陳 群，魯衛(wèi)華，秦雪梅，姜小敢，金孝岠

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胸腺切除術后并發(fā)重癥肌無力危象的救治經(jīng)驗總結

陳 群，魯衛(wèi)華，秦雪梅，姜小敢，金孝岠

目的探討重癥肌無力(MG)患者胸腺切除術后并發(fā)重癥肌無力危象(MC)的有效救治措施。方法回顧性分析2007年1月—2015年8月皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的胸腺切除術后并發(fā)MC的6例患者的誘因、救治方法及轉歸。結果4例因發(fā)生肺部感染誘發(fā)MC，其中1例患者經(jīng)治療好轉脫機拔管后因肺部感染再次加重誘發(fā)反拗危象；未遵醫(yī)囑服藥誘發(fā)1例；另外1例患者術后無明顯誘因發(fā)生MC。6例患者均在抗感染治療同時給予嗅吡斯的明片口服、鹽酸戊乙奎醚注射液肌肉注射及糖皮質激素沖擊治療，均行氣管插管機械輔助通氣治療，并采用無創(chuàng)頭盔式面罩實施有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫脫機模式順利脫機?；颊呓?jīng)過積極救治后均預后良好康復出院。結論MG患者胸腺切除術后易并發(fā)MC，及早機械通氣治療并準確把握有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換，加強呼吸道管理及合理用藥可提高救治成功率，改善預后。

重癥肌無力；胸腺切除術；重癥肌無力危象；急救

陳群，魯衛(wèi)華，秦雪梅，等.胸腺切除術后并發(fā)重癥肌無力危象的救治經(jīng)驗總結[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(23)：2833-2836.[www.chinagp.net]

CHEN Q,LU W H,QIN X M,et al.Experience summarization of treatment of myasthenia gravis crisis after thymectomy[J].Chinese General Practice，2016，19(23)：2833-2836.

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜導致神經(jīng)肌肉傳遞障礙的自身免疫性疾病，以波動性骨骼肌無力、易疲勞為臨床特征，30%～90%的MG患者存在胸腺瘤或胸腺增生[1-2]。胸腺切除術可使MG患者病情好轉，是治療MG的重要方法，但由于手術麻醉應激、術后感染等諸多因素易誘發(fā)重癥肌無力危象(MC),其發(fā)病率為3.8%～34.0%[1]。MC主要分為肌無力危象、膽堿能危象及反拗危象，其共同特點是肌無力癥狀迅速惡化，導致危及生命的嚴重呼吸困難。近年來隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展、對MC治療的規(guī)范化，此類患者的病死率已降至5%左右[3]，但MC仍然是導致MG患者死亡的最常見原因。本研究回顧性分析6例胸腺切除術后并發(fā)MC患者的臨床特點及救治經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2007年1月—2015年8月皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院重癥醫(yī)學科共收治64例行胸腺切除術的MG患者,其中6例患者胸腺切除術后并發(fā)MC(9.4%)，均符合MC診斷標準[4]，其中男3例，女3例；年齡28～42歲；根據(jù)美國重癥肌無力協(xié)會(MGFA)臨床分型[5],Ⅱa型1例，Ⅱb型2例，Ⅲa型2例，Ⅲb型1例；胸腺切除術后經(jīng)病理確診為胸腺瘤4例，胸腺增生2例(見表1)。5例患者發(fā)生肌無力危象，1例Ⅲb型患者先后發(fā)生肌無力危象和反拗危象，無膽堿能危象發(fā)生。

表16例胸腺切除術后并發(fā)MC患者的一般資料

Table 1General data of six patients with myasthenia gravis crisis after thymectomy

患者編號性別年齡(歲)MGFA臨床分型病理類型吞咽功能障礙術前AchR-Ab感染部位1女37Ⅱb胸腺增生是+無2女34Ⅲa胸腺增生是+肺部3男33Ⅱa胸腺瘤是+肺部4男28Ⅱb胸腺瘤是+無5女42Ⅲb胸腺瘤是+肺部6男32Ⅲa胸腺瘤是+肺部

注：MGFA=美國重癥肌無力協(xié)會，AchR-Ab=乙酰膽堿受體抗體

1.2方法回顧性分析胸腺切除術后并發(fā)MC患者的誘因、救治方法及轉歸。

2　結果

2.1誘因6例MC患者中，4例因發(fā)生肺部感染誘發(fā)MC，其中1例患者經(jīng)治療好轉脫機拔管后因肺部感染再次加重誘發(fā)反拗危象；未遵醫(yī)囑服藥誘發(fā)1例；另外1例患者術后無明顯誘因發(fā)生MC。

2.2救治方法(1)藥物治療：6例患者均在抗感染治療同時給予嗅吡斯的明片(上海三維制藥有限公司)60 mg口服，1次/8 h或1次/6 h鼻飼，為避免膽堿酯酶抑制劑的不良反應同時加用鹽酸戊乙奎醚注射液(成都力思特制藥股份有限公司)1 mg肌肉注射，1次/12 h，減少氣道分泌物；1例肌無力危象患者(患者5)經(jīng)治療好轉脫機拔管后因肺部感染再次加重誘發(fā)MC，新斯的明試驗陰性，血膽堿酯酶水平急劇下降考慮患者出現(xiàn)反拗危象，再次氣管插管呼吸機輔助通氣并予以停用嗅吡斯的明片72 h后重新從小劑量開始予以嗅吡斯的明片后好轉。患者均行糖皮質激素沖擊治療，予甲潑尼龍(輝瑞制藥)口服，1 g/d連續(xù)使用3 d，后每3 d劑量減半至120 mg/d，改潑尼松(輝瑞制藥)口服，60 mg/d，每3 d劑量減半至停藥；其中2例患者同時予以免疫球蛋白(華蘭生物工程股份有限公司)400 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，連用5～7 d，后病情緩解。(2)呼吸支持：均予以氣管插管機械輔助通氣，呼吸機模式選擇同步間隙指令通氣+壓力支持(SIMV+PSV)通氣模式；采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣過渡撤機拔管，在肌力改善、肺部感染好轉后早期拔除氣管插管，運用本院設計的無創(chuàng)頭盔式面罩輔助通氣(見圖1)序貫輔助過渡。

圖1　無創(chuàng)頭盔式面罩示意圖

2.3轉歸患者經(jīng)過積極地救治后均預后良好康復出院。

3　討論

MG由乙酰膽堿受體抗體(AchR-Ab)、肌肉特異性酪氨酸蛋白激酶(muscle-specifictyrosine kinase，MuSK)抗體等介導，伴有細胞免疫依賴及補體參與。其基本損害是神經(jīng)肌肉傳導功能障礙，臨床特征表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌易疲勞，具有活動后加重、休息后減輕和朝輕暮重等特點[6]。

3.1MC的分型及鑒別MC以呼吸衰竭為特征，3種類型在疾病發(fā)展過程中可互相轉換。肌無力危象是最常見類型，多因感染、手術麻醉應激、膽堿酯酶抑制劑不足或漏服所引起，靜脈給予新斯的明后癥狀緩解；膽堿能危象主要因膽堿酯酶抑制劑過量引起，患者通常短期大量使用膽堿酯酶抑制劑，注射新斯的明后肌無力癥狀不緩解反而加重，常有慢心率、瞳孔縮小、腹痛、腹瀉、多汗、流涎等毒蕈堿樣反應，靜脈注射阿托品及鹽酸戊乙奎醚注射液可改善；反拗危象在MC中極少見，主要見于全身型MG患者，患者常在用藥期間出現(xiàn)對膽堿酯酶抑制劑的反應性及敏感性降低，也無膽堿能中毒表現(xiàn)[7]。

3.2MC的誘因研究發(fā)現(xiàn)胸腺切除術前存在吞咽功能障礙、MC病史及手術時間長、感染等因素導致胸腺切除術后MC發(fā)生率增高[6,8]，感染是MC的主要誘因，其中又以肺部感染最為常見，本研究6例患者中4例由于肺部感染加重誘發(fā)MC。本研究發(fā)生MC的患者胸腺切除術前均存在不同程度的吞咽功能障礙；吞咽功能障礙是引起MC的高危因素之一，可致患者術后飲水嗆咳、誤吸，增加吸入性肺炎發(fā)生率[6]。研究表明80%～85%的MG患者血清AchR-Ab呈陽性，血清AchR-Ab呈陽性的患者更易發(fā)生MC[9]。本研究中6例患者胸腺切除術前血清AchR-Ab均呈陽性，胸腺切除術后，患者體內存在尚未清除的殘余抗體，胸腺切除術后并發(fā)MC可能與此有關；1例患者因未遵醫(yī)囑服藥導致MG癥狀加重致MC，另外1例無明顯誘因下出現(xiàn)MC，可能與此患者術前糖皮質激素用量較高有關，一方面糖皮質激素可減少自身抗體的生成，緩解肌無力癥狀，另一方面糖皮質激素可抑制免疫，使患者易發(fā)生感染，增加MC風險。因此圍術期對肺部感染的控制和呼吸道管理是預防和控制MC的重點措施。

3.3MC的評估及治療MC的救治首先需鑒別MC的類型，再嚴密評估與觀察病情，及早去除誘因、有效的呼吸支持、完善的氣道管理、合理用藥等綜合治療。

3.3.1病情評估及預防MC重在預防，充分的術前準備及病情評估對于及早發(fā)現(xiàn)去除潛在誘發(fā)MC因素至關重要；對于術前MGFA臨床分型等級高、定量重癥肌無力評分(quantitive myasthenia gravis score,QMG)高、溴吡斯的明片和潑尼松用量大及吞咽功能障礙的患者，術前需積極改善肌無力癥狀；對于術前即存在肺部感染的患者需待感染控制穩(wěn)定后方能手術治療。

3.3.2藥物治療(1)肌無力危象時應及時予以足量膽堿酯酶抑制劑，延緩乙酰膽堿(Ach)降解；但對于膽堿能危象、反拗危象則應在機械通氣下采用干涸療法，停用膽堿酯酶抑制劑待膽堿酯酶水平復升，運動終板功能恢復重新從小劑量開始予以膽堿酯酶抑制劑。(2)糖皮質激素沖擊治療，MC發(fā)生后行糖皮質激素沖擊治療可部分緩解肌無力癥狀，一般予以甲潑尼龍口服1 g/d連續(xù)使用3 d，后每3 d劑量減半，至120 mg/d，改潑尼松口服60 mg/d，每3 d劑量減半至停藥。(3)免疫球蛋白400 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，連用5～7 d可中和體內的AchR-Ab，調節(jié)自身免疫，促進病情緩解。(4)血漿置換,對于藥物治療無法緩解的MC患者，可采用血漿置換清除殘存在體內的抗體。(5)抗生素，術后MC大多因感染誘發(fā)，應經(jīng)驗性予以抗感染后根據(jù)培養(yǎng)結果選擇敏感抗生素，但需注意選擇抗生素時避免使用多黏菌素類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類等抗生素以免加重肌無力癥狀。

3.3.4氣道管理及支持治療MC常因肺部感染誘發(fā)，加之膽堿酯酶抑制劑增加氣道分泌物，需加強痰液引流；有創(chuàng)機械呼吸輔助時，因氣管插管破壞口鼻正常生理屏障功能，需做好氣道加溫濕化，防止低溫致氣道痙攣以及氣道干燥致痰液黏稠，及時吸痰防止氣道梗阻；在無創(chuàng)頭罩呼吸輔助過程中為避免患者不適，不宜加溫加濕，同時呼吸輔助通氣過程中采用半臥位減少反流誤吸的發(fā)生。此外，加強患者營養(yǎng)支持治療不可忽視，可提高患者免疫力，縮短患者機械通氣時間，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，并密切注意內環(huán)境水、電解質平衡，尤其是低鉀血癥的發(fā)生。

總之，MC病情急驟，病死率高，是導致MG患者死亡的主要原因，雖然引起MC的誘因各不相同，但均有呼吸困難、急性呼吸衰竭表現(xiàn)，應及早行正壓輔助通氣，并把握有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣過渡撤機拔管時機，縮短氣管插管時間，減少呼吸機相關并發(fā)癥，加強氣道管理，合理使用激素、膽堿酯酶抑制劑，選擇敏感有效的抗生素控制感染，及早控制并發(fā)癥，可提高救治成功率。

作者貢獻：陳群、魯衛(wèi)華進行課題設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；秦雪梅、姜小敢進行課題實施、評估、資料收集；魯衛(wèi)華、金孝岠進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Experience Summarization of Treatment of Myasthenia Gravis Crisis After Thymectomy

CHENQun,LUWei-hua,QINXue-mei,JIANGXiao-gan,JINXiao-ju.

DepartmentofCriticalCareMedicine,YijishanHospital,WannanMedicalCollege,Wuhu241001，China

LUWei-hua,DepartmentofCriticalCareMedicine,YijishanHospital,WannanMedicalCollege,Wuhu241001，China；E-mail:lwh683@126.com

ObjectiveTo investigate the effective treatment for myasthenia gravis(MG) patients with myasthenia gravis crisis(MC) after thymectomy.MethodsFrom January 2007 to August 2015,six cases with MC after thymectomy who were treated in Department of Critical Care Medicine of Yijishan Hospital,Wannan Medical College,the incentive,treatment experience and prognosis were analyzed retrospectively.ResultsMC of four patients was triggered by pulmonary infection,among them one improved after treatment,but pulmonary infection got worse after taking away the tube of the life support machine,which triggered brittle crisis;MC of one patient was triggered by not taking medicine according to the instruction,MC of the other one had unclear cause.The six patients were treated by anti-infection treatment at the same time give the pyridostigmine bromide tablets,penehyclidine hydrochloride injection muscle injection and glucocorticoids impact treatment,tracheal intubation and mechanical ventilation,and non-invasive helmet mask was used to realize the switching between the invasive ventilation and non-invasive ventilation.After treatment,all MC cases recovered well and were discharged from hospital,the prognosis was good.ConclusionPatients with MG after thymectory may suffer from MC,early mechanical ventilation and accurate invasive-noninvasive sequential switching ventilation,strengthening the respiratory tract management and rational use of medicines can improve the treatment success rate and improve the prognosis.

Myasthenia gravis；Thymectomy；Myasthenia gravis crisis；First aid

安徽省自然科學基金資助項目(1608085MH199)；安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學科研項目(2010C066)

241001安徽省蕪湖市，皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院重癥醫(yī)學科

魯衛(wèi)華，241001安徽省蕪湖市，皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院重癥醫(yī)學科；E-mail:lwh683@126.com

R 746.1

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.23.019

2015-12-19；

2016-05-30)