楊鐘靈　宋 勇（成都市新津縣人民醫(yī)院神經(jīng)綜合科，四川 成都 611430）

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重型顱腦外傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后持續(xù)腰大池引流的療效分析

楊鐘靈宋 勇
（成都市新津縣人民醫(yī)院神經(jīng)綜合科，四川 成都 611430）

目的 比較重型顱腦外傷合并創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（tSAH）術(shù)后腰大池持續(xù)引流與腰椎穿刺放液的療效。方法 將70例重型顱腦損傷合并tSAH開顱術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組：觀察組35例，行持續(xù)腰大池腦脊液引流；對照組35例，行腰椎穿刺放液，比較兩組術(shù)后的顱內(nèi)壓（ICP）指標(biāo)變化、蛛網(wǎng)膜下腔積血清除時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組持續(xù)腰大池引流術(shù)后第1、3、5、7天的ICP指標(biāo)下降程度顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組患者蛛網(wǎng)膜下腔積血清除時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 重型顱腦外傷合并tSAH術(shù)后持續(xù)腰大池外引流有利于降低ICP，清除血性腦脊液，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

重型顱腦外傷；創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；持續(xù)腰大池引流

重型顱腦外傷是臨床常見的神經(jīng)外科疾病，具有病死率和致殘率高等特點(diǎn)。有相當(dāng)部分重型顱腦外傷患者合并tSAH［1］，為探討持續(xù)腰大池腦脊液引流是否能減少并發(fā)癥并取得更好療效，我科自2011年5月至2014年5月，將70例重型顱腦損傷合并tSAH的患者開顱手術(shù)后隨機(jī)分為兩組各35例，觀察組行持續(xù)腰大池腦脊液引流；對照組行腰椎穿刺放液，比較兩種不同治療方式的療效，報(bào)道如下。

表1　2組術(shù)后的ICP指標(biāo)（mm H2O，±s）對比

表1　2組術(shù)后的ICP指標(biāo)（mm H2O，±s）對比

注：與對照組相比，*P＜0.05，#P＜0.01

組別　例數(shù)　術(shù)后第1天　術(shù)后第3天　術(shù)后第5天　術(shù)后第7天觀察組　35　343±32.6*　286±43.5*　258±41.2#　204±35.4*對照組　35　394±46.2　354±39.4　326±38.1　265±34.5

1　資料與方法

1.1一般資料：選取我院2011年5月至2014年5月收治的重型顱腦外傷患者70例。其中男44例，女26例，年齡18～75歲，平均（43.5±4.2）歲，GCS評分3～8分，平均（4.5±1.2）分。合并硬膜外血腫11例，硬膜下血腫29例，腦內(nèi)血腫25例，腦挫裂傷32例，硬膜下血腫伴廣泛腦挫裂傷及腦腫脹43例。術(shù)前有瞳孔變化者35例，腦膜刺激征陽性40例，其中7例合并腦干傷。將患者進(jìn)行抽簽隨機(jī)分為觀察組和對照組，各組35例，兩組性別、年齡和各項(xiàng)基線資料差異不明顯（P＞0.05），可進(jìn)行對比。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①排除自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病史；②有明確的頭部外傷史，并于傷后24 h內(nèi)入院；③有明確的手術(shù)指征，并于入院后48 h內(nèi)行開顱手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器多發(fā)傷患者，處于休克狀態(tài)及診斷為腦疝的患者。

1.2方法：觀察組及對照組患者手術(shù)后均給予補(bǔ)液、止血、抗感染、20%甘露醇控制腦水腫、預(yù)防腦血管痙攣、抗癲癇、保持呼吸道通暢、控制體溫、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。觀察組在術(shù)后24 h行腰大池置管持續(xù)行腦脊液（CSF）外引流術(shù)。操作方法：患者取側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)選擇L3～4或L4～5椎間隙，用硬膜外麻醉穿刺針穿刺入腰大池；穿刺成功后測壓力，如果壓力＞200 mm H2O，立即停止操作，用20%甘露醇快速靜脈滴注，待壓力＜200 mm H2O，再通過腰穿針向蛛網(wǎng)膜下腔置入硬脊膜外麻醉導(dǎo)管，插入長度10～15 cm，確認(rèn)腦脊液經(jīng)導(dǎo)管通暢流出后外接引流裝置，妥善固定引流管及引流袋。術(shù)后嚴(yán)密觀察引流通暢情況，持續(xù)腦脊液引流，調(diào)節(jié)引流袋高度控制引流量，將引流量控制在每日200～280 mL。對照組于術(shù)后24 h每天行腰椎穿刺術(shù)，根據(jù)ICP情況緩慢釋放腦脊液15～40 mL。兩組每日通過腰大池測量ICP，作CSF常規(guī)和生化檢查，當(dāng)CSF紅細(xì)胞數(shù)少于100×106/L時(shí)拔管及停止腰穿，最遲14 d拔管［2］。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組患者ICP指標(biāo)下降程度；對比兩組CSF紅細(xì)胞數(shù)少于100×106/L所需時(shí)間；術(shù)后癲癇、腦積水、腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本文使用SPSS20.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)表示差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1對比ICP指標(biāo)變化：觀察組患者在腰大池引流術(shù)后第1、3、5、7天的ICP指標(biāo)下降程度均顯著優(yōu)于對照組患者，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

2.2對比CSF理化性質(zhì)：觀察組CSF中紅細(xì)胞＜100×106/L所需的時(shí)間為（6.78±1.45）d，較對照組的（9.63±1.56）d明顯提前（P ＜0.01）。

2.3對比并發(fā)癥發(fā)生率：觀察組和對照組分別并發(fā)兩組發(fā)生腦梗死2例和7例，腦積水1例和8例，癲癇為1例和3例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理顯示，觀察組腦梗死及腦積水發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05），癲癇發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）。

3　討 論

重型顱腦外傷大部分伴隨tSAH，由于蛛網(wǎng)膜下腔出血的繼發(fā)性腦損害造成了重型顱腦外傷的病死率、重殘率及預(yù)后顯著差于無tSAH患者，成為決定顱腦外傷預(yù)后的重要因素［3］。

重型顱腦外傷合并tSAH引起的繼發(fā)性顱腦損傷表現(xiàn)為：血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后通過CSF循環(huán)到達(dá)基底池、中腦導(dǎo)水管、第四腦室等處堵塞CSF循環(huán)通路，血液也可阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒絨毛孔造成CSF吸收障礙及血液分解產(chǎn)物使蛛網(wǎng)膜下腔粘連使CSF循環(huán)受阻導(dǎo)致腦積水形成。另外血液成分在CSF中分解釋放組胺、花生四烯酸、內(nèi)皮素、5-HT等物質(zhì)，這些物質(zhì)刺激腦血管和腦膜導(dǎo)致腦血管痙攣和腦缺血，減少腦血供應(yīng)甚至發(fā)生腦梗死［4］。顱腦外傷后腦脊液蛋白含量增高及tSAH使腦脊液黏滯度增加，不僅形成腦積水，也可造成局部腦皮層的粘連形成致癇灶導(dǎo)致癲癇發(fā)作［5］。

重型顱腦損傷術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔CSF中出血來源除了tSAH，還包括手術(shù)創(chuàng)傷后引起的醫(yī)源性蛛網(wǎng)膜下腔出血。對于tSAH的治療，傳統(tǒng)方法為止血，預(yù)防腦血管痙攣，預(yù)防癲癇，進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)釋放血性CSF。但腰椎穿刺術(shù)不可避免存在以下缺點(diǎn)：為有創(chuàng)操作需要進(jìn)行多次，每次操作前需擺放體位，釋放血性CSF量少，釋放CSF速度不穩(wěn)定，造成ICP波動大，不利于連續(xù)觀察CSF變化情況，反復(fù)操作還可增加顱內(nèi)感染的概率。但重型顱腦損傷術(shù)后早期行持續(xù)腰大池引流CSF完全避免了腰椎穿刺術(shù)的缺點(diǎn)。通過持續(xù)腰大池引流CSF使蛛網(wǎng)膜下腔聚積的血液連續(xù)不斷排向體外，不僅能通過減少CSF容積連續(xù)穩(wěn)定地降低ICP，而且能刺激CSF生成，持續(xù)降低CSF中積血濃度，減少了血液有害分解產(chǎn)物生成從而緩解了血液對腦血管及腦膜的刺激，減輕腦血管痙攣，增加腦血流量，有利于減輕腦水腫［6］，并減少腦梗死的發(fā)生及腦皮層的粘連形成的致癇灶。

本臨床研究結(jié)果表明：觀察組患者在持續(xù)腰大池引流術(shù)后第1、3、5、7天的ICP指標(biāo)下降程度均顯著優(yōu)于對照組患者（P＜0.05）；觀察組CSF中紅細(xì)胞小于100×106/L的時(shí)間較對照組顯著提前（P ＜0.01）；觀察組腦梗死和腦積水的并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05）。 綜上所述，重型顱腦外傷合并tSAH患者術(shù)后早期采用持續(xù)腰大池術(shù)引流CSF，不僅能有利于降低患者ICP，而且還能較快清除CSF中積血，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得在臨床中進(jìn)一步推廣及運(yùn)用。

［1］ 江基堯，朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999：289-291.

［2］ 李翔，黃耀武.術(shù)后持續(xù)腰大池引流對重型顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效觀察［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（6）：368-369.

［3］ Servadei F，Murray GD，Teasdale GM，et al.Traumatic sub-arachnoid hemorrhage： demographic and clinical study of 750 patients from the European brain injury consortiumsurvey of head injuries ［J］. Neurosurgery，2002，50（2）：261-267.

［4］ 艾艷平.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床治療分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（2）：165.

［5］ Yoshikawa G，Kawamoto S，Ono H，et al.Vertebrobasilar artery dissection with subarachnoid hemorrhage after brain stem infarct showing an improvement on angiography： case report ［J］.No Shinkei Geka，2003，31（7）：803-809.

［6］ 張兆勇，薛軍，劉文生，等.持續(xù)腰大池引流在重型顱腦損傷術(shù)后的輔助應(yīng)用［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2009，6（4）：212.

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1671-8194（2016）19-0109-02