謝彥穎

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針刺聯(lián)用度洛西汀治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床觀察

謝彥穎

福建省廈門市仙岳醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(廈門 361012)

摘要：目的觀察針刺聯(lián)用度洛西汀治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的疼痛的臨床療效。方法在病人原有的用藥基礎(chǔ)上，給予鹽酸度洛西汀腸溶膠囊，劑量為60mg/日，同時根據(jù)中醫(yī)辨證分型配合針刺。主穴：梁丘、曲泉、陽關(guān)。①行痹：配合血海、三陰交；②痛痹：配合陽陵泉，犢鼻；③著痹：配合陰陵泉、足三里。每天1次，6天為一個療程，每個療程結(jié)束后休息1天，共4個療程。療效標(biāo)準(zhǔn)采用視覺模擬疼痛量表(VAS) 評分減分率(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%評估。結(jié)果療程結(jié)束后，未見病例脫落，所有患者均能配合完成治療，未見明顯不良反應(yīng)。其中，痊愈1例，顯效6例，好轉(zhuǎn)4例，無效0例，顯愈率(痊愈+顯效)達(dá)70%。結(jié)論針刺聯(lián)用度洛西汀能很大程度上緩解患者的疼痛癥狀。但因觀察周期較短，樣本量偏少，下階段可進(jìn)行大樣本、多時間點的療效評定的相關(guān)研究。

關(guān)鍵詞：針灸；度洛西??；抑郁；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊。∽冎饕奂八闹P(guān)節(jié)。根據(jù)其臨床表現(xiàn)特征，多歸屬于中醫(yī)的“痹癥”“歷節(jié)”。它具有病程纏綿難愈、疼痛劇烈、致殘率高的特點。過去，發(fā)病10年后能夠繼續(xù)工作的患者不到50%。醫(yī)學(xué)上稱RA為“死不了的癌癥”。臨床上多用非甾體抗炎藥、抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素等藥物治療。筆者發(fā)現(xiàn)，在RA的治療中，有一部分患者，特別是久病者和中老年人，療效不是很理想。長期病痛的折磨、軀體畸變的威脅、生活能力的減退甚至消失，讓RA患者的身體和心理經(jīng)歷著巨大的考驗，導(dǎo)致了這類患者在精神上存在很大的抑郁情緒。國內(nèi)外研究[1,，2]發(fā)現(xiàn)，37% ～73%的RA患者有不同程度的抑郁。故筆者在臨床上，對于常規(guī)治療效果不佳，伴有抑郁癥狀的患者采用針刺聯(lián)用度洛西汀中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)介紹如下。

1　資料與方法

1.1一般資料觀察對象為來自我院門診的患者，共10例。其中男性3例，女性7例，年齡最大55歲，最小24歲，平均年齡44歲。RA病史最長17年，最短2年。患者主訴為膝關(guān)節(jié)腫痛不適伴四肢關(guān)節(jié)畸形，長期門診治療，癥狀時好時壞，經(jīng)久不愈，患者為此深感痛苦，并伴有情緒低落、乏力、食欲減退、眠差等一系列抑郁癥狀。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會關(guān)于的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備以下7項中4項：①每日晨僵持續(xù)1 h以上，時間超過6周；②3個或以上關(guān)節(jié)同時腫脹至少6周，包括雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)；③掌指、近端指間關(guān)節(jié)或碗關(guān)節(jié)中至少1個關(guān)節(jié)腫脹超過6周；④對稱性關(guān)節(jié)腫痛至少6周；⑤有皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；⑥手和腕的后前位X線片顯示有骨侵蝕或有明顯的骨質(zhì)疏松；⑦血清類風(fēng)濕因子陽性。

1.2.2中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)符合中國中醫(yī)藥出版社05年版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》風(fēng)寒濕痹的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：①行痹：肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢體多個關(guān)節(jié)，疼痛呈游走性，初起可見有惡風(fēng)、發(fā)熱等表證。舌苔薄白，脈浮或浮緩。②痛痹：肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛勢較劇，部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛緩，關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦緊。③著痹：肢體關(guān)節(jié)、肌肉酸楚、重著、疼痛，腫脹散漫，關(guān)節(jié)活動不利，肌膚麻木不仁。舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈濡緩。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；③Hamilton抑郁評定量表(HAMD，17項)評分≥7分；④年齡18～60歲之間；⑤征得患者本人同意，能按要求定期治療者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合以上標(biāo)準(zhǔn)；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并有心衰、呼衰、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病。

1.5方法

1.5.1治療方法在病人原有的用藥基礎(chǔ)上，給予鹽酸度洛西汀腸溶膠囊(欣百達(dá)，美國禮來公司生產(chǎn)，規(guī)格:60mg×7粒)，劑量為60mg/日，同時根據(jù)中醫(yī)辨證分型配合針刺。主穴：梁丘、曲泉、陽關(guān)。①行痹：配合血海、三陰交；②痛痹：配合陽陵泉，犢鼻；③著痹：配合陰陵泉、足三里。根據(jù)穴位位置及深淺，選擇直刺或斜刺，深度2～3cm，采用虛實補(bǔ)瀉的手法，進(jìn)針得氣后留針30min。每天1次，6天為一個療程，每個療程結(jié)束后休息1天，共4個療程。

1.5.2觀察指標(biāo)采用視覺模擬疼痛量表(VAS)評估。VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)：①0～1分：無疼痛癥狀；②2～4分：輕度疼痛，不影響正?；顒樱虎?～7分：中度疼痛，疼痛發(fā)作時影響正常活動；④8～10分：重度疼痛，疼痛發(fā)作時必須臥床休息。

1.5.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)按疼痛積分減少率判斷療效。痊愈：疼痛積分減少率≥85%；顯效：65%≤疼痛積分減少率<85%；有效：40%≤疼痛積分減少率<65%；無效：疼痛積分減少率<40%。

2　結(jié)果

2.1治療結(jié)果療程結(jié)束后，未見病例脫落，所有患者均能配合完成治療，未見明顯不良反應(yīng)。

表1　治療結(jié)果　(例，%)

2.2病案舉例黃某，女，43歲，以“膝關(guān)節(jié)畸形伴腫痛5年余，陰雨天加重”為主訴于2013年10月就診我院門診?；颊咴V自己年輕時在冷凍廠上班，中午休息時經(jīng)常席地而睡，久而久之，四肢小關(guān)節(jié)開始出現(xiàn)酸脹疼痛，尤以膝關(guān)節(jié)為甚，下肢屈伸不利，關(guān)節(jié)腫大變形。當(dāng)時在外院門診查RF 175 IU/ml、CCP 95IU/ml、CRP 76mg/L，經(jīng)過一段時間治療后癥狀有所緩解，但疼痛纏綿不愈，氣候變化癥狀加劇，疼痛特別明顯，影響正常工作。就診時患者愁容滿面，郁郁寡歡，少語，心煩，納少，寐欠安，二便尚調(diào)，舌淡，苔白膩，脈滑。當(dāng)時查HAMD量表得分17分。疼痛得分9分。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)辨證：風(fēng)寒濕痹——著痹。根據(jù)上述治療方案治療。治療2個療程后，患者訴疼痛明顯減輕，行走輕松了許多，心情也有所改善。堅持治療4個療程，疼痛幾乎完全緩解，雙腿屈伸自如，陰雨天也無明顯不適。VAS疼痛得分1分。減分率為88.9%。隨訪3個月，訴每個月天氣潮濕時偶爾會痛一兩次，但并無大礙，可正常上班。

3　討論

RA主要臨床表現(xiàn)就是腫痛，屬于慢性疼痛性疾病。近幾年來許多研究發(fā)現(xiàn)，慢性疼痛與抑郁癥兩者存在緊密相連的關(guān)系。首先，慢性疼痛能導(dǎo)致抑郁。Brown等[3]對243例診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者調(diào)查后認(rèn)為慢性疼痛和抑郁癥是相關(guān)的，并且慢性疼痛是抑郁的一個原因。慢性疼痛患者的抑郁為長期遭受疼痛折磨，對生活造成限制以及對有效治療的絕望。其次，抑郁能導(dǎo)致疼痛的加劇。一旦疼痛出現(xiàn)，合并存在的抑郁會明顯影響其隨后的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等。研究表明[4]，慢性疼痛與抑郁存在相似的病理機(jī)制，即兩者都存在腦脊液中的5-HT、NE過低。神經(jīng)遞質(zhì)假說認(rèn)為，在腦干的5-HT、NE向上投射到大腦皮層和邊緣系統(tǒng)，調(diào)節(jié)情感和軀體功能；向下投射到脊索，抑制痛覺輸入。當(dāng)5-HT、NE功能低下時,上不能投射到大腦皮層和邊緣系統(tǒng)，引起不典型抑郁；向下不能投射到脊索，引起慢性疼痛。因此，在RA的治療中，對于病程長，常規(guī)治療效果不滿意伴情緒改變的患者，可加用抗抑郁劑。度洛西汀作為新一代的抗抑郁劑，對5-HT和NE再攝取具有很強(qiáng)的抑制作用，能使大腦和脊髓中的5-HT和NE濃度升高，在達(dá)到治療抑郁癥作用的同時，由于5-HT、NE水平在腦組織內(nèi)的升高，提高了疼痛閾值，減輕了患者的疼痛敏感性。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病為感受風(fēng)、寒、濕邪痹阻關(guān)節(jié)而成，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹”。故治療上理當(dāng)溫經(jīng)散寒，驅(qū)風(fēng)除濕。筆者以膝痛方[5]作為針灸處方，該方出自《備急千金要方》，以梁丘、曲泉、陽關(guān)作為主穴。方中梁丘為足陽明胃經(jīng)之“郄穴”，郄穴是本經(jīng)氣血匯集之處，具有治療急證的作用?！渡駪?yīng)經(jīng)》曰：“梁丘治膝痛屈伸不得”，針刺此穴可調(diào)節(jié)足陽明胃經(jīng)之氣血，治療下肢不遂、膝腫痛等病癥。曲泉為足厥陰肝經(jīng)之“合穴”，具有調(diào)節(jié)足厥陰肝經(jīng)經(jīng)氣的作用。梁丘屬足陽明胃經(jīng)，行下肢前側(cè)；陽關(guān)屬足少陽膽經(jīng)，行下肢外側(cè)；曲泉屬足厥陰肝經(jīng)，行下肢內(nèi)側(cè)，三穴同用，能調(diào)節(jié)三經(jīng)經(jīng)氣，解除三經(jīng)之寒邪，以緩解膝部疼痛。配合血海取其“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，與三陰交相配能起到更好的活血行血的效果。陽陵泉為八脈交會穴之“筋會”。RA的關(guān)節(jié)屈伸不利疼痛，屬于筋病，故取之。陰陵泉為除濕要穴。足三里為強(qiáng)壯穴，能起到健脾化濕的作用。犢鼻為局部取穴，取其近治止痛之效。

在抗風(fēng)濕藥物常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,筆者對10例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎久治不愈引起疼痛伴抑郁的患者采用針刺聯(lián)用度洛西汀腸溶膠囊進(jìn)行治療。結(jié)果證實, 針刺聯(lián)用度洛西汀能很大程度上緩解患者的疼痛癥狀。但因觀察周期較短，樣本量偏少，針刺聯(lián)用度洛西汀治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起疼痛的遠(yuǎn)期療效如何，有待于進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

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[4]柏冠勝，楊泗學(xué).慢性疼痛與抑郁癥(附80例臨床分析)[J].中國廠礦醫(yī)學(xué)，1999,12(3)：218-219.

[5]王岱,彭榮琛,紀(jì)曉平.針灸處方學(xué)[M].北京：北京出版社，1985.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.052

文章編號：1003-8914(2016)-04-0557-03

收稿日期：(本文校對：黃芳2015-04-16)