羅悅瓊　李　琦

(簡(jiǎn)陽市中醫(yī)院腫瘤科，簡(jiǎn)陽，641400)

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參苓白術(shù)散加減治療肺癌骨轉(zhuǎn)移的療效及作用機(jī)制探討

羅悅瓊李琦

(簡(jiǎn)陽市中醫(yī)院腫瘤科，簡(jiǎn)陽，641400)

目的：觀察參苓白術(shù)散治療肺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床療效并分析其發(fā)揮作用的部分機(jī)制。方法：將本院2008年1月至2014年8月60例肺癌骨轉(zhuǎn)移患者納入研究，根據(jù)是否使用參苓白術(shù)散將常規(guī)組(31例)及中藥組(29例)，2組均接受含鉑兩藥聯(lián)合化療，唑來磷酸4 mg+0.9%NaCl 100 mL靜脈滴注,每3周1次，連續(xù)治療15周。中藥組在上述治療基礎(chǔ)上加用參苓白術(shù)散加味，1劑/d，連續(xù)治療15周。治療結(jié)束后比較2組患者骨痛、外周血Th17細(xì)胞百分率的變化。結(jié)果：1)經(jīng)過治療后2組骨痛VAS評(píng)分均較治療前均有所下降，其中中藥組下降的趨勢(shì)更為明顯，與常規(guī)組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2)隨訪過程中發(fā)現(xiàn)中藥組發(fā)生SREs于首次出現(xiàn)處先敘述其中文全稱，然后在其后括號(hào)內(nèi)注明中文縮略語、英文全稱及英文縮略語,三者間用“，”分開。的時(shí)間明顯較常規(guī)組延長(zhǎng)，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.39，P=0.034<0.05)。中藥組SREs發(fā)生率與常規(guī)組比較明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.01，P=0.01<0.05)。3)經(jīng)過治療后2組Th17細(xì)胞百分比均較治療前均有所下降，其中中藥組下降的趨勢(shì)更為明顯，與常規(guī)組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：參苓白術(shù)散可明顯緩解肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的臨床癥狀，其作用機(jī)制可能與降低外周血Th17細(xì)胞從而促進(jìn)免疫能力表達(dá)有關(guān)。

肺腫瘤；骨轉(zhuǎn)移；Th17；參苓白術(shù)散

肺癌在臨床具有較高發(fā)病率，其中約有30%～40%[1]的肺癌患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移事件，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生后出現(xiàn)的骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫等一系列并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至縮短其生存期。不少患者因難以耐受放化療所致的不良反應(yīng)而放棄治療，抑或因患者機(jī)體本身的狀態(tài)不佳而經(jīng)化療后加速死亡。因此，尋求新的化療用藥方案具有現(xiàn)實(shí)意義[2-3]。隨著以細(xì)胞為核心的免疫治療技術(shù)逐漸成熟，為腫瘤患者帶來新的靶向治療方案，而腫瘤免疫治療的核心細(xì)胞即Th淋巴細(xì)胞，其中Th17屬于Th細(xì)胞家族的重要成員之一。

參苓白術(shù)散源自《太平惠民和劑局方》，不少文獻(xiàn)證實(shí)該方經(jīng)過化裁可在一定程度上抑制肺癌骨轉(zhuǎn)移，但其抗癌機(jī)制仍未明了，本研究設(shè)想：參苓白術(shù)散治療肺癌骨轉(zhuǎn)移是否通過Th17細(xì)胞進(jìn)行橋接？因此我們進(jìn)行了一系列觀察研究。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院2008年1月至2014年8月60例肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，其中男38例，女22例，年齡38～73歲，平均(51.98±3.4)歲。其中腺癌48例，鱗癌8例，腺鱗癌4例。根據(jù)是否使用參苓白術(shù)散將60例患者分為常規(guī)組(31例)及中藥組(29例)，2組患者在年齡、性別、組織學(xué)分期等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)1)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理學(xué)診斷均符合2009年肺癌國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)病理學(xué)證實(shí)肺癌骨轉(zhuǎn)移經(jīng)CT/MRI或者病理學(xué)證實(shí)存在骨轉(zhuǎn)移；3)心、肝、腎等重要臟器功能正常；4)生存期大于3個(gè)月；5)未使用過放、化療或已停用≥4周。

1.3治療方法2組患者均接受含鉑兩藥聯(lián)合化療，以3周為1個(gè)療程，唑來磷酸(艾瑞寧，由國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)生產(chǎn)，規(guī)格：4 mg×2瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064298)4 mg+0.9%NaCl 100 mL靜脈滴注，每3周1次，連續(xù)治療15周。中藥組在上述治療方案基礎(chǔ)上加用參苓白術(shù)散加味，方藥組成：黨參12 g，黃芪30 g，茯苓15 g，白術(shù)(炒)15 g，山藥9 g，白扁豆9 g，蓮子9 g，薏苡仁9 g，砂仁9 g，桔梗6 g，神曲6 g，白花蛇舌草9 g，甘草6 g，水煎藥方200 mL，1劑/d，早晚分服，溫服，連續(xù)治療15周。

1.4觀察指標(biāo)觀察2組治療前后骨痛、外周血Th17細(xì)胞百分率的變化。

1.5檢測(cè)方法

1.5.1骨痛癥狀的變化依據(jù)“疼痛VAS線段分級(jí)法”對(duì)骨痛癥狀進(jìn)行量化動(dòng)態(tài)觀察[2]。疼痛癥狀的評(píng)定使用疼痛視覺模擬(VAS)方法，具體如下：0～3分有輕微疼痛，可以忍受，不影響休息；4～6分疼痛影響睡眠，應(yīng)給予一定的處理；7～10分疼痛難以忍受，影響食欲，影響睡眠。

1.5.2Th17細(xì)胞流式檢測(cè)1)標(biāo)本留取和細(xì)胞分離：分別抽取2組患者治療前后前臂外周抗凝血10 mL，用人淋巴細(xì)胞分離液提取外周血單核細(xì)胞(PBMC，1×106/mL)400 μL，置于含10%胎牛血清的RPMI 1640培養(yǎng)基中，用于Th17細(xì)胞流式檢測(cè)。2)主要試劑與儀器：T淋巴細(xì)胞流式抗體CD4(CD4-FITC)，BD FACSVerseTMSystem流式細(xì)胞儀及配套試劑，美國(guó)BD Biosciences公司，人淋巴細(xì)胞分離液：天津市灝洋生物制品科技有限責(zé)任公司。3)Th17細(xì)胞檢測(cè)：根據(jù)T淋巴細(xì)胞流式抗體CD4(CD4-FITC)檢測(cè)試劑盒說明書進(jìn)行操作：將1)步驟收集的單核細(xì)胞置于37 ℃，5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)4～6 h，并將培養(yǎng)后的細(xì)胞集中至EP管中，用預(yù)冷的0.01M磷酸鹽緩沖液(PBS)沖洗細(xì)胞1次，將EP管置于4 ℃，1 000 g條件下快速離心2 min，將上清液去掉，加入流式染色緩沖液重懸細(xì)胞25 min，并加入CD4-FITC流式抗體5 μL，避光培養(yǎng)30 min，重復(fù)流式染色緩沖液重懸細(xì)胞，將細(xì)胞置于4 ℃，1 000 g條件下快速離心2 min，將上清液去掉，加入500 μL的破膜劑孵育30 min后再次加入預(yù)冷的0.01M PBS沖洗細(xì)胞1次，將細(xì)胞置于4 ℃，1 000 g條件下快速離心2 min，將上清液去掉，并加入IL-17(IL-17A—APC)相對(duì)應(yīng)的標(biāo)記物孵育30 min，再用預(yù)冷的0.01M PBS重懸細(xì)胞，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)。

2　結(jié)果

2.12組骨痛的變化經(jīng)過治療后2組骨痛VAS評(píng)分均較治療前均有所下降，其中中藥組下降的趨勢(shì)更為明顯，與常規(guī)組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　2組治療后VAS評(píng)分比較

2.2骨相關(guān)事件(SREs)的發(fā)生情況2組接受治療期間均無SREs發(fā)生，所有患者治療結(jié)束后復(fù)查ECT，其中中藥組有1例患者骨轉(zhuǎn)移病灶消失，2例患者骨轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目減少，余26例病情穩(wěn)定；常規(guī)治療1例骨轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目減少，余下30例病情穩(wěn)定。隨訪12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)中藥組發(fā)生SREs時(shí)間為(4.42±0.23)個(gè)月，常規(guī)組(5.89±9.52)個(gè)月，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.39,P=0.034<0.05)。中藥組2例骨轉(zhuǎn)移病灶增多，1例出現(xiàn)脊髓壓迫，SREs發(fā)生率10.34%，常規(guī)組5例骨轉(zhuǎn)移病灶增多，1例病理性骨折，2例脊髓壓迫，SREs發(fā)生率25.82%，2組SREs發(fā)生率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=5.01,P=0.01<0.05。

2.3參苓白術(shù)散能顯著抑制肺癌骨轉(zhuǎn)移患者外周血中Th17細(xì)胞的表達(dá)對(duì)不同治療組患者外周血進(jìn)行流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)CD4+IL-17+結(jié)果顯示：中藥組治療后CD4+IL-17+T細(xì)胞百分率(2.38±0.15)%，顯著低于治療前(5.5±0.38)%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.018,t=4.39，常規(guī)組治療后CD4+IL-17+T細(xì)胞百分率(3.28±0.38)%，低于治療前(5.7±0.36)%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.024，t=4.88。2組治療后比較中藥組CD4+IL-17+T細(xì)胞百分率明顯低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.034,t=5.11。具體見圖1。

圖1　2組治療前后Th17流式檢測(cè)結(jié)果

3　討論

目前在發(fā)病率及病死率位方面肺癌遠(yuǎn)高于其他各類惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人類的健康和生命安全。骨骼組織是肺癌轉(zhuǎn)移最常發(fā)生的部位，約有85%～90%的肺癌患者在確診2～3年內(nèi)科發(fā)生肺癌骨轉(zhuǎn)移，機(jī)制研究顯示腫瘤細(xì)胞通過各種途徑和到達(dá)骨骼組織微環(huán)境，隨后產(chǎn)生的各類細(xì)胞因子與骨骼組織原有的細(xì)胞因子產(chǎn)生效應(yīng)，破壞正常骨骼組織中成骨細(xì)胞/破骨細(xì)胞之間的動(dòng)態(tài)平衡，導(dǎo)致骨組織過度溶解或者骨量過度增加，其中破壞性骨轉(zhuǎn)移是肺癌骨轉(zhuǎn)移最常見的類型，當(dāng)骨質(zhì)破壞到一定程度時(shí)可破壞骨質(zhì)，當(dāng)破壞到一定程度時(shí)，骨痛隨之發(fā)生[4-8]，因此我們認(rèn)為骨痛的緩解可體現(xiàn)干預(yù)手段對(duì)骨質(zhì)的修復(fù)能力。在本研究中2組患者在接受干預(yù)手段治療后骨痛的VAS評(píng)分均出現(xiàn)不同程度的下降，其中使用了參苓白術(shù)散的患者骨痛改善的更為明顯，我們有理由相信參苓白術(shù)散可在一定程度修復(fù)肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的骨質(zhì)，豐哲等利用免疫組化手段證實(shí)參苓白術(shù)散確可抑制腫瘤細(xì)胞對(duì)骨骼組織的進(jìn)一步侵襲，與本研究所得結(jié)果基本一致。

機(jī)體的免疫系統(tǒng)分為體液免疫和細(xì)胞免疫，它們相互聯(lián)系共同發(fā)揮監(jiān)視腫瘤的作用，其中細(xì)胞免疫在監(jiān)視腫瘤發(fā)生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移方面占據(jù)主導(dǎo)位置，隨著研究的深入，腫瘤的“免疫逃逸”逐漸被熟知，由于機(jī)體的免疫監(jiān)視能力下降導(dǎo)致無法完全清除腫瘤細(xì)胞，因此“腫瘤患者機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)”這一說法得到廣泛認(rèn)同，因此我們認(rèn)為提高機(jī)體的免疫能力，可促進(jìn)宿主及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞并將之徹底清除[9-11]。發(fā)揮細(xì)胞免疫應(yīng)答系統(tǒng)的主要環(huán)節(jié)即Th淋巴細(xì)胞，Th淋巴細(xì)胞亞群可以調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境，調(diào)動(dòng)殺傷性T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞的聚集，對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行監(jiān)視和滅殺，Th17細(xì)胞是近年發(fā)現(xiàn)的一種新的不同于Thl、Th2的CD4+T細(xì)胞亞群，研究發(fā)現(xiàn)，Th17可能是重要的自身免疫性的主要調(diào)節(jié)者，發(fā)揮著促進(jìn)炎性反應(yīng)發(fā)展、免疫應(yīng)答等多種功能。因此，Th17細(xì)胞分化和免疫功能的調(diào)控研究具有重要的基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用價(jià)值，且有文獻(xiàn)[12-13]證實(shí)腫瘤患者Th淋巴細(xì)胞的數(shù)量逐漸下降，活性亦受到抑制，在研究中我們發(fā)生2組肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的外周血Th17的百分率分別為(5.5±0.38)%及(5.7±0.36)%，明顯高于其他文獻(xiàn)報(bào)道的正常人群的Th17細(xì)胞百分比，這說明肺癌骨轉(zhuǎn)移患者體內(nèi)的Th17數(shù)量明顯增多，導(dǎo)致機(jī)體無法充分發(fā)揮免疫功能，經(jīng)過為期15周的治療后2組患者的Th17細(xì)胞百分比均有所下降，這說明干預(yù)手段抑制了Th17的活性，恢復(fù)機(jī)體部分免疫功能，同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)服用參苓白術(shù)散的中藥組患者Th17細(xì)胞數(shù)量下降得更為明顯。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺癌的主要病機(jī)是正氣不足，外邪內(nèi)侵，肺失宣降，無形之痰與邪毒聚結(jié)成毒，主要治療原則應(yīng)以補(bǔ)益肺脾，扶正祛邪為主。參苓白術(shù)散首載于《太平惠民和劑局方》，是培土生金的經(jīng)典方劑，方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓共奏益氣健脾之功，山藥、蓮子助健脾益氣，薏苡仁可加強(qiáng)健脾滲濕的功效，佐以砂仁醒脾和胃、行氣化滯，桔梗宣肺行氣，且載諸藥上達(dá)肺所，神曲健脾胃促消食，白花蛇舌草清熱解毒，甘草不僅可健脾和中，且能調(diào)節(jié)諸藥藥性?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦顯示黨參、白術(shù)、茯苓可明顯改善機(jī)體的物質(zhì)代謝及微循環(huán)，并且可增強(qiáng)蛋白的合成，促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬腫瘤細(xì)胞的能力，從而產(chǎn)生明顯的抑癌效應(yīng)，薏苡仁提取物可上調(diào)T淋巴細(xì)胞的整體活性，白花蛇舌草可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡，抑制其增殖[14-15]。因此我們認(rèn)為參苓白術(shù)散不論從中醫(yī)學(xué)角度還是現(xiàn)代藥理層面均體現(xiàn)了“養(yǎng)正積自除”。

通過本研究我們有理由相信參苓白術(shù)散確實(shí)對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的免疫功能產(chǎn)生促進(jìn)作用，從而改善患者預(yù)后。在倫理學(xué)的指導(dǎo)下，本研究?jī)H憑患者已接受的治療方案做為分組的標(biāo)準(zhǔn)，并未進(jìn)行隨機(jī)分組，結(jié)果可能在一定程度上存在偏倚，另一方面可能此次入選樣本量較小有關(guān)，故有待于增加樣本量，進(jìn)一步擴(kuò)大研究予以證實(shí)參苓白術(shù)散對(duì)于改善變應(yīng)性肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的免疫功能的明確機(jī)制，為指導(dǎo)臨床治療提供參考。

[1]譚彪彬,馮學(xué)知.肺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床特征及影響預(yù)后相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2014,24(1):53-54.

[2]賈慧民,房新志,張國(guó)慶,等.白介素17與FOXP3在ⅢA期肺鱗癌和腺癌中的表達(dá)及與預(yù)后的關(guān)系研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(12):1345-1349.

[3]楠楠,申東蘭,陳曉秋,等.355例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的臨床分析[J].中華腫瘤雜志,2010,32(3):203-207.

[4]賀學(xué)榮.肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷和臨床特征分析[J].中華肺部疾病雜志,2009,2(1):17-19.

[5]尤健,王長(zhǎng)利.肺癌的免疫治療進(jìn)展[J].中國(guó)腫瘤臨床,2008,35(17):1015-1017.

[6]豐哲,王大偉,黃有榮,等.參苓白術(shù)散方合四物湯加味改善轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者生存質(zhì)量的近期臨床觀察[J].新中醫(yī),2013,29(4):10.

[7]Yancopoulos GD,Davis S,Gale NW.Vascular specific growth factors and blood vessel formation[J].Nature,2000,407(6801)：242.

[8]Holzer G,Obermair A,Koschat M,et al.Concentration of Vascular endothelial growth factor(VEGF)in the sel31m of patients with malignant bone tumors[J].Med pediatr Oncol,2011,36(6)：601.

[9]鄭海燕,李赟,王興芬,等.Gp96與免疫相關(guān)基因CTLA-4,CD8肺癌組織芯片中的表達(dá)及意義[J].中國(guó)肺癌雜志,2010,13(8)：790-794.

[10]李慧艷,彭大為,謝賢和,等.化療對(duì)肺癌患者細(xì)胞免疫功能影響的研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(19):4093-4095.

[11]立彥,傅雷,林艷麗,等.腫瘤病人細(xì)胞免疫功能狀態(tài)及其臨床意義[J].放射免疫學(xué)雜志,2010,23(3):330-332.

[12]Tabatabaian F；Dougherty K；Di Fulvio M；Gomez-Cambronero J；Mammalian target of rapamycin(mTOR)and S6 kinase down-regulate phospholipase D2 basal expression and function[J].Biol Chem.2010，285(25):18991-19001.

[13]Baker AJ.；Adrenergic signaling in heart failure：a balance of toxic and protective effects[J].Pflugers Arch，2014，3：14.

[14]宋惠鳳,金火星.參苓白術(shù)散的現(xiàn)代臨床應(yīng)用概述[J].中成藥,2013,35(2):379-383.

(2015-09-27收稿責(zé)任編輯：徐穎)

The Curative Effect of Modified Shenling Baizhu Decoction in the Treatment of Bone Metastases from Lung Cancer and Its Mechanism

Luo Yueqiong, Li Qi

(OncologyDepartmentofJianyangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Jianyang641400,China)

Objective: To observe the curative effect of modified Shenling Baizhu decoction in the treatment of bone metastases from lung cancer and to analyze its mechanism. Methods: Sixty cases of lung cancer patients with bone metastases(enrolled in our hospital from January 2008 to August 2014) were selected in the study. According to whether use modified Shenling Baizhu decoction, they are divided into the conventional group (31 cases) and TCM(Traditional Chinese Medicine) group (29 cases), and both of the two groups accepted chemotherapy of allied two medicines containing Pt. 4 mg zoledronic acid + 0.9% Nacl 100 mL intravenous drip, once every three weeks, lasting for 15 weeks. TCM group was given Shenling Baizhu decoction on the basis of the above treatment, 1 dose/day, lasting for 15 weeks. To compare bone pain, peripheral blood Th17 cell percentage changes between the two groups. Results: 1) After treatment, the bone pain VAS scores of the two groups decreased, the decline degree of TCM group is more obvious than that of the conventional group(P<0.05). 2) In the process of follow-up, it was found that the appearance of SREs in TCM group is significantly faster than that of the conventional group with statistical difference(t=4.39,P=0.034<0.05). The incidence of SREs in TCM group decreased obviously than the conventional group with statistical difference(χ2=5.01P=0.01<0.05). 3)After treatment, the Th17 cells in the two groups decreased significantly than before, and the downward trend was more apparent than the conventional group with statistical differences(P<0.05). Conclusion: Shenling Baizhu power can obviously relieve the clinical symptoms of patients with bone metastases from lung cancer. This may due to the fact that it can decrease Th17 cells in peripheral blood and promote immunity.

Lung cancer; Bone metastases; Th17; Shenling Baizhu power

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：30973690)

羅悅瓊(1982—)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：腫瘤化療，放療及靶向治療

R242;R285;R273

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.07.028