張維龍

【摘要】 目的 探討經(jīng)食管心房起搏在嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（心率≤50次/min）患者急診手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)19例需急診手術(shù)且有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩患者， 術(shù)前放置7F食管電極導(dǎo)管， 測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRT）， 并依據(jù)SNRT≥2000 ms與否分為連續(xù)起搏患者及按需起搏患者（給予間斷起搏）。結(jié)果 連續(xù)起搏患者4例SNRT>2000 ms， 術(shù)中給予連續(xù)起搏， 起搏成功率100%；按需起搏患者15例SNRT<2000 ms， 術(shù)中根據(jù)心率、血壓等數(shù)值給予間斷起搏， 起搏成功率均為100%。所有患者術(shù)中心率、血壓等生命體征平穩(wěn)， 手術(shù)順利完成。結(jié)論 經(jīng)食管心房起搏簡(jiǎn)便易行， 安全可靠， 可作為有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩患者外科急診手術(shù)中保護(hù)性措施， 在無(wú)心血管介入條件的基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

外科急診手術(shù)中， 部分患者常常存在嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（心率≤50次/min）， 給手術(shù)帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)， 麻醉醫(yī)師通常要求先安裝心臟臨時(shí)起搏器再進(jìn)行手術(shù)。而安裝心臟臨時(shí)起搏器需要在介入導(dǎo)管室進(jìn)行， 操作相對(duì)繁瑣， 耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高。近年來(lái)， 本院嘗試應(yīng)用經(jīng)食管心房起搏對(duì)有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的非食管急診手術(shù)患者進(jìn)行保護(hù)性起搏， 取得了滿意效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2011年3月～2015年3月本院普外科需行非食管急診手術(shù)且有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的19例患者為研究對(duì)象， 其中男11例， 女8例， 年齡最大81歲， 最小42歲， 平均年齡（64±15）歲。急性化膿性闌尾炎6例， 急性化膿性膽管炎5例， 急性胃穿孔3例， 急性壞死性腸梗阻3例， 外傷性肝破裂1例， 外傷性脾破裂1例。8例平素有頭暈發(fā)作， 6例有間斷心悸、胸悶， 3例有短暫暈厥發(fā)作， 但均未進(jìn)行系統(tǒng)診治， 亦未服藥治療。所有患者術(shù)前進(jìn)行告知并簽署知情同意書(shū)。

1. 2 入選標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖顯示嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率≤50次/min， 但>35次/min）；②排除Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；③排除異位心律（逸搏心律）；④術(shù)前心臟彩超各房室腔大小在正常范圍；⑤急查心肌壞死標(biāo)記物及心肌酶譜無(wú)異常。

1. 3 操作方法 應(yīng)用蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的DF- 5A 型心臟電生理刺激儀。常規(guī)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖， 連接心電監(jiān)護(hù)儀（含除顫功能）， 將7F四極食管電極導(dǎo)管于麻醉前經(jīng)一側(cè)鼻孔插入食管， 插入深度按[（身高+200）/10]（cm）公式[1]進(jìn)行計(jì)算， 再以食管導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)（先正后負(fù)、振幅最大）精確定位， 調(diào)試起搏電壓， 達(dá)到1：1起搏后， 于鼻孔處膠布固定電極導(dǎo)管。應(yīng)用S1S1分級(jí)遞增刺激法測(cè)定SNRT。若SNRT≥2000 ms， 術(shù)中給予連續(xù)起搏；若SNRT值<2000 ms， 術(shù)中給予間斷起搏（按需起搏）， 當(dāng)心率<45次/ min或收縮壓<105 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時(shí)起搏心房， 待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后嘗試降低起搏頻率至60次/min直至停止起搏。連續(xù)起搏患者， 手術(shù)結(jié)束前10 min逐步降低起搏頻率至60次/min左右， 術(shù)畢停止起搏后觀察心率等指標(biāo)。術(shù)后留置起搏電極導(dǎo)管24～48 h以備再次起搏。

2 結(jié)果

2. 1 連續(xù)起搏患者 4例SNRT>2000 ms， 其中包括3例有短暫暈厥發(fā)作者， SNRT最長(zhǎng)者達(dá)3180 ms， 依手術(shù)時(shí)間連續(xù)起搏時(shí)間分別為：2例化膿性膽管炎130 、159 min， 1例外傷性肝破裂209 min， 1例急性化膿性闌尾炎75 min， 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 手術(shù)順利完成， 起搏成功率為100%。其中1例化膿性膽管炎術(shù)后心率降至45次/min， 給予140 min連續(xù)起搏， 停止起搏后生命體征平穩(wěn)。4例患者住院5～16 d痊愈出院。

2. 2 按需起搏患者 15例SNRT值<2000 ms， 術(shù)中根據(jù)心率、血壓等數(shù)值給予間斷起搏。具體如下：5例急性化膿性闌尾炎手術(shù)時(shí)間59～96 min， 累計(jì)起搏18～45 min；3例化膿性膽管炎手術(shù)時(shí)間128～221 min， 累計(jì)起搏56～116 min；3例急性胃穿孔手術(shù)時(shí)間119～186 min， 累計(jì)起搏48～119 min；3例急性壞死性腸梗阻手術(shù)時(shí)間154～246 min， 累計(jì)起搏38～131 min；

1例外傷性脾破裂手術(shù)時(shí)間191 min， 累計(jì)起搏108 min。15例術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)均穩(wěn)定， 手術(shù)順利完成， 起搏成功率為100%， 住院6～17 d痊愈出院。

2. 3 起搏參數(shù) 起搏頻率72次/min， 脈寬10 ms， 起搏電壓20～29 V， 平均起搏電壓（25±3）V。

2. 4 不良反應(yīng) 術(shù)前患者清醒狀態(tài)下， 9例有胸骨后不適、燒灼感， 1例胸骨后“點(diǎn)擊”感， 所有患者均可耐受， 無(wú)心絞痛發(fā)作。術(shù)中無(wú)嘔吐、無(wú)誤吸等并發(fā)癥， 起搏過(guò)程中未誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。

2. 5 出院隨訪 出院后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪， 連續(xù)起搏患者4例患者1年內(nèi)均被診斷為病竇綜合征， 安裝了心臟永久起搏器；按需起搏患者2例患者1.5年內(nèi)診斷為病竇綜合征， 安裝了心臟永久起搏器。

3 討論

食管與心臟都位于縱膈內(nèi)， 左心房后外側(cè)大部分緊貼食管前壁， 兩者之間僅有心包相隔。通過(guò)食管電極起搏左房， 若房室傳導(dǎo)正常便可起搏心室。有學(xué)者報(bào)道[2]， 對(duì)于無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯的患者， 食管心房起搏的效果基本與心內(nèi)起搏相似。目前， 盡管心血管介入技術(shù)已得到廣泛開(kāi)展， 但對(duì)手術(shù)患者安裝臨時(shí)起搏器作保護(hù)性起搏的指征還沒(méi)有一致意見(jiàn)， 大多數(shù)意見(jiàn)來(lái)自于臨床經(jīng)驗(yàn)而不是臨床試驗(yàn)[3]。與心內(nèi)臨時(shí)起搏相比， 經(jīng)食管心房起搏無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦， 患者更易于接受。

腹部手術(shù)常因牽拉內(nèi)臟器官而導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮， 嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心率減慢、血壓下降甚至心跳驟停[4]。膽管系統(tǒng)的手術(shù)可引起膽心反射， 重者可導(dǎo)致心臟驟停或竇房阻滯[5]。此外， 許多麻醉藥及肌松藥可引起明顯的心動(dòng)過(guò)緩， 硬脊膜外麻醉時(shí)會(huì)出現(xiàn)低血壓以及交感神經(jīng)受阻導(dǎo)致心率、心排出量降低等情況[6]。因此， 對(duì)于伴有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的患者， 術(shù)中出現(xiàn)心血管事件的幾率大增， 甚至造成患者死亡。本研究對(duì)19例有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的急診手術(shù)患者進(jìn)行保護(hù)性起搏， 術(shù)前測(cè)定SNRT將患者分為連續(xù)起搏組及按需起搏組， 當(dāng)SNRT≥2000 ms時(shí)， 考慮存在竇房結(jié)自律性降低或病竇綜合征的可能（連續(xù)起搏組4例患者隨訪1年內(nèi)均被診斷為病竇綜合征）， 術(shù)中給予連續(xù)起搏；當(dāng)SNRT<2000 ms時(shí)， 考慮心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)不平衡、迷走神經(jīng)張力增高的可能性大（按需起搏組15例患者隨訪1.5年內(nèi)僅2例被診斷為病竇綜合征）， 故根據(jù)情況選擇了不同的起搏方式。觀察結(jié)果表明， 兩種起搏方式均能保證患者術(shù)中心率、血壓及血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定， 起搏成功率均為100%， 不僅有效地節(jié)省了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間， 也大大地降低了術(shù)中心血管事件的發(fā)生率， 保證了患者安全， 且無(wú)明顯不良反應(yīng)， 與文獻(xiàn)[7， 8]報(bào)道相似。

綜上所述， 經(jīng)食管心房起搏安全、便捷、經(jīng)濟(jì)、可靠， 可作為有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩患者外科急診手術(shù)中的保護(hù)性措施， 尤其值得在無(wú)心血管介入治療條件的基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2016-05-26]

【關(guān)鍵詞】 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩；食管心房起搏；連續(xù)起搏；按需起搏

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.065