耿文錦，曹利靜，徐梅先，王曉冬，霍習(xí)敏

(河北省兒童醫(yī)院，石家莊050031)

?

高頻振蕩通氣在嬰幼兒重癥麻疹肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用效果

耿文錦，曹利靜，徐梅先，王曉冬，霍習(xí)敏

(河北省兒童醫(yī)院，石家莊050031)

目的 探討高頻振蕩通氣(HFOV)在嬰幼兒重癥麻疹肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)中的應(yīng)用效果。方法 重癥麻疹肺炎合并ARDS嬰幼兒62例，隨機(jī)分為HFOV組及常頻機(jī)械通氣(CMV)組。兩組均進(jìn)行常規(guī)治療，HFOV組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行HFOV,CMV組行CMV。監(jiān)測(cè)兩組患兒治療前及治療12、24、48 h氧合指數(shù)(OI)，統(tǒng)計(jì)兩組最終死亡例數(shù)，計(jì)算病死率；比較兩組存活患兒機(jī)械通氣時(shí)間；存活病例出院隨訪3個(gè)月，比較出院后3個(gè)月潮氣呼吸肺功能測(cè)定結(jié)果。結(jié)果 與治療前比較，兩組治療12、24、48 h OI降低，以HFOV組為著(P均<0.05)。兩組病死率比較，P﹥0.05。HFOV組、CMV組存活患兒機(jī)械通氣時(shí)間分別為(7.15±3.17)、(11.85±3.06)d，兩組比較，P<0.05；出院后3個(gè)月，HFOV組的達(dá)峰時(shí)間比、達(dá)峰容積比、每千克體質(zhì)量潮氣量較CMV組均升高(P均<0.05)。結(jié)論 HFOV能更好地改善重癥麻疹肺炎合并ARDS患兒的肺氧合功能，減輕肺損傷，改善肺功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

麻疹；肺炎；急性呼吸窘迫綜合征；高頻振蕩通氣；常頻機(jī)械通氣；嬰幼兒

麻疹是一種急性病毒感染性疾病。盡管已具備安全有效的疫苗，但麻疹仍是造成全球5歲以下兒童死亡的主要原因[1]。肺炎是麻疹的常見并發(fā)癥，也是麻疹導(dǎo)致死亡的最主要原因。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是重癥麻疹肺炎最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，易出現(xiàn)氣漏，合并氣胸、縱隔氣腫等，病死率高達(dá)50%[2]，而且存活者常遺留有閉塞性細(xì)支氣管炎。機(jī)械通氣作為ARDS治療的主要方法，在最大限度改善肺部氧合的同時(shí)，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷已經(jīng)成為一個(gè)主要關(guān)注的問題。常頻機(jī)械通氣(CMV)實(shí)施小潮氣量、呼氣末正壓通氣(PEEP)肺保護(hù)通氣策略，可以降低ARDS的病死率；但重癥麻疹肺炎常合并ARDS，氣漏發(fā)生率高，由于CMV治療常存在著低通氣壓力不能緩解肺血氧合狀況、高通氣壓力又增加肺組織氣壓傷的矛盾，使其在治療中影響了部分患兒的療效。高頻振蕩機(jī)械通氣(HFOV)通過高頻活塞泵或振蕩隔膜運(yùn)動(dòng)，提供患者小潮氣量(20%～80%解剖死腔量)通氣，降低肺泡張力，減少氣壓傷；人為可調(diào)節(jié)的平均氣道壓使肺持續(xù)開放，改善肺部氧合，理論上是一種理想的肺保護(hù)通氣策略。本研究隨機(jī)采取HFOV及CMV治療重癥嬰幼兒麻疹肺炎合并ARDS，觀察其療效及預(yù)后，為高頻通氣在此領(lǐng)域的應(yīng)用提供一定理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月～2015年5月PICU收治的重癥麻疹肺炎合并ARDS患兒62例。麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒均有發(fā)熱、皮疹、卡他癥狀、結(jié)膜充血及咳嗽等癥狀，麻疹I(lǐng)gM抗體均為陽性。肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：有固定干或濕性啰音，胸部正位片檢查診斷為支氣管肺炎。ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年柏林會(huì)議制定的ARDS標(biāo)準(zhǔn)[3]。剔除標(biāo)準(zhǔn)：存在基礎(chǔ)肺部疾病、先天性心臟病或其他遺傳代謝性基礎(chǔ)疾??；本次發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)曾患肺炎。其中男34例、女28例，年齡6～26個(gè)月，體質(zhì)量7.2～12.8 kg?；純壕o予危重癥評(píng)分(PCIS)[4]，病情需要?dú)夤懿骞芎粑鼨C(jī)輔助呼吸。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為HFOV組30例和CMV組32例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、PCIS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法 兩組常規(guī)給予限制入量、補(bǔ)充維生素A、積極抗感染、糖皮質(zhì)激素抗炎、大劑量免疫球蛋白靜滴及臟器功能保護(hù)等治療。如有皮下氣腫給予皮下留置軟針，氣胸給予胸腔閉式引流，常規(guī)予鎮(zhèn)痛(芬太尼)、鎮(zhèn)靜(咪達(dá)唑侖)治療；嚴(yán)格無菌護(hù)理操作，床旁隔離。HFOV組采用Sensor-Medis3100A高頻振蕩呼吸機(jī)，初調(diào)參數(shù)：平均氣道壓18～25 cmH2O，吸入氧濃度(FiO2)60%～100%，維持經(jīng)皮血氧飽和度89%以上；頻率9～12 Hz；偏置氣流25～30 L/min；振幅(ΔP)以胸壁振動(dòng)至腹股溝水平為限；吸氣時(shí)間百分比33%。然后根據(jù)血?dú)庹{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：二氧化碳分壓增高時(shí)提高振幅，降低頻率；反之，二氧化碳分壓降低時(shí)降低振幅，升高頻率。撤機(jī)指征：肺部病變穩(wěn)定，氣胸和(或)間質(zhì)氣腫吸收，參數(shù)調(diào)至FiO2< 0.4、平均氣道壓<14 cmH2O；X線胸片提示病情好轉(zhuǎn)；血?dú)夥治觯簆H 7.35～7.45，二氧化碳分壓35～45 mmHg，血氧分壓(PaO2)50～80 mmHg；撤離HFOV后應(yīng)用常頻機(jī)械通氣過渡后撤機(jī)。CMV組采用Maquet呼吸機(jī)，壓力控制或壓力調(diào)節(jié)容量控制模式，參數(shù)設(shè)置為小潮氣量(4～6 mL/kg)聯(lián)合PEEP(5～12 cmH2O)，維持經(jīng)皮血氧飽和度88%以上，病情好轉(zhuǎn)后改為同步間歇指令通氣模式，最后為持續(xù)氣道正壓模式撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患兒生命體征，兩組分別于患兒機(jī)械通氣治療前(0 h)及治療12、24、48 h記錄呼吸機(jī)參數(shù)，查血?dú)?、胸片，?jì)算氧合指數(shù)(OI)，OI=平均氣道壓×FiO2×100/PaO2，計(jì)算病死率。記錄存活患兒機(jī)械通氣時(shí)間；出院患兒3個(gè)月后肺功能測(cè)定指標(biāo)包括：達(dá)峰時(shí)間比(TPTEF/TE)、達(dá)峰容積比(VPEF/VE)、每千克體質(zhì)量潮氣量(VT/kg)。采用德國JAEGER公司生產(chǎn)的Master Screen肺功能儀測(cè)定，患兒除外存在急性感染，清除受試者鼻咽分泌物，保持上呼吸道通暢。在安靜睡眠狀態(tài)下連續(xù)做5次測(cè)試，每次記錄20次潮氣呼吸，取其平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間OI比較HFOV組治療0、12、24、48hOI分別為29.7±3.1、27.8±2.6、26.9±2.8、26.3±2.5，CMV組分別為28.9±3.7、24.1±3.5、22.7±3.2、22.5±2.6。兩組治療前OI比較，P均>0.05。兩組治療后12、24、48h時(shí)OI均降低(P均<0.05)，以HFOV組為著(P均<0.05)。

2.2 臨床轉(zhuǎn)歸及存活患兒機(jī)械通氣時(shí)間HFOV組患兒存活22例，死亡8例；CMV組患兒存活19例，死亡13例?；純壕烙陬B固性低氧血癥、繼發(fā)肺部感染、多臟器功能衰竭。兩組病死率比較,P>0.05。HFOV組存活患兒平均機(jī)械通氣時(shí)間為(7.15±3.17)d，其中高頻機(jī)械通氣平均時(shí)間為(6.25±4.13)d；死亡患兒平均機(jī)械通氣時(shí)間為(4.97±2.65)d。CMV組存活患兒平均機(jī)械通氣時(shí)間為(11.85±3.06)d；死亡患兒平均機(jī)械通氣時(shí)間為(3.15±4.16)d。HFOV組存活患兒平均機(jī)械通氣時(shí)間較CMV組明顯縮短(P<0.05)。

2.3 兩組存活患兒潮氣呼吸肺功能指標(biāo)比較HFOV組VT、TPTEF/TE、VPEF/VE分別為(8.95±0.75)mL/kg、(21.6±4.12)%、(26.3±3.28)%，CMV組分別為(7.82±0.72)mL/kg、(17.3±3.89)%、(21.0±4.15)%，HFOV組存活患兒VT、TPTEF/TE、VPEF/VE較CMV組高(P均<0.05)。

3 討論

麻疹肺炎常有氣道黏膜上皮的壞死及脫落，小氣道的梗阻，氣道阻力大，有通氣障礙[5]，容易出現(xiàn)自發(fā)性氣胸?；純涸谖唇邮苷龎和獾那闆r下出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫，這給合并ARDS患兒的機(jī)械通氣治療帶來極大困難。

ARDS是由多種因素使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷,造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，其臨床特點(diǎn)是進(jìn)行性或頑固性低氧血癥。HFOV通過肺復(fù)張使萎陷的肺泡重新張開，以極低的肺泡通氣量通氣及肺泡振蕩壓，避免氣壓傷發(fā)生;通過可調(diào)節(jié)的平均氣道壓使肺持續(xù)開放，肺容量處于最適狀態(tài)，肺內(nèi)氣體分別最大限度地處于均勻狀態(tài)，以改善肺內(nèi)氣體分布，減少局部擴(kuò)張，改善通氣血流比例，增加肺部氧合。有研究證實(shí)，HFOV可以更好地改善早期重度ARDS患兒肺部氧合。HFOV選擇合適的平均氣道壓保持肺泡開放狀態(tài)，降低吸氧濃度，減少氧中毒發(fā)生[6]。本研究結(jié)果顯示治療12h后HFOV和CMV組OI均降低，HFOV組降低更顯著。與CMV相比，HFOV可以更好地改善ARDS肺部氧合。在維持相同血氧飽和度的情況下可較早降低吸氧濃度，縮短高濃度吸氧時(shí)間，減少肺損傷。

重癥麻疹肺炎存活者常留有閉塞性細(xì)支氣管炎、肺纖維化等慢性肺部疾病，最后的共同通路是閉塞性細(xì)支氣管炎，對(duì)于存活患兒肺功能評(píng)估亦是評(píng)價(jià)有效治療的重要指標(biāo)。潮氣呼吸肺功能在安靜睡眠條件下即可進(jìn)行，十分適合嬰幼兒肺功能的客觀評(píng)價(jià)，TPTEF/TE、VPEF/VE是其中反映小氣道阻塞的兩個(gè)最主要指標(biāo)，VT/kg是限制性通氣障礙的主要指標(biāo)。本課題對(duì)兒童重癥麻疹肺炎合并ARDS存活患兒病情恢復(fù)期肺功能比較，發(fā)現(xiàn)HFOV組較CMV組TPTEF/TE、VPEF/VE均有明顯提高，VT/kg亦有增加，說明HFOV治療可以減輕繼發(fā)肺損傷，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

機(jī)械通氣時(shí)間的長(zhǎng)短直接影響到患兒的住院時(shí)間及費(fèi)用，以及與通氣相關(guān)的肺損傷的發(fā)生率。本研究對(duì)兩組存活患兒機(jī)械通氣時(shí)間進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)HFOV組較CMV組明顯縮短。在縮短機(jī)械通氣時(shí)間的同時(shí)，減少了繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，降低了因再次感染所致肺損傷，同時(shí)可以更好改善預(yù)后。

已有研究證實(shí)，ARDS患兒早期接受HFOV治療可以降低病死率。本研究中兩組病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與病例數(shù)不足有關(guān)。HFOV對(duì)于重癥麻疹肺炎并發(fā)ARDS的病死率的影響仍有待于未來多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究。

[1] 范娟,李茂軍,吳青.兒童麻疹的臨床管理-美國傳染病學(xué)會(huì)2015年報(bào)告簡(jiǎn)介[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2015,30(22):1684-1686.

[2] 金丹群,丁潔,孫靜敏,等.兒童重癥監(jiān)護(hù)室的麻疹患兒呼吸道嚴(yán)重并發(fā)癥分析[J].中華兒科雜志,2015,53(2):124-128.

[3]ARDSDefinitionTaskForce,RanieriVM,RubenfeldGD，etal.Acuterespiratorydistresssyndrome：theBerlindefinition[J].JAMA, 2012,307(23):2526-2533.

[4] 中華兒科學(xué)會(huì).危重病兒評(píng)分法[J].小兒急救醫(yī)學(xué)雜志,1995,2(1):44-46.

[5] 劉春峰.兒童重癥麻疹肺炎[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2015,22(12):811-813.

[6] 曾林祥,郭光華,宋凌菁.高頻振蕩+部分液體通氣對(duì)吸入性損傷兔肺組織內(nèi)皮素-1 水平及mRNA表達(dá)的影響[J].山東醫(yī)藥,2009,49(3):45-46.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.45.031

R511.1

B

1002-266X(2016)45-0091-03

2016-04-08)