史科敏（浙江醫(yī)院，浙江杭州　310012）

·護(hù)理與康復(fù)·

綜合心臟康復(fù)干預(yù)對(duì)冠心病介入術(shù)后心功能的影響

史科敏
（浙江醫(yī)院，浙江杭州310012）

目的探討綜合心臟康復(fù)干預(yù)對(duì)冠心病患者介入術(shù)后心功能恢復(fù)的影響。方法將103例成功行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的冠心病患者分為綜合組52例和對(duì)照組51例，綜合組給予綜合心臟康復(fù)干預(yù)，分為早期康復(fù)訓(xùn)練、中期康復(fù)訓(xùn)練、恢復(fù)訓(xùn)練；對(duì)照組僅采用常規(guī)護(hù)理措施。比較兩組出院1年后生活質(zhì)量（心理健康、活力、社會(huì)功能、情感角色、疼痛、軀體功能、生理角色、整體健康）、心功能水平及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果綜合組出院1年后生活質(zhì)量各指標(biāo)顯著高于出院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.275、6.078、6.930、5.103、3.709、4.117、7.955、5.935，P＜0.01）；綜合組出院1年后生活質(zhì)量各指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.950、4.617、5.865、3.163、2.835、2.949、6.434、4.936，P＜0.01）；綜合組出院1年后心功能指標(biāo):左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室短軸縮短率（LVFS）、二尖瓣舒張期血流E峰與A峰速度比（E/A）、二尖瓣前葉舒張期E峰至室間隔的距離 （EPSS）均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=3.506、4.524、3.412、5.016、3.354，P＜0.01）；兩組心臟缺血性事件復(fù)發(fā)率（7.69%vs 23.53%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.922，P＜0.05）。結(jié)論綜合心臟康復(fù)干預(yù)能顯著改善冠心病患者介入術(shù)后的生活質(zhì)量，提高心功能恢復(fù)水平，降低心臟缺血性事件的復(fù)發(fā)。

心臟康復(fù)；冠心?。唤槿胄g(shù)；心功能

冠心病嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康，已成為首位致死疾病。臨床治療冠心病的關(guān)鍵在于恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血供、盡可能挽救心肌細(xì)胞、改善心肌缺血狀態(tài)［1］。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是臨床治療冠心病的重要手段，雖能使大部分患者血管重建，但一些患者術(shù)后仍會(huì)再次出現(xiàn)心臟缺血性事件。冠心病患者介入術(shù)后獲得更好的遠(yuǎn)期療效成為廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)［2］。有研究表明，冠心病術(shù)后采用心臟康復(fù)治療有助于提高患者心功能，改善預(yù)后［3］。本研究以本院收治的成功行介入手術(shù)的冠心病患者為觀察對(duì)象，采用綜合心臟康復(fù)措施干預(yù)，探討其術(shù)后心功能恢復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年5月～2014年10月在本院成功行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的冠心病患者103例，全部患者為首次行介入術(shù)。根據(jù)序列號(hào)法將全部患者分為兩組。綜合組52例，男39例，女13例，年齡47～72，平均（60.39±7.14）歲，體質(zhì)量指數(shù)（26.18±1.35）kg/m2，按病變動(dòng)脈支數(shù)可分為單支31例，雙支17例，三支4例。對(duì)照組51例，男41例，女10例，年齡49～71，平均（60.72±6.95）歲，體質(zhì)量指數(shù)（26.03±1.46）kg/m2，按病變動(dòng)脈支數(shù)可分為單支32例，雙支16例，三支3例。兩組男女比、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病變動(dòng)脈支數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):（1）符合WHO制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均為首次行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，且手術(shù)均成功進(jìn)行；（3）患者知情。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并高血壓、糖尿病等其他基礎(chǔ)性疾?。唬?）依從性差或精神病患者；（3）心肌炎、嚴(yán)重心律失常、左束支傳導(dǎo)阻滯、肺心病等其他心臟病變；（4）肝腎功能異常者；（5）介入手術(shù)禁忌者。

1.3方法綜合組:患者介入手術(shù)后采用綜合心臟康復(fù)干預(yù)措施，持續(xù)時(shí)間2個(gè)月。通過(guò)講座、手冊(cè)、一對(duì)一輔導(dǎo)等方式對(duì)患者進(jìn)行冠心病相關(guān)健康教育，及時(shí)了解并解決患者心理困惑，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。制定長(zhǎng)期的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案:（1）早期康復(fù):術(shù)后1～3天，術(shù)后12小時(shí)輔助患者進(jìn)行下床緩慢步行活動(dòng)，每次5～10分鐘，間隙性運(yùn)動(dòng)為主，注意適當(dāng)休息；（2）中期康復(fù):術(shù)后3～30天，進(jìn)行有節(jié)律運(yùn)動(dòng)，以室內(nèi)緩慢步行為主，每日3～4次，每次5～10分鐘，距離可延長(zhǎng)至500～800米，可適當(dāng)進(jìn)行上下樓梯運(yùn)動(dòng)，患者可進(jìn)行適當(dāng)休息，若出現(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀則立即結(jié)束運(yùn)動(dòng)，由專(zhuān)人護(hù)送至病房進(jìn)行進(jìn)一步處理；（3）恢復(fù)訓(xùn)練:術(shù)后30天，以步行或騎車(chē)為主，可選擇跳舞、體操、太極等健身運(yùn)動(dòng)，逐漸增加強(qiáng)度或距離，以自覺(jué)勞累為度，每周2～4次，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間以30～60分鐘為宜，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后放松休息5～10分鐘?；颊咄獬鲞\(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)攜帶急救藥，隨身攜帶基本信息卡，包括姓名、病情、緊急聯(lián)系人及聯(lián)系電話(huà)等內(nèi)容。指導(dǎo)患者進(jìn)行自我防范意識(shí)，當(dāng)出現(xiàn):（1）心率＞100次/min，或＜50次/min；（2）胸悶、胸痛、上臂疼痛、頸部緊縮、眩暈投影、冷汗、氣短、肢體麻木等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)休息后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)立即聯(lián)系家屬陪同入院救治。對(duì)照組:患者介入手術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理措施，包括: （1）健康教育，發(fā)放PCI術(shù)后健康手冊(cè)，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)；（2）心理干預(yù)，解決患者心中困惑；（3）運(yùn)動(dòng)干預(yù)，術(shù)后完全制動(dòng)12小時(shí)，臥床3天后指導(dǎo)患者進(jìn)行床上鍛煉，建議患者出院后進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。方法與柳晨等［4］方法相似。

1.4觀察指標(biāo)全部患者隨訪(fǎng)1年，運(yùn)用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)估患者出院時(shí)、治療1年后生活質(zhì)量水平，包括心理健康、活力、社會(huì)功能、情感角色、疼痛、軀體功能、生理角色、整體健康八個(gè)方面；運(yùn)用彩色多普勒超聲儀監(jiān)測(cè)患者心功能恢復(fù)水平，包括左室射血分?jǐn)?shù) （LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室短軸縮短率（LVFS）、二尖瓣舒張期血況E峰/A峰速度（E/A）、二尖瓣前葉舒張期E峰至室間隔距離（EPSS）；記錄兩組再次發(fā)生缺血性事件（急性心絞痛、心肌梗死等）情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1生活質(zhì)量?jī)山M出院時(shí)生活質(zhì)量各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；綜合組出院1年后生活質(zhì)量各指標(biāo)顯著高于出院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.275、6.078、6.930、5.103、3.709、4.117、7.955、5.935，P＜0.01）；綜合組出院1年后生活質(zhì)量各指標(biāo)顯著高于對(duì)照組出院1年后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.950、4.617、5.865、3.163、2.835、2.949、6.434、4.936，P＜0.01）；對(duì)照組出院1年后與出院時(shí)生活質(zhì)量各指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組生活質(zhì)量比較（±s）

表1　兩組生活質(zhì)量比較（±s）

與對(duì)照組1年后比較**P＜0.01

對(duì)照組（n=51）出院時(shí)　1年后　t　P值　1年后　t　P值心理健康　61.36±14.27　74.59±17.16**　4.275　0.000　62.09±14.85　0.125　0.901活力　42.43±12.97　58.61±14.15**　6.078　0.000　45.17±15.38　0.680　0.498社會(huì)功能　53.64±11.37　72.19±15.60**　6.930　0.000　56.37±11.41　0.980　0.329情感角色　29.46±9.32　41.07±13.50**　5.103　0.000　33.24±11.52　1.457　0.148疼痛　60.75±14.60　71.94±16.13**　3.709　0.000　63.16±15.28　0.659　0.511軀體功能　63.40±12.38　74.82±15.71**　4.117　0.000　67.23±9.63　1.006　0.317生理角色　35.15±8.76　52.83±13.42**　7.955　0.000　37.67±10.25　1.254　0.213整體健康　48.75±12.63　65.41±15.82**　5.935　0.000　51.20±13.26　0.728　0.468綜合組（n=52）指標(biāo)出院時(shí)61.72±15.03 43.25±13.06 54.20±10.95 30.18±9.61 61.25±13.95 65.12±11.48 35.26±9.13 49.38±11.94

2.2心功能水平出院時(shí)，兩組心功能指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。綜合組出院1年后心功能指標(biāo)（LVEF、LVESD、LVFS、E/A、EPSS）均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 3.506、4.524、3.412、5.016、3.354，P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3復(fù)發(fā)情況出院1年內(nèi)，心臟缺血性事件復(fù)發(fā)者綜合組4例（心絞痛3例，心肌梗死1例），復(fù)發(fā)率7.69%；對(duì)照組12例（心絞痛8例，心肌梗死4例），復(fù)發(fā)率23.53%；兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.922，P＜0.05）。

表2　兩組出院1年后心功能指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組出院1年后心功能指標(biāo)比較（±s）

與對(duì)照組比較**P＜0.01

組別　n　LVEF（%）　LVESD（mm）　LVFS（%）　E/A　EPSS（mm）綜合組　52　57.95±6.23**　30.15±3.24**　26.04±3.12**　0.98±0.08**　7.59±1.08**對(duì)照組　51　54.28±4.17　33.47±4.16　24.18±2.35　0.91±0.06　8.46±1.52

3　討論

近年來(lái)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)已成為治療冠心病最有效的方法之一，得到了臨床的廣泛認(rèn)可［5］。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，介入手術(shù)會(huì)損傷患者動(dòng)脈血管內(nèi)膜，導(dǎo)致部分內(nèi)皮細(xì)胞脫落，造成血小板聚集或黏附，促使促裂素分泌，從而使中膜皮還擊細(xì)胞向內(nèi)膜移行或增生，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚，增加了管腔狹窄的風(fēng)險(xiǎn)［6］。同時(shí)血管外基質(zhì)沉積、肉芽生長(zhǎng)、局部炎癥反應(yīng)可促使早期血栓形成，進(jìn)一步損傷血管，導(dǎo)致再次缺血性事件的發(fā)生。介入術(shù)雖能改善動(dòng)脈血管狹窄，使部分血管重建，有效改善局部微循環(huán)，但是其不能阻止患者動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，并不能徹底解決冠心病的重要危險(xiǎn)因素［7-8］。郭春芳等［3］報(bào)道，冠心病介入術(shù)后采用心臟康復(fù)治療有助于提高患者心功能，改善預(yù)后。

綜合心臟康復(fù)干預(yù)措施中首先是對(duì)患者進(jìn)行冠心病健康知識(shí)教育，增強(qiáng)患者疾病知識(shí)水平，糾正或改善生活中不良的生活習(xí)慣［9］。有研究表明，大約有30%的冠心病患者存在焦慮、抑郁的不良情緒，通過(guò)健康教育者一對(duì)一交流，了解并解決患者實(shí)際心理問(wèn)題，有助于提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，為后期的心臟康復(fù)鍛煉奠定了思想基礎(chǔ)［10］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，缺乏運(yùn)動(dòng)是導(dǎo)致冠心病的重要原因之一［11］。國(guó)際醫(yī)學(xué)建議，運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可預(yù)防和治療冠心?。?2］。本研究綜合組采用綜合心臟康復(fù)干預(yù)的核心就在于運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)能有效降低內(nèi)皮素水平，提高纖溶酶活性，有助于降解脫落的內(nèi)皮組織，同時(shí)能降低血小板活性，防止血小板聚集或黏附形成血栓，有效保證血流暢通，降低缺血性事件的發(fā)生［13］。運(yùn)動(dòng)還能調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞活性，抑制平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜移行或增生，防止內(nèi)膜增厚，同時(shí)促進(jìn)血管舒張釋放，擴(kuò)張動(dòng)脈血管，有助于逆轉(zhuǎn)或減輕動(dòng)脈粥樣硬化病變，挽救瀕臨死亡的心肌細(xì)胞，開(kāi)放或建立正常的血管通道，提高了運(yùn)動(dòng)貯量及心臟儲(chǔ)備功能，改善了心臟功能［14-15］。

本文結(jié)果顯示，綜合組出院采用綜合心臟康復(fù)干預(yù)1年后，生活質(zhì)量各指標(biāo)（心理健康、活力、社會(huì)功能、情感角色、疼痛、軀體功能、生理角色、整體健康）均得到了顯著改善，患者的生活質(zhì)量顯著提高，心功能指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，并且1年內(nèi)再次發(fā)生心臟缺血性事件的發(fā)生率綜合組顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明綜合心臟康復(fù)干預(yù)能有效提高患者的心臟功能，促使患者康復(fù)，降低再次冠狀動(dòng)脈狹窄的發(fā)生。

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