頭肌肌腱溝部位發(fā)出，為前方肱骨頭提供血供，肱骨頭約2/3的血供由該動(dòng)脈負(fù)責(zé)；旋肱后動(dòng)脈則只供應(yīng)肱骨頭后下方一小部分區(qū)域。一旦肱骨頭的主要供血血管或內(nèi)側(cè)骨膜受到嚴(yán)重?fù)p傷，那么即使骨折固定再牢固，也容易出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死。微創(chuàng)手術(shù)可以減輕對(duì)肱骨頭供血?jiǎng)用}的損傷，降低肱骨頭缺血性壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［15-16］。本研究中ORIF組2例術(shù)后出現(xiàn)肱骨頭壞死，推測(cè)與ORIF方式切口大、軟組織剝離廣泛、肱骨頭血供遭到破壞有關(guān)。

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（本文編輯：白朝暉）

R683.413，R687.32

B

1674-666X（2016）03-172-04

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.03.007

524400廣東，廉江市人民醫(yī)院骨科（朱智敏，胡娟，崔立興，李舜）；524037廣東，湛江中心人民醫(yī)院骨外三科（鐘華）

鐘華，E-mail：zhong8099@163.com