張穎萍　秦龍

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連續(xù)性腎臟替代療法對老年難治性心衰患者多器官的保護作用

張穎萍秦龍

目的觀察連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)對改善老年難治性心力衰竭(心衰)患者心功能的療效,以及對肝、腎、肺、腦等多個臟器是否存在保護作用。方法收集我院2009～2014年老年難治性心衰患者(≥60歲)共188例,其中108例僅接受傳統(tǒng)治療,80例接受傳統(tǒng)療法聯(lián)合CRRT治療。傳統(tǒng)聯(lián)合CRRT治療組在CRRT前(當天)及CRRT后1周分別評估患者心功能、胸部X線、腦電圖,以及檢驗血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血肌酐(SCr)。傳統(tǒng)組在相應(yīng)時間同時行同樣評估。結(jié)果傳統(tǒng)聯(lián)合CRRT組NYHA心功能分級(P=0.007)、AST(P=0.004)、ALT(P=0.024)、SCr(P=0.046)水平以及腦電異?；顒影l(fā)生率(P=0.037)均較CRRT前下降,而射血分數(shù)(EF)值(P=0.019)較CRRT前上升;與傳統(tǒng)組比較,其NYHA分級明顯改善(P<0.001),EF值上升(P=0.018),AST(P=0.004)、ALT(P=0.039)、SCr(P=0.032)水平均有所下降,且傳統(tǒng)聯(lián)合CRRT組肺炎(P<0.001)、腦電活動好轉(zhuǎn)率(P=0.034)均顯著高于傳統(tǒng)組。結(jié)論CRRT可改善老年難治性心衰患者心功能,并可減少或改善肝、腎、肺、腦等多個器官并發(fā)癥的出現(xiàn)或損傷程度,對多個器官具有保護作用。

連續(xù)性腎臟療法; 難治性心衰; 多器官

難治性心力衰竭(心衰),又稱頑固性心衰,是指心功能Ⅲ級或Ⅳ級的充血性心衰,在消除誘因后,對各種傳統(tǒng)治療方法,包括控制液體出入量、限制鈉鹽、強心、利尿、擴張血管等治療均無良好反應(yīng),癥狀仍持續(xù)存在或進行性加重[1],且難治性心衰常見并發(fā)多器官功能損傷[2-3]。難治性心衰目前仍是心內(nèi)科的危重疾病之一,在老年人中常見,至今仍無明確有效的治療方法,病死率高[4]。但近年來,持續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)逐漸被主張用于難治性心衰的治療,國內(nèi)外有報道使用CRRT治療難治性心衰可改善患者病情[5-6]。本研究前瞻性地評估對比了老年難治性心衰患者使用CRRT治療前后心、肝、腎、肺、腦等多個器官的變化,探討CRRT治療老年難治性心衰患者的療效及對多個器官是否存在保護作用。

1　資料和方法

1.1一般資料收集我院2009年1月1日至2014年12月30日收治的老年難治性心衰患者188例,其中108例僅接受傳統(tǒng)治療,80例接受傳統(tǒng)療法聯(lián)合CRRT治療。傳統(tǒng)聯(lián)合CRRT組包括男36例,女44例,年齡61～82歲,平均(72.2±7.3)歲,傳統(tǒng)組包括男53例,女55例,年齡63～81歲,平均(70.9±9.3)歲。所有患者均嚴格按照診斷標準進行嚴格篩選,排除在入院時已合并有心衰以外原因引起的肝、腎、肺、腦疾病或功能異?；颊?。2組患者性別(χ2=0.308,P=0.658)、年齡(t=0.623,P=0.267)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2方法對所有患者進行心電監(jiān)測,并使用傳統(tǒng)治療,包括控制液體出入量,強心、利尿、擴血管等治療及相關(guān)護理,必要時予抗感染治療。在此基礎(chǔ)上治療仍無明顯改善時,向患者及(或)家屬告知CRRT治療方法,并予評估紐約心臟病學(xué)會(New York heart association, NYHA)心功能分級,檢測心臟超聲射血分數(shù)(EF)值,胸部X線,腦電圖,抽取靜脈血檢驗血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血肌酐(SCr)。同意CRRT治療者當日開始予安排CRRT,并繼續(xù)傳統(tǒng)治療,不同意者繼續(xù)傳統(tǒng)治療。1周后再次行以上評估、檢查及檢驗。采用CRRT者均嚴格按無菌操作規(guī)范進行,用單針雙腔導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺并留置雙腔導(dǎo)管,血流量為150～300 ml/min。使用0.4 ml速碧林進行抗凝,有出血傾向的患者則采用無肝素抗凝法。采用ACCURA機和配套的血濾器進行CRRT,根據(jù)病情決定患者CRRT治療天數(shù)。

2　結(jié)果

2.1傳統(tǒng)聯(lián)合CRRT組與傳統(tǒng)組在CRRT前多器官功能評估的比較經(jīng)分析,傳統(tǒng)聯(lián)合CRRT組與傳統(tǒng)組在決定是否進行CRRT治療當天檢查結(jié)果顯示,2組患者在NYHA心功能分級(P=0.875)、射血分數(shù)(EF)值(P=0.529)、AST(P=0.337)、ALT(P=0.648)、SCr(P=0.590)水平并無統(tǒng)計學(xué)差異;2組間胸部X線及腦電圖檢查結(jié)果顯示,2組的肺炎發(fā)生率(χ2=1.555,P=0.270)及腦電圖異常率(χ2=0.047,P=0.858)亦無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2傳統(tǒng)聯(lián)合CRRT組在CRRT前后多器官功能評估的比較在CRRT治療1周后,再次對患者多個器官進行評估,結(jié)果顯示,傳統(tǒng)聯(lián)合CRRT組患者NYHA心功能分級(P=0.007)、AST(P=0.004)、ALT(P=0.024)、SCr(P=0.046)水平較CRRT前均有所下降,而EF值(P=0.019)較CRRT治療前有所上升(表1)。CRRT前后患者的肺炎發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.735,P=0.493),但腦電異常活動發(fā)生率較CRRT治療前有所下降(χ2=5.270,P=0.037)(表2)。

表1　傳統(tǒng)聯(lián)合CRRT組CRRT前后多器官功能評估

注:與CRRT前比較,*P<0.05,**P<0.01

表2　傳統(tǒng)聯(lián)合CRRT組CRRT前后肺炎、腦電圖的比較(n,n=80)

注:與CRRT前比較,*P<0.05

2.3傳統(tǒng)組在治療前后多器官功能的比較傳統(tǒng)組在決定不接受CRRT后繼續(xù)傳統(tǒng)治療,1周后再次行相關(guān)評估,NYHA分級(P=0.153)、SCr(P=0.374)較前無明顯差異,EF值(P=0.047)較前有所上升,AST(P=0.035)、ALT(P=0.042)較前亦有所上升。肺炎發(fā)生率(χ2=1.353,P=0.309)、腦電異常活動發(fā)生率(χ2=0.107,P=0.870)較前無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.42組治療后心、肝、腎功能的比較傳統(tǒng)聯(lián)合CRRT組在接受CRRT治療后,與傳統(tǒng)組比較,其心功能NYHA分級明顯改善(P<0.001),EF值上升(P=0.018),AST(P=0.004)、ALT(P=0.039)、SCr(P=0.032)水平均有所下降(表3)。

表3　2組治療后多器官功能評估±s)

注:與傳統(tǒng)組比較,*P<0.05，**P<0.01

2.52組治療后胸片、腦電圖的比較在傳統(tǒng)聯(lián)合CRRT組開始CRRT治療后1周,與傳統(tǒng)組比較,2組間肺炎的轉(zhuǎn)歸變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.741,P<0.01)。將同前與加重/新發(fā)肺炎合并,經(jīng)進一步對比,傳統(tǒng)聯(lián)合CCRT組肺炎好轉(zhuǎn)率明顯高于傳統(tǒng)組(χ2=18.641,P<0.01);將好轉(zhuǎn)與同前合并,進一步檢驗發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)聯(lián)合CRRT組加重/新發(fā)肺炎發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組(χ2=9.873,P=0.002)。而在腦電圖檢查比較中,我們將同前及加重/新發(fā)異?；颊吆喜⒂嬎?亦發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)聯(lián)合CRRT組腦電活動好轉(zhuǎn)率明顯高于傳統(tǒng)組(χ2=4.910,P=0.034)(表4)。

表4　2組治療后肺炎、腦電活動變化的比較(n)

注:與傳統(tǒng)組比較,*P<0.05，**P<0.01

3　討論

3.1CRRT在心衰患者多器官功能障礙中的應(yīng)用現(xiàn)狀目前,心衰已成為危害我國老年人健康的重要疾病,盡管心衰的藥物治療不斷進展,但對難治性心衰仍難以獲得理想效果,難治性心衰仍是心血管疾病中的治療難點。CRRT最初用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性腎功能不全患者[8],近年來,少數(shù)的臨床研究發(fā)現(xiàn),CRRT療法在治療難治性心衰中可獲得較好的療效,在臨床難治性心衰患者中使用逐漸增多[5-7]。老年患者在長期心功能較差的狀態(tài)下,常見多個器官出現(xiàn)并發(fā)癥,如肺、肝、腎、腦損傷及貧血等,治療預(yù)后較差[8-12]。而CRRT除可改善患者心功能及心衰癥狀外,其對多器官功能障礙亦顯示出一定的治療效果,近年來逐漸受到關(guān)注[13-16]。

3.2CRRT保護心衰患者其他器官的可能機制心衰出現(xiàn)多器官損傷發(fā)生的基礎(chǔ)是嚴重心功能低下所導(dǎo)致的循環(huán)障礙和致命性心律失常事件,可致器官供血供氧障礙或血液回流障礙,從而出現(xiàn)肝、腎、肺、腦等多個器官損傷[17]。在本研究中,我們觀察發(fā)現(xiàn)老年難治性心衰患者的轉(zhuǎn)氨酶、SCr水平均較正常有所升高,且常合并肺部感染,部分患者腦電活動亦存在異常表現(xiàn)。由于難治性心衰患者病情反復(fù)發(fā)作,尤其在老年患者中,合并多器官損傷可大大增加患者死亡率,在難治性心衰患者的治療中,除致力于改善患者心功能,仍應(yīng)關(guān)注患者多器官的保護。CRRT可迅速清除大中分子的毒物及炎性介質(zhì)等代謝產(chǎn)物,減少過多的容量負荷,改善血流動力學(xué),增加實質(zhì)細胞攝氧及組織氧利用能力,維持內(nèi)環(huán)境平衡,改善心力衰竭,并對多個受損臟器具有支持作用[14-17]。

3.3CRRT對心衰患者其他器官功能保護的作用在本研究中,使用CRRT聯(lián)合傳統(tǒng)療法的老年患者在CRRT治療后,心功能較前有明顯好轉(zhuǎn),且轉(zhuǎn)氨酶、SCr較CRRT前均有所下降,腦電圖異?；顒影l(fā)生率已有所減少。而相比僅采用傳統(tǒng)療法治療患者,聯(lián)合CRRT治療者心、肝、腎功能及腦電活動均有好轉(zhuǎn)。在本研究中,CRRT并未能明顯降低患者肺炎發(fā)生率,但聯(lián)合CRRT治療患者的肺炎好轉(zhuǎn)率較僅用傳統(tǒng)治療者有明顯升高,考慮可能與患者原有肺炎未能迅速完全恢復(fù)相關(guān);但觀察數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn),聯(lián)合CRRT治療者肺炎加重或出現(xiàn)新發(fā)肺炎數(shù)量比例明顯低于傳統(tǒng)治療者。根據(jù)所得數(shù)據(jù),本研究認為CRRT治療對老年難治性心衰具有較明顯療效,且對其肝、腎、肺、腦等多個器官具有保護作用,可減少難治性心衰患者肝腎功能異常、肺部感染、腦電活動異常的出現(xiàn)或改善其程度。

總之,多器官病變是老年難治性心衰患者常見的并發(fā)癥,也是加重患者病情甚至導(dǎo)致死亡的重要因素,務(wù)必引起臨床工作者的重視。而與既往研究類似,本研究發(fā)現(xiàn),CRRT對老年難治性心衰具有較為理想的療效。除此之外,本研究還發(fā)現(xiàn)CRRT可減少或改善老年難治性心衰患者肝、腎、肺、腦電活動異常的出現(xiàn)或損傷程度,對多個器官具有保護作用。

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Protective effects of continuous renal replacement therapy on multiple organs in the elderly patients with refractory heart failure

ZHANGYing-ping,QINLong.

IntensiveCareUnit,BeijingHaidianHospital,Beijing100080,China;DAIHua-ping.BeijingInstituteofRespiratoryDiseases,BeijingHaidianHospital,Beijing100080,China

ObjectiveTo observe whether continuous renal replacement therapy (CRRT) could protect multiple organs, including heart, liver, kidney, lung and brain in the elderly patients with refractory heart failure.MethodsOne hundred and eighty-eight patients (≥60 years)with refractory heart failure were recruited from 2009 to 2014, including 80 patients receiving traditional treatments combined with CRRT (group A) and 108 patients only receiving traditional treatments (group B). Group A underwent the detection of cardiac function, chest X ray, electroencephalogram (EEG), liver enzymes and serum creatinine (SCr) before CRRT and one week after CRRT. Group BP=0.007),the levels of aspartate transaminase (AST) (P=0.004), alanine aminotransferase (ALT) (P=0.024), SCr (P=0.046) and abnormal rate of EEG (P=0.037) significantly decreased, while the level of EF increased after CRRT in group A (P=0.019), which also showed significant differences from those in group B (P<0.01 orP<0.05).ConclusionsCRRT could improve the cardiac function in the elderly patients with refractory heart failure. Meanwhile, CRRT shows protective effects on multiple organs including liver, kidney, lung and brain in these patients.

the same detection at the same time.ResultsThe NYHA classification (

continuous renal replacement therapy; refractory heart failure; multiple organs

100080北京市,北京市海淀醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

R 541.6

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.009

2015-06-10)