母海艷　呂繼輝　李沫　郝智慧　李文杰

?

藝術(shù)行為治療對(duì)阿爾茨海默病認(rèn)知和精神行為癥狀的影響

母海艷呂繼輝李沫郝智慧李文杰

阿爾茨海默病(A1zheimer’s disease,AD)是以進(jìn)行性智能衰退為特征的一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,因其高發(fā)病率、高致殘率、尚無(wú)特效治療方法等特點(diǎn),是導(dǎo)致老年人死亡的第一大殺手。精神行為異常(behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD)是AD患者的常見(jiàn)癥狀,包括妄想、躁動(dòng)、情感紊亂等。精神癥狀本身以及由此帶來(lái)的抗精神病藥物治療都可以使認(rèn)知障礙表現(xiàn)得更重[1-2],甚至帶來(lái)其他并發(fā)癥[3],對(duì)家庭和照料者造成更大的負(fù)擔(dān)[4],增加死亡率[5]。不管是傳統(tǒng)抗精神病藥物還是新型非經(jīng)典抗精神病藥物對(duì)BPSD效果均不理想,且不良反應(yīng)常見(jiàn),近年來(lái)一些非藥物治療措施逐漸引起人們的重視。藝術(shù)行為治療是指應(yīng)用各種藝術(shù)手段,結(jié)合心理治療等技術(shù),以糾正不良行為,促進(jìn)康復(fù)為目的的治療方法,簡(jiǎn)稱(chēng)藝術(shù)治療。由于國(guó)內(nèi)藝術(shù)行為治療是在原來(lái)的工娛治療基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的,故又稱(chēng)特殊工娛治療[6]。目前對(duì)于藝術(shù)行為治療在癡呆方面治療作用的研究報(bào)道比較少。本研究將藝術(shù)行為治療作為一種非藥物治療手段應(yīng)用于AD患者,進(jìn)而探討其對(duì)認(rèn)知和精神行為癥狀的影響。

1　對(duì)象與方法

1.1一般資料選擇2013年6月至2014年6月北京老年醫(yī)院住院治療的輕、中度AD患者46例。隨機(jī)分為干預(yù)組(藝術(shù)行為治療+常規(guī)治療)和對(duì)照組(常規(guī)治療),每組23例,干預(yù)組男10人,女13人,年齡69～89歲,平均(79.39±5.68)歲,受教育年限平均(8.74±1.63)年;對(duì)照組男11例,女12例;年齡66～89歲,平均(79.43±5.89)歲,受教育年限平均(8.61±1.70)年。2組間性別、年齡、受教育年限差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者除影像學(xué)提示存在腔隙性腦梗死外,病史中均否認(rèn)有腦血管疾病及嚴(yán)重腦外傷史。

1.1.1入組標(biāo)準(zhǔn):年齡>65歲;符合美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病、語(yǔ)言交流障礙和卒中研究所-阿爾茨海默病及相關(guān)疾病學(xué)會(huì)可能或很可能阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn);中學(xué)及以上學(xué)歷;采用臨床癡呆量表(clinical dementia rating, CDR)對(duì)癡呆嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí),評(píng)定為輕度或中度癡呆(CDR=1.0或2.0);法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn):(1)血管性癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆、帕金森病癡呆及中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他疾患所致癡呆(如腦腫瘤、多發(fā)硬化、腦炎、癲癇、正常顱內(nèi)壓腦積水等);代謝及營(yíng)養(yǎng)缺乏所致癡呆(如甲狀腺功能異常、持續(xù)性低血糖、維生素B12缺乏、葉酸缺乏等);酗酒、藥物濫用及其他已知可能導(dǎo)致癡呆的疾病;(2)有急性感染、外傷、心肌梗死等急癥;嚴(yán)重軀體疾病不能耐受或配合研究;聽(tīng)力嚴(yán)重受損;嚴(yán)重語(yǔ)言障礙不能配合研究。

1.2治療方法對(duì)照組根據(jù)具體病情使用常規(guī)治療,如鹽酸多奈哌齊或重酒石酸卡巴拉丁等藥物治療、對(duì)癥治療、針對(duì)并存疾病的治療、飲食指導(dǎo)、日常生活護(hù)理等。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行藝術(shù)行為治療。具體做法:干預(yù)組患者接受藝術(shù)行為治療1次/d, 30 min/次、連續(xù)6周。(1)準(zhǔn)備階段:團(tuán)體組建,每組由專(zhuān)業(yè)工娛治療師1名,護(hù)士4名和患者4～7名構(gòu)成。收集患者的個(gè)性、興趣愛(ài)好、成長(zhǎng)經(jīng)歷和工作性質(zhì)。(2)治療階段:根據(jù)患者的自身特點(diǎn)及病前興趣愛(ài)好,由工娛治療師為患者提供合適的內(nèi)容。具體內(nèi)容有:集體閱讀、繪畫(huà)、音樂(lè)、舞蹈、球類(lèi)游戲、積木類(lèi)游戲。每次治療時(shí),治療師不斷地給患者鼓勵(lì)、指導(dǎo),提高其自信心,保證整個(gè)過(guò)程在舒緩、愉悅的狀態(tài)下進(jìn)行,避免引發(fā)患者的負(fù)性情緒。保證每位患者每周≥5次的工娛活動(dòng)。

1.3評(píng)定工具及療效評(píng)定

1.3.1認(rèn)知功能評(píng)定:采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)進(jìn)行評(píng)定。MMSE內(nèi)容包括時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、語(yǔ)言即刻記憶、注意和計(jì)算,短時(shí)記憶、物理命名、語(yǔ)言復(fù)述、閱讀理解、言語(yǔ)表達(dá)及圖形描繪。MMSE總分范圍0～30分,評(píng)定癡呆標(biāo)準(zhǔn):文盲≤17分,小學(xué)≤20分,中學(xué)及以上≤24分,分值越低,認(rèn)知功能受損程度越高。

1.3.2神經(jīng)精神科問(wèn)卷(NPI):采用國(guó)際通用的NPI對(duì)癡呆的BPSD進(jìn)行評(píng)估。按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查用語(yǔ),對(duì)近1月內(nèi)的神經(jīng)精神癥狀進(jìn)行調(diào)查。NPI由12個(gè)行為領(lǐng)域構(gòu)成:妄想、幻覺(jué)、激越/攻擊、抑郁/心境惡劣、焦慮、情感高漲/欣快、情感淡漠/漠不關(guān)心、脫抑制、易激惹/情緒不穩(wěn)、異常的運(yùn)動(dòng)行為、睡眠/夜間行為、食欲和進(jìn)食障礙。對(duì)每種行為異常分別按照頻度和嚴(yán)重程度評(píng)分。 頻度(F):1=偶然,每周<1次;2=經(jīng)常,大約每周1次;3=頻繁,每周發(fā)生幾次,但<1次/d;4=非常頻繁,≥1次/d。 嚴(yán)重度(S):1=輕度,2=中度,3=重度,頻度與嚴(yán)重度二者的乘積即為本條目的得分(0～12分),12個(gè)條目得分之和為NPI的最終得分(0～144分)。分?jǐn)?shù)越高,患者的精神行為癥狀越重。

參與評(píng)定的2名主治醫(yī)師均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn),并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)(Kappa=0.86)。對(duì)入組患者在治療前及治療6周后進(jìn)行MMSE和NPI評(píng)定。

樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組治療前后MMSE評(píng)分比較治療前2組患者M(jìn)MSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.269,P>0.05)。2組治療6周后MMSE得分與治療前比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)組和對(duì)照組

治療后MMSE得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.775,P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組治療前后NPI評(píng)分比較治療前2組患者NPI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.222,P>0.05)。治療6周后干預(yù)組NPI得分明顯降低,與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.382,P<0.01),且與對(duì)照組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.202,P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1　2組治療前后MMSE評(píng)分比較,分,n=23)

表2　2組治療前后NPI評(píng)分比較,分,n=23)

3　討論

AD是老年人常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性病,因其高發(fā)病率、高致殘率越來(lái)越受到人們的關(guān)注?，F(xiàn)有藥物并未達(dá)到延緩或治療疾病的目的,自2003年以來(lái),尚無(wú)一種治療AD的新藥獲美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)上市,營(yíng)養(yǎng)療法、行為療法、藝術(shù)療法、運(yùn)動(dòng)療法等非藥物治療方法逐漸受到關(guān)注[7-8]。行為治療發(fā)展的早期以神經(jīng)癥為唯一的適應(yīng)證,70年代以來(lái)行為治療應(yīng)用領(lǐng)域迅速推廣到慢性精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯、藥物依賴(lài)、神經(jīng)癥及心身疾病的臨床應(yīng)用。呂繼輝等[9]研究顯示音樂(lè)治療可增強(qiáng)輕度AD患者記憶能力和語(yǔ)言功能,減輕精神癥狀。本研究將藝術(shù)行為治療作為一種非藥物治療手段應(yīng)用于輕、中度AD患者,通過(guò)為期6周的干預(yù),2組患者的MMSE得分差異未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與研究進(jìn)行的時(shí)間較短,MMSE對(duì)認(rèn)知評(píng)估的敏感度較低有關(guān)。常用腦,常做有趣的事,可以保持頭腦靈活,鍛煉腦細(xì)胞反應(yīng)敏捷度?；颊咴趨⑴c藝術(shù)行為治療的過(guò)程中可以鍛煉患者的記憶力、注意力、執(zhí)行能力等多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域,從而達(dá)到延緩癡呆進(jìn)展的作用。如果在藥物治療的基礎(chǔ)上對(duì)AD患者進(jìn)行長(zhǎng)期的藝術(shù)行為治療,可能會(huì)對(duì)患者的認(rèn)知下降起到進(jìn)一步延緩的作用。

BPSD作為AD的主要臨床癥狀,是影響患者生活質(zhì)量,增加照料者負(fù)擔(dān)的主要原因之一。由于AD患者多同時(shí)患有多系統(tǒng)疾病,服用藥物種類(lèi)多,加之老年人肝、腎功能減退,藥物清除率降低,抗精神病藥物不良反應(yīng)的潛在危險(xiǎn)性大大增加。FDA亦多次警示,抗精神病藥可增加猝死、腦血管事件以及引起認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)。近年的研究表明,服用抗精神病藥會(huì)增加癡呆患者的心腦血管事件、肺部感染等嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率,從而增加癡呆患者的死亡率[10]。非藥物治療被推薦為BPSD的一線(xiàn)處理方式[11],新近日本的一項(xiàng)研究結(jié)果提示音樂(lè)治療可有效改善重度AD患者的情緒和精神癥狀[12]。本研究將藝術(shù)行為治療運(yùn)用到AD患者,經(jīng)6周的治療，患者NPI得分在干預(yù)后得到明顯改善,尤其在抑郁、焦慮、情感淡漠、睡眠等方面的作用明顯。由此看出在對(duì)患者進(jìn)行藝術(shù)行為干預(yù)短期內(nèi)即可對(duì)患者的精神行為異常有改善作用?；颊咄ㄟ^(guò)參與美術(shù)繪畫(huà)、音樂(lè)、舞蹈,可以達(dá)到動(dòng)腦、動(dòng)手和肢體運(yùn)動(dòng)的目的,藝術(shù)行為治療可以讓患者獲得愉悅感和滿(mǎn)足感,從而達(dá)到調(diào)節(jié)情緒,控制精神癥狀的目的。將藝術(shù)行為治療的方法應(yīng)用到臨床中,將有助于減少抗精神病藥物的使用,提高患者的生活質(zhì)量,減輕照料者負(fù)擔(dān)。

綜上所述,由于AD的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前沒(méi)有特效方法逆轉(zhuǎn)和阻止病情進(jìn)展。但早期進(jìn)行干預(yù),采取藥物治療和非藥物治療相結(jié)合的治療措施,輔以恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理,對(duì)提高患者生活質(zhì)量十分重要。

[1]陳艷春, 周曉輝.老年輕度認(rèn)知功能障礙影響因素研究進(jìn)展[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2012, 26(1):71-74.

[2]Weamer EA, Emanuel JE, Varon D, et al. The relationship of excess cognitive impairment in MCI and early Alzheimer’s disease to the subsequent emergence of psychosis[J].Int Psychogeriatr, 2009, 21(1):78-85.

[3]Bassiony MM,Steinberg MS, Warren A,et al.Delusions and hallucinations in Alzheimer’s disease:prevalence and clinical correlates[J].Int J Geriatr Psychiatry,2000,15(2):99-107.[4]Kaufer DI,Cummings JL,Christine D,et al.Assessing the impact of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’ disease:the Neuropsychiatric Inventory Caregiver Distress Scale[J].Am Geriatr Soc,1998,46(2):210-215.

[5]Wilson RS,Krueger KR,Kamenetsky JM,et al.Hallucinations and mortality in Alzheimer disease[J].Am J Geriatr Psychiatry,2005,13(11):984-990.

[6]徐志達(dá), 翁永振, 侯也之, 等.藥物自我處置模式訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥療效的隨訪研究[J].中華精神科雜志, 2011,32(2):96-99.

[7]楊亞丹, 蔣與剛.老年癡呆營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的研究進(jìn)展[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2010, 24(3):248-250.

[8]陳惠英, 李紅.癡呆患者非藥物治療研究現(xiàn)狀[J].國(guó)際老年醫(yī)學(xué)雜志,2014,35(5):225-230.

[9]呂繼輝, 高天, 李沫, 等.音樂(lè)治療對(duì)輕度阿爾茨海默病患者語(yǔ)言和精神癥狀的作用 [J].中華神經(jīng)科雜志,2014, 42(12):831-835.

[10]Mehta S, Johnson ML,Chen H,et al. Risk of cerebrovascular adverse events in older adults using antipsychotic agents:a propensity-matched retrospective cohort study[J].J Clin Psychiatry,2010, 71(6):689-698.

[11]Sink KM,Holden KF,Yaffe K.Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia:a review of the evidence[J].JAMA,2005,293(5):596-608.

[12]Sakamoto M, Ando H, Tsutou A. Comparing the effects of different individualized music interventions for elderly individuals with severe dementia[J]. Int Psyehogeriatr, 2013,25(5):775-784.

2013年首都臨床特色應(yīng)用研究(Z131107002213054)

100095北京市，北京老年醫(yī)院精神心理二科

R 749.16

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.024

2015-02-09)