劉　桃，李金英，王抒雁

(湖南省懷化市婦幼保健院超聲科，懷化418000)

多模式超聲成像技術(shù)觀察脊髓圓錐在胎兒隱性脊柱裂診斷的應(yīng)用價(jià)值

劉桃，李金英，王抒雁

(湖南省懷化市婦幼保健院超聲科，懷化418000)

目的探討運(yùn)用超聲檢查的二維模式結(jié)合三維成像的骨骼模式、VCI模式觀察胎兒脊髓圓錐的位置及其形態(tài)對胎兒隱性脊柱裂的診斷價(jià)值。方法選取2013年1月至2015年12月行產(chǎn)前系統(tǒng)篩查孕婦51 896例，運(yùn)用多模式超聲成像技術(shù)分析產(chǎn)前超聲提示隱性脊柱裂胎兒6例的脊髓圓錐位置及其形態(tài)的變化聲像圖，且經(jīng)產(chǎn)后高頻超聲檢查或出生后MRI證實(shí)。結(jié)果6例隱性脊柱裂胎兒中產(chǎn)前超聲均發(fā)現(xiàn)其脊髓圓錐位置明顯低于腎盂水平，失去正常的“鼠尾狀”形態(tài)，其中1例合并軟腭裂(產(chǎn)前漏診)。產(chǎn)前超聲胎兒脊髓圓錐位置及其形態(tài)100%可以顯示。結(jié)論產(chǎn)前多模式超聲成像技術(shù)是觀察胎兒脊髓圓錐位置及其形態(tài)的首選方法，它能夠提供重要的有價(jià)值的信息。

產(chǎn)前超聲;胎兒;脊髓圓錐;脊柱裂

隱性脊柱裂是指腰下部一個(gè)或多個(gè)椎弓未能融合，椎管開放，但無脊髓或神經(jīng)組織膨出，其表面覆蓋有正常軟組織和皮膚。隱性脊柱裂部分病例脊髓圓錐可能因?yàn)闈撛诘募顾杷ㄏ刀幱谳^低位置，因此定位脊髓圓錐位置有助于發(fā)現(xiàn)隱性脊柱裂［1］。超聲檢查是目前產(chǎn)前篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形最常用、最有效的方法，但研究報(bào)道隱性脊柱裂無背部膨出包塊，也無典型顱內(nèi)繼發(fā)聲像改變，產(chǎn)前超聲幾乎全部漏診［2］。本研究在產(chǎn)科二維超聲基礎(chǔ)上結(jié)合三維成像技術(shù)中的骨骼模式、VCI模式準(zhǔn)確觀察胎兒脊髓圓錐末端位置及其形態(tài)，為臨床診斷合并脊髓栓系的隱性脊柱裂提供重要的診斷信息。

1　對象與方法

1.1研究對象我院2013年1月至2015年12月行產(chǎn)前系統(tǒng)篩查孕婦共51 896例，其中超聲篩查診斷為胎兒隱性脊柱裂6例，孕婦年齡19～40歲，檢查孕周22～36周，根據(jù)孕婦末次月經(jīng)及超聲測值確定胎齡。

1.2儀器與方法儀器采用GE Voluson E8、三星UGEO WS80A彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹掃查，二維凸陣探頭頻率3.0～5.0 MHz，三維容積探頭頻率4～8 MHz。檢查內(nèi)容除測量雙頂徑、股骨等胎兒生長發(fā)育指標(biāo)、羊水、胎盤及掃查胎兒結(jié)構(gòu)有無異常外，重點(diǎn)是顱內(nèi)結(jié)構(gòu)(小腦形態(tài)、側(cè)腦室及后顱窩池的觀察)，仔細(xì)觀察胎兒脊柱區(qū)病變及脊髓圓錐位置，按規(guī)范化超聲產(chǎn)前檢查胎兒的順序，在顯示顱骨光環(huán)后，沿顱底向下做脊柱矢狀切面，脊柱呈自然的生理彎曲，顯示由椎體和相對應(yīng)的椎弓骨化中心形成兩條串珠樣平行線，最后在骶尾處融合，并略上翹;再旋轉(zhuǎn)探頭90°，自脊柱頸段開始向骶尾部逐段進(jìn)行橫斷面掃查。然后，輔以冠狀切面掃查，仔細(xì)觀察脊柱生理彎曲、椎骨排列及骨化程度、皮膚及皮下組織的連續(xù)性。對異常病例留取三維容積數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析。

1.3脊髓圓錐的正常超聲表現(xiàn)及判斷位置的方法(1)脊髓圓錐正常超聲表現(xiàn):自胎兒頭部至骶尾部連續(xù)掃查，在矢狀面椎體切面，顯示椎管內(nèi)圓柱狀低回聲的脊髓自枕骨大孔開始，延續(xù)至骶部，略呈“鼠尾狀”，以下延續(xù)為稍高回聲的馬尾及無回聲的終池結(jié)構(gòu)。(2)判斷位置的方法:二維超聲選取胎兒脊柱矢狀切面(盡量使聲束與脊柱垂直，選擇胎兒安靜狀態(tài)下脊柱腰骶部自然上翹)及橫切面、冠狀切面觀察脊髓圓錐的位置、形態(tài)，中孕期輔以脊柱三維成像，將A平面中心點(diǎn)定位在脊髓末端，此時(shí)B平面為相對應(yīng)椎體的橫斷面，C平面為脊柱的冠狀面清晰顯示肋骨及脊髓圓錐對應(yīng)的椎體平面(圖1)。因晚孕期胎兒較大，三維成像效果不佳，故對晚孕組胎兒全部采用二維超聲成像。

2　結(jié)　果

2.1一般情況篩查的51 896例孕婦中，產(chǎn)前超聲診斷6例隱性脊柱裂胎兒，經(jīng)產(chǎn)后高頻超聲檢查或出生后MRI證實(shí)。其中合并軟腭裂(產(chǎn)前漏診)1 例(圖2)，1例經(jīng)MRI提示為隱性脊柱裂、脊髓栓系伴皮下脂肪瘤;1例骶尾部藏毛竇，3例皮毛竇(圖3)。以上胎兒脊髓末端位置低于腎盂水平，形態(tài)異常，“鼠尾狀”的脊髓圓錐消失。

2.2脊髓圓錐位置及形態(tài)根據(jù)腰骶關(guān)節(jié)從足側(cè)向頭側(cè)計(jì)數(shù)椎體順序，與冠狀面椎體順序?qū)φ眨诖嘶A(chǔ)上將探頭向前緩慢掃查顯示腎臟冠狀切面，觀察腎盂與腰骶關(guān)節(jié)的距離，定位脊髓圓錐位置。我們分析得出正常中晚孕期胎兒脊髓圓錐的位置不能低于腎盂水平(圖4)。若發(fā)現(xiàn)其位置低于腎盂水平，根據(jù)三維成像的骨骼模式、VCI模式下C平面數(shù)據(jù)第12胸椎與第12肋骨相連的解剖關(guān)系，從頭側(cè)向足側(cè)計(jì)數(shù)腰椎及骶椎椎體，具體定位低回聲的脊髓圓錐下緣與強(qiáng)回聲的腰椎及骶椎椎體的關(guān)系。

圖1　胎兒脊柱三維超聲骨骼模式:脊髓圓錐定位L2平面

圖2　二維冠狀切面+三維超聲VCI模式:胎兒脊髓圓錐位置位于腎盂水平

圖3　隱性脊柱裂合并軟腭裂生后圖片

圖4　產(chǎn)前脊柱三維成像示骶尾部皮膚淺凹;引產(chǎn)后高頻超聲脊髓圓錐低位，且見一管狀低回聲向表皮延伸

3　討　論

脊髓圓錐是脊髓下段圓錐形結(jié)構(gòu)，正常成人脊髓圓錐末端位于L1～2水平。而在胎兒發(fā)育過程中，脊髓圓錐的末端與脊柱之間有一個(gè)向上移行的過程。文獻(xiàn)報(bào)道［3～5］，胎兒發(fā)育期間，隨孕周的增加，胎兒脊髓圓錐位置逐漸上移，孕晚期到足月出生脊髓圓錐不應(yīng)低于L3水平。當(dāng)脊髓因先天性或后天性原因造成脊髓縱向牽拉，脊髓發(fā)生病理改變時(shí)，脊髓圓錐末端位置下降，由此引起的神經(jīng)損害癥候群(出現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)及感覺、排尿、排便功能障礙)稱為脊髓栓系綜合征(TCS)。目前對胎兒TCS診斷方法有核磁共振成像(MRI)及彩色多普勒超聲檢查，MRI在TCS診斷中具有診斷率高的特點(diǎn)，但費(fèi)用較高，并不適合大范圍的篩查［6］。超聲檢查有操作簡單、快捷、利于隨訪等優(yōu)勢，產(chǎn)前超聲已成為觀察胎兒脊髓圓錐的首選方法。觀察胎兒脊髓圓錐末端的位置及其形態(tài)是產(chǎn)前診斷TCS的關(guān)鍵，何韶錚等［7］通過超聲測量胎兒脊髓圓錐末端至最末尾骨遠(yuǎn)端距離來判斷或早期診斷各種原因引起的脊髓栓系。Blondiaux等［8］研究顯示，中晚孕產(chǎn)前超聲可經(jīng)腹部超聲對胎兒脊髓圓錐正常結(jié)構(gòu)進(jìn)行粗略觀察，高頻超聲對其解剖結(jié)構(gòu)顯示較為清晰，如對TCS、脊膜膨出、終絲異常，高頻探頭有較明顯的優(yōu)勢。本組6例胎兒通過產(chǎn)前多模式下超聲常規(guī)觀察脊髓圓錐的位置形態(tài)，發(fā)現(xiàn)胎兒脊髓圓錐位置明顯低于腎盂水平，考慮脊髓栓系的可能，此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步仔細(xì)觀察骶尾部椎體結(jié)構(gòu)和脊髓管末端有無異常聲像及骶尾部皮膚回聲是否完整。

幾乎所有的隱性脊柱裂都發(fā)生在腰5或骶1［9］，神經(jīng)管及其周圍組織已閉合，主要因椎弓閉合不全，局部椎弓有不正常裂隙，脊柱呈現(xiàn)骨化障礙，骨質(zhì)有缺損，但無脊膜或神經(jīng)組織膨出，缺損部外周皮膚及皮下組織覆蓋連續(xù)完整。隱性脊柱裂表現(xiàn)多樣(如脊髓縱裂、終絲脂肪瘤、皮毛竇等)，均可使脊髓下端受制于椎管末端，使其位置低于正常，即出現(xiàn)一系列的臨床癥狀和體征，如下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙、大小便功能異常等。超聲檢查胎兒脊柱裂的最佳時(shí)機(jī)是孕中期，尤以20～28周最為合適。因此時(shí)胎兒脊柱彎曲度較小，羊水量相對較多，可完整地顯示胎兒脊柱全貌。妊娠晚期由于胎位相對固定，羊水少等因素，脊柱裂診斷相對困難，尤其是骶尾部較小的脊柱裂診斷更為困難，掃查中應(yīng)予注意。孕中晚期對胎兒脊髓圓錐常規(guī)的超聲觀察，方法簡便且不延長篩查時(shí)間，對發(fā)現(xiàn)隱性脊柱裂是個(gè)重要的線索，若脊髓圓錐的位置低于腎盂水平，需要仔細(xì)觀察腰骶尾部有無椎骨缺損，表面皮膚及皮下組織是否完整等。若無異常需動(dòng)態(tài)觀察脊髓圓錐上升的情況，若有異常，需要進(jìn)一步分析或行MRI檢查確定其類型。對于脊柱后裂、椎弓裂等不合并脊髓栓系的隱性脊柱裂，產(chǎn)前診斷困難，但此類胎兒出生后無明顯癥狀體征［10］，預(yù)后較好，故產(chǎn)前診斷的臨床意義不大。若脊髓圓錐位置明顯低于正常，生后生活質(zhì)量明顯下降，會(huì)出現(xiàn)下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙、大小便功能異常等。三維超聲骨骼模式和VCI模式通過ABC平面的調(diào)節(jié)能夠精確地獲得脊髓圓錐與椎體位置的對應(yīng)關(guān)系，彌補(bǔ)了二維超聲判斷脊髓圓錐位置異常的有限信息。

總之，產(chǎn)前二維超聲聯(lián)合三維骨骼模式、VCI技術(shù)對胎兒脊髓圓錐的觀察簡單、無創(chuàng)、可重復(fù)，本研究結(jié)果表明6例胎兒隱性脊柱裂病例中，均表現(xiàn)有脊髓圓錐明顯低于腎盂水平的異常聲像，超聲診斷與產(chǎn)后診斷符合率達(dá)100%。利用超聲常規(guī)快速地觀察胎兒脊髓圓錐的位置、形態(tài)，對發(fā)現(xiàn)和診斷合并脊髓栓系的隱性脊柱裂提供重要的信息，有利于產(chǎn)前優(yōu)生選擇及產(chǎn)后及時(shí)救治。

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(編輯:潘明志)

Application value of multi-mode ultrasound imaging technique of observing conus medullaris in diagnosis of fetal spina bifida occulta

LIU Tao，LI Jinying，WANG Shuyan
(Department of Ultrasound，Maternal and Child Health Care Hospital of Huaihua City in Hunan Province，Huaihua 418000，China)

ObjectiveTo analyze two-dimensional ultrasonography and three-dimensional ultrasound with skeletal pattern and VCI pattern in the observation of position of conus medullaris as well as diagnostic value of their shapes on fetal spina bifida occulta.Methods51 896 gravidas who underwent prenatal screening during January，2013 to December，2015 were selected，and multi-mode ultrasound imaging technique was used to analyze changes of the position and morphology of conus medullaris in 6 cases of fetal spina bifida occulta which showed by prenatal ultrasound，and they were confirmed by high frequency ultrasonography or MRI after delivery.ResultsPrenatal ultrasound showed that position of conus medullaris of the 6 cases of fetal spina bifida occulta were all significantly lower than pelvis level，losing the normal form of“rat tail”，and one cases was complicated with soft palate cleft(missed prenatal diagnosis).The position and morphology of the conus medullaris could be showed by prenatal ultrasound in 100%.ConclusionPrenatal multi-mode ultrasound imaging is the first choice for the observation of the position and the shape of the conus medullaris，it can provide valuable information.

prenatal ultrasound;fetus;conus medullaris;spina bifida

R714.53;R445.1

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.017

劉桃，女，主治醫(yī)師，研究方向:婦產(chǎn)科超聲。E-mail:281664344@qq.com

2016－03－23

2016－06－20)