謝　瑜　羅惠民

(云南省第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南　昆明　650032)

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非透析的慢性腎臟病患者肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度的影響因素

謝瑜羅惠民

(云南省第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南昆明650032)

目的觀察非透析的慢性腎臟病(CKD)患者肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度的改變及影響因素。方法選取CKD非透析患者376例(其中非糖尿病患者232例，糖尿病患者144例)，健康對照組為同期健康體檢人群33例,留取空腹血標(biāo)本檢測尿素氮、肌酐、尿酸、胱抑素C(CysC)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)。并以動脈硬化診斷儀檢測肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)。應(yīng)用簡化MDRD公式計算腎小球濾過率(GFR)，根據(jù)CKD分期將非糖尿病患者和糖尿病患者各分為五組：CKD1期(GFR≥90 ml/min);CKD2期(GFR 60～89 ml/min)；CKD3期(GFR 30～59 ml/min)；CKD4期(GFR 15～29 ml/min)；CKD5期(GFR<15 ml/min)。結(jié)果①糖尿病患者組及非糖尿病患者組患者的收縮壓、脈壓、肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度明顯高于對照組(P<0.005)，CKD1～5期，糖尿病組baPWV均明顯高于非糖尿病組及健康對照組。②隨著GFR降低，糖尿病組及非糖尿病組baPWV呈現(xiàn)顯著的逐級增長的趨勢(P<0.001)。③多因素逐步回歸分析顯示收縮壓、舒張壓、eGFR、CysC是baPWV的獨立決定因素。結(jié)論①非透析的CKD患者中糖尿病患者baPWV高于非糖尿病患者及健康對照人群，其動脈硬化發(fā)生時間早；②隨著腎損傷的加重，baPWV亦呈現(xiàn)顯著的逐級增長的趨勢，baPWV是非透析的CKD患者動脈硬化的有效預(yù)測指標(biāo)；③eGFR、收縮壓、舒張壓是非透析的CKD患者動脈硬化主要的獨立影響因素；CysC也是非透析的CKD動脈硬化的獨立影響因素，但其水平對大血管病變的影響及其機制還應(yīng)進行進一步的研究。

慢性腎臟??；非透析；動脈僵硬度；肱踝脈搏波速度

慢性腎臟病(CKD)發(fā)病率持續(xù)升高，成為嚴重影響人類健康的疾病之一，給社會、家庭經(jīng)濟均帶來了沉重的負擔(dān)。CKD患者是發(fā)生心血管疾病(CVD)的高危人群〔1〕，患者死亡的重要原因是由于動脈硬化所導(dǎo)致的，其中動脈粥樣硬化(AS)是最常見的類型，動脈彈性功能的減退已經(jīng)成為CVD危險的重要標(biāo)志〔2〕。因此早期發(fā)現(xiàn)血管病變，評估大動脈僵硬度至關(guān)重要。近年來越來越多地采用脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)尤其是肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)檢測技術(shù)篩查CVD高危人群。目前有關(guān)CKD非透析患者動脈彈性功能的研究，尤其是糖尿病患者與非糖尿病患者大動脈彈性功能的比較研究較少。以baPWV作為檢測大動脈僵硬度的指標(biāo)，通過研究比較CKD 1～5 期非透析患者的baPWV，并對糖尿病患者與非糖尿病患者的動脈彈性功能進行比較研究，進一步明確動脈彈性功能的減退與CKD病變嚴重程度之間的關(guān)系，并初步闡明可能的影響因素，為臨床采取有效的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1　對象及方法

1.1研究對象收集2010年1月至2012年9月我院腎內(nèi)科及內(nèi)分泌科住院的非透析CKD患者376例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴重心律失常患者；②3個月內(nèi)有急性心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外、惡性腫瘤等病情危重住院患者；③原發(fā)性高血壓，高血壓腎病患者；④重癥感染患者；⑤服用雌激素、糖皮質(zhì)激素及避孕藥患者；⑥雙臂內(nèi)瘺手術(shù)者；⑦免疫性疾病者。其中非糖尿病患者232例，平均年齡(43.92±14.91)歲，男107例,女125例，體重指數(shù)(BMI，24.16±8.63)kg/m2；糖尿病患者144例，平均年齡(47.35±10.47)歲，男79例,女65例，BMI(24.75±4.01)kg/m2，另選33例健康對照者，平均年齡(46.30±15.42)歲，男19例,女14例，BMI(22.56±3.03)kg/m2。三組間性別(χ2=3.513；P=0.173)、年齡(F=2.938；P=0.054)、BMI(F=1.383；P=0.252)無差異。

1.2CVD的危險因素本研究中所采用的心血管危險因素項:①年齡：>60歲；②性別：男性；③超重：體重指數(shù)(BMI)>28 kg/m2;④血脂異常：總膽固醇(TC)≥6.22 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.14 mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L；⑤高血壓：收縮壓(SBP)≥140 mmHg，舒張壓(DBP)≥90 mmHg；⑥糖尿病；⑦吸煙史。

1.3研究方法

1.3.1一般資料收集在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下測量血壓、身高、體重、計算BMI。

1.3.2生化指標(biāo)檢測研究對象禁食12 h后于次日早晨空腹抽取靜脈血，檢測TC、甘油三酯(TG)、LDL-C、HDL-C、空腹血糖(FPG)、尿素氮、血肌酐、尿酸、胱抑素C(CysC)。

1.3.3baPWV的檢測應(yīng)用VP-1000型全自動動脈硬化測定儀(日本歐姆龍公司)檢測。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0軟件行t檢驗、單因素方差分析及χ2檢驗；多因素分析采用多元線性回歸。

2　結(jié)　果

2.1三組一般情況及baPWV的多變量比較分析發(fā)現(xiàn)非糖尿病患者組及糖尿病患者組患者的SBP、脈壓(PP)、baPWV明顯高于健康對照組(P<0.005),并且糖尿病組患者BMI、SBP、PP、FPG、baPWV亦明顯高于非糖尿病組患者(P<0.005)，見表1。三組間baPWV存在差異(P<0.05)，從CKD1期～5期，糖尿病組患者baPWV都明顯高于非糖尿病組患者及健康對照組人群(P均<0.05)，在非糖尿病組，CKD1期的患者baPWV與同期的健康對照組人群類似，無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.886)，而從CKD2期開始，非糖尿病組患者baPWV就明顯高于健康對照組(P均<0.01)。見表2。糖尿病組與非糖尿病組在CKD1～CKD5期之間年齡、腎小球濾過率(GFR)、SBP、PP、baPWV存在差異，在兩組病例中都可以發(fā)現(xiàn)隨著CKD進展，腎臟損傷的加重，baPWV呈現(xiàn)顯著的上升趨勢，經(jīng)ANOVA分析發(fā)現(xiàn)，年齡、SBP、PP也同時隨CKD分期的進展而增加(P<0.001)。見表2。

2.2不同GFR患者組間一般情況和baPWV的比較三組間年齡、eGFR、SBP、DBP、PP、baPWV、CysC存在差異，隨著腎損傷的加重，CKD的進展，從CKD1期到5期，baPWV呈現(xiàn)顯著的逐級增長的趨勢(P<0.001)，見表3。此外，對于CKD患者，任何CVD危險因素的存在以及糖尿病的存在都與升高的baPWV密切相關(guān)(P<0.001)，見表4。

表1　三組一般情況比較±s)

表2　糖尿病及非糖尿病組CKD1～5期組間一般情況及baPWV的比較±s)

與非糖尿病組同期組比較：1)P<0.05；與健康對照組比較：2)P<0.05；與本組前CKD分期比較：3)P<0.05

表3　三組組間一般情況及baPWV的比較

2.3所有患者baPWV及其影響因素的相關(guān)分析及多元逐步回歸分析通過線性相關(guān)分析顯示baPWV與血清尿素氮、肌酐水平、CysC、SBP、DBP、PP正相關(guān)，而與eGFR、身高呈負相關(guān)，與BMI、血脂水平、24 h尿蛋白定量水平無明顯相關(guān)，進一步行多因素逐步回歸分析結(jié)果，見表5、表6。通過多因素逐步回歸分析顯示SBP、DBP、eGFR、CysC是baPWV的獨立決定因素。

表4　三組患者不同心血管危險因素存在下baPWV的比較

與其他CKD分期比較：1)P<0.01

表5　baPWV與各變量的相關(guān)分析

表6　baPWV的多因素線性回歸模型分析

3　討　論

高血壓、貧血、蛋白尿、鈣磷代謝紊亂、內(nèi)皮功能異常、糖代謝異常、血脂異常以及長期微炎癥狀態(tài)等是CKD患者普遍存在的等一系列心血管危險因素，使心血管疾病成為CKD患者的主要死亡原因，即使在早期CKD患者中，CVD的危險也顯著增加〔3,4〕。腎臟疾病早期評估計劃(KEEP)表明，CKD患者發(fā)生非致死性或致死性心血管事件的危險遠遠大于腎臟病自身進展的危險。第二次美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查顯示輕到中度的腎功能減退與隨后的心血管疾病死亡獨立相關(guān)〔5〕。動脈硬化，一種以斑塊形成和血管閉塞為主要特征的內(nèi)膜疾病在早期慢性腎臟病患者中即可出現(xiàn)，是CKD患者眾多易發(fā)心血管疾病的因素中最主要的因素之一，動脈硬化會導(dǎo)致心臟后負荷的增加,冠脈灌注壓的降低,從而引發(fā)高血壓、左心室肥厚和心肌灌注的下降，這也是慢性腎臟病患者CVD發(fā)病率和死亡率異常升高的主要原因，因此早期發(fā)現(xiàn)動脈硬化，評估動脈僵硬度有著重要的意義。PWV是用于評估動脈該彈性功能以及動脈僵硬度的無創(chuàng)性指標(biāo)，對終末期腎臟病患者發(fā)心血管事件和主動脈粥樣硬化的危險因素能進行有效預(yù)測〔6〕，能夠早期發(fā)現(xiàn)血管病變，脈搏波速度的升高也提供了早于臨床癥狀和體征的動脈硬化證據(jù)，研究中選擇baPWV作為觀察指標(biāo)是因為人體動脈血管樹不同節(jié)段對年齡增長的反應(yīng)不盡相同〔7,8〕，測量baPWV就包括了彈性動脈和肌性動脈，比傳統(tǒng)的頸股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度(cfPWV)更能全面和客觀的評價動脈硬化情況，其次是baPWV與主動脈PWV具有絕佳的相關(guān)性〔9，10〕，是估計動脈僵硬度的簡單、無創(chuàng)、重復(fù)性好、可靠性高的方法。

動脈硬化與高齡、糖尿病、CKD密切相關(guān)，任何類型的動脈硬化及鈣化均導(dǎo)致血管順應(yīng)性的下降，其中糖尿病是CKD的重要危險因素之一，但在非透析的CKD患者中，糖尿病患者與非糖尿病患者相比，動脈硬化是否發(fā)生得更早？研究證實CKD患者baPWV水平高于健康對照人群，而同時糖尿病患者baPWV水平明顯高于與其相匹配的非糖尿病患者，也證實了在CKD患者中糖尿病患者的動脈硬化發(fā)生時間早，明顯高于非糖尿病患者及健康對照人群，然而如前所述，CKD病患者因心血管事件造成的死亡占總死亡比例的50%以上，患者死亡的重要原因就是由于動脈硬化所導(dǎo)致的，這進一步證實糖尿病是ESRD患者病死率增加的重要危險因素，這與既往研究結(jié)果一致〔11～13〕。因此對于CKD患者,尤其是糖尿病患者,早期發(fā)現(xiàn)動脈硬并進行干預(yù)治療，對于降低心血管疾病發(fā)病率具有重要意義。

本研究表明隨著腎功能的進展，血壓的升高，血管結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，動脈中層結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂，動脈壁增厚，彈力纖維退化，隨著CKD分期級別升高，baPWV呈現(xiàn)顯著的階梯式升高，因此，對于慢性腎臟病患者，腎功能下降除影響到了腎臟本身外，還導(dǎo)致了大動脈僵硬度的增加，其所表現(xiàn)出的baPWV的升高，進一步預(yù)示著CVD的高發(fā)。

本文證實eGFR是非透析的CKD患者baPWV的獨立影響因素，這與國內(nèi)外的研究結(jié)果相一致，既往研究提示，即使腎功能輕度受損(血肌酐100～200 μmol/L)也是導(dǎo)致動脈硬化和冠狀血管疾病的危險因素，并且獨立于高血壓、糖尿病、白蛋白尿之外〔14〕。郭太林等〔15〕研究亦證實eGFR下降與PWV升高密切相關(guān)，腎功能減退是動脈硬化的獨立危險因素。Blacher等〔16〕對712例輕到中度腎功能減退(血肌酐均<300 μmol/L)并且接受降壓治療的高血壓患者的一個交叉對照橫斷面研究發(fā)現(xiàn)PWV值和血肌酐水平呈正相關(guān)。Chen等〔17〕對145例3～5期CKD患者baPWV的研究發(fā)現(xiàn)baPWV作為動脈硬化的一個標(biāo)志，與中到重度CKD患者腎功能進一步下降進展到開始透析或死亡有著獨立的聯(lián)系，因此利用baPWV篩查CKD患者可能有助于確定腎功能快速進展到透析或死亡的高危人群。在CKD患者，eGFR是影響baPWV值的獨立危險因素，提示CKD患者腎功能減退程度與動脈硬化程度密切相關(guān)，baPWV 是評估CKD患者動脈粥樣硬化程度的重要臨床指標(biāo)。在CKD患者中，除了傳統(tǒng)的心血管疾病危險因素外，還有一些其他因素參與了動脈硬化的發(fā)生，比如容量負荷過重、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活、鈣磷代謝紊亂、營養(yǎng)不良、感染、尿毒癥毒素等〔18～22〕，這就解釋了本研究中發(fā)現(xiàn)任何傳統(tǒng)的危險因素的存在均與baPWV的升高相關(guān)(P<0.001)，但經(jīng)過多元回歸分析后卻發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的危險因素不是baPWV 的獨立決定因素，因此CVD患者的baPWV除與CVD的傳統(tǒng)危險因素相關(guān)外還與CKD 特有的蛋白尿、肌酐清除率下降等危險因素相關(guān)，大動脈僵硬度在CKD患者CVD發(fā)病過程中起著重要作用,腎功能的下降會引起動脈粥樣硬化的進展，并加快通過傳統(tǒng)危險因素的獨特血流動力學(xué)的代謝機制而導(dǎo)致腎功能的進一步受損，同時由于傳統(tǒng)危險因素也是導(dǎo)致baPWV升高的重要因素，因此早期積極控制傳統(tǒng)心血管危險因素有助于延緩動脈硬化的發(fā)生。

血壓是影響baPWV的重要因素，高血壓患者長期的血壓升高可導(dǎo)致血管壁長期處于高壓力狀態(tài)，從而使正常的血管壁結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，導(dǎo)致動脈硬化的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)baPWV與SBP、DBP水平呈明顯正相關(guān),經(jīng)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)SBP以及DBP是baPWV患者CKD的獨立影響因素，因此在CKD患者中，SBP、DBP、PP的測量是評估大動脈僵硬度的間接、有效及便捷的方法，很好的控制血壓水平對于降低baPWV值，減輕血管重構(gòu)、降低心血管事件的發(fā)生率具有重要的意義。

研究發(fā)現(xiàn)非透析的CKD患者baPWV與CyscC水平呈正相關(guān)。CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族的一員，是一種非糖基化的堿性蛋白產(chǎn)物，人體內(nèi)所有的有核細胞都能產(chǎn)生，幾乎全部由腎小球濾過，且被腎小管分解代謝而不被腎小管重吸收和分泌。Menon等〔23〕對一組美國老年人進行了超過10年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CysC與心血管死亡風(fēng)險呈線性關(guān)系，此外CysC還與心血管死亡、心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險升高有關(guān)，CysC是一個強有力的心血管疾病預(yù)測因子，Madero等〔24〕對2 468名老年人CysC與動脈硬化的研究，檢測PWV和CysC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PWV可能是CysC與心血管危險因素的接入點，本研究經(jīng)多元回歸分析證實CysC獨立于其他因素與baPWV相關(guān)，這表明CysC是非透析的CKD動脈硬化的獨立影響因素。Odaira等〔25〕對2 904名腎功能正常及輕度腎損害(CKD1～2期)的中年人CysC水平及baPWV的研究發(fā)現(xiàn)CysC與baPWV呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)，反映了動脈硬化水平，是CVD的獨立危險因素，血清CysC與GFR密切相關(guān)，隨年齡而增長，可以反映GFR的輕微變化，是反映腎功能減退的一個靈敏的指標(biāo)，這可能是其與baPWV正相關(guān)并由此導(dǎo)致的與大血管病變相關(guān)聯(lián)的原因之一，但劉麗特等〔26〕對156例糖尿病患者CysC與大血管病變的研究發(fā)現(xiàn)去除腎功能的影響后血清CysC水平仍與患者的大血管病變存在關(guān)聯(lián)，提示血清CysC可能存在獨立于腎功能影響之外的與大血管病變的相關(guān)性，參與炎癥反應(yīng)可能是高血清CysC水平增加大血管病變風(fēng)險的重要原因之一，因此CysC所反映的高同型半胱氨酸的致血管損傷作用，參與大血管病變的炎癥過程以及其所反映的輕度腎功能減退可能是其增加大血管病變的風(fēng)險的原因，但CysC水平對大血管病變的影響及具體機制還有待擴大樣本量進行進一步的研究，以便將其作為一個預(yù)測大血管病變的指標(biāo)應(yīng)用于CKD病患者，有助于早期發(fā)現(xiàn)大血管病變并評估其病變程度?？傊?，非透析的CKD患者，隨著腎損傷的加重，bpPWV呈現(xiàn)顯著的逐級增長的趨勢，提示baPWV能反映CKD患者血管病變的嚴重程度，CKD患者獨有的eGFR下降、蛋白尿、容量負荷過重、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活、鈣磷代謝紊亂、尿毒癥毒素等以及傳統(tǒng)的CVD危險因素等都可能導(dǎo)致baPWV的升高，即動脈硬化的進展。baPWV作為一個無創(chuàng)的動脈硬化檢測指標(biāo)，能正確反映動脈彈性及動脈硬化的程度，對非透析的CKD患者開展baPWV的檢測，評估動脈僵硬度，早期發(fā)現(xiàn)動脈硬化改變并進行干預(yù)，對降低心血管事件的發(fā)生率及改善患者的預(yù)后具有重要的意義。

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〔2014-12-09修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.081

羅惠民(1962-)，男，主任醫(yī)師，主要從事腎臟病防治及發(fā)病機制研究。

謝瑜(1977-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腎臟病臨床及防治研究。

R692

A

1005-9202(2016)14-3526-05；