陳鐵漢　孫黎明

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補(bǔ)鐵治療對(duì)改善老年慢性心力衰竭伴輕度貧血患者預(yù)后的價(jià)值

陳鐵漢孫黎明

目前慢性心力衰竭(心衰)的治療是心血管疾病的難點(diǎn)之一,隨著人口老年化及急性心肌梗死患者存活率的升高,許多國家慢性心衰患者的數(shù)量快速增長。在應(yīng)用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力類等藥物后,其5年生存率仍較低,給社會(huì)、家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。近期國外一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示,慢性心衰患者中，貧血患者占到35%左右[1]。本研究初步探討補(bǔ)鐵治療在老年慢性心衰伴輕度貧血患者中療效以及靜脈補(bǔ)鐵和口服補(bǔ)鐵的優(yōu)劣勢(shì)。

1　資料與方法

1.1一般資料入選2012年7月至2014年9月在我院心血管內(nèi)科及老年醫(yī)學(xué)科接受治療的老年慢性心衰伴輕度貧血患者144例,其中男性74例(51.4%),女性70例(48.6%),年齡61～79歲，平均(68.1±10.3)歲。

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)：入選的患者NYHA(美國紐約心臟病學(xué)會(huì))心功能分級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)；心臟超聲檢查左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%；成人血紅蛋白(Hb)90～120 g/L；血清鐵<8.95 μmol/L，平均紅細(xì)胞體積(MCV)<80 fl,平均紅細(xì)胞血紅蛋白量(MCH)<27 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)<32%；本研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能NYHAⅠ級(jí)或Ⅳ級(jí)；慢性心衰急性炎癥期；近期接受輸血、血液透析、口服或靜脈補(bǔ)鐵、使用糖皮質(zhì)激素；活動(dòng)性肝病(血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高或超過正常值的3倍)；嚴(yán)重的腎功能損傷(肌酐清除率<30 ml/min)；其他導(dǎo)致貧血的血液疾病如巨幼細(xì)胞貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血等；惡性腫瘤、肌肉骨骼疾病、全身免疫性疾病、無法長期耐受鐵劑治療等。

將144例患者隨機(jī)分成A組48例,B組48例,C組48例,3組之間性別、年齡、病情特點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

1.2方法根據(jù)2014年中國心衰診斷和治療指南[2]，A組患者規(guī)范應(yīng)用ACEI、血管緊張素Ⅱ型受體拮抗劑、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、利尿劑、正性肌力類等藥物治療慢性心衰；B組在A組基礎(chǔ)上加用口服硫酸亞鐵緩釋片(吉林精優(yōu)長白山藥業(yè)有限公司產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H22021532，規(guī)格0.45 g：含鐵90 mg)；C組在A組的基礎(chǔ)上靜脈注射蔗糖鐵(北京諾華制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)JX20000113，規(guī)格5 ml：100 mg鐵和1.6 g蔗糖)，臨床補(bǔ)鐵總需量按公式計(jì)算：(需達(dá)到的血紅蛋白濃度-患者血紅蛋白濃度)×0.33×患者體質(zhì)量(kg)。每6周回訪患者1次，觀察B組與C組患者在補(bǔ)鐵之后是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道不良反應(yīng),在治療24周后記錄患者Hb、左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、N末端腦綱肽原(NT-proBNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、6 min步行距離(6MWT)及心功能分級(jí)。

2　結(jié)果

2.1隨訪情況在24周治療及回訪過程中,有3例患者自動(dòng)退出研究;5例患者失去聯(lián)系;1例患者因藥物不良反應(yīng)終止;1例患者心源性死亡。其中A組脫落3例,B組脫落3例,C組脫落4例。

2.2不良反應(yīng)情況B組和C組患者均出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道不良反應(yīng),具體見表2。其中B組總計(jì)有18例,C組總計(jì)有4例,C組在治療過程中胃腸道不良反應(yīng)較B組少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.42,P<0.05)。

2.3療效對(duì)比B組和C組患者在24周的治療后Hb、LVEF、6MWT、NT-proBNP、心功能分級(jí)較A組有明顯的改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者治療前后hsCRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).同時(shí)B組與C組間Hb、hsCRP、NT-proBNP、LVEF、6MWT及心功能分級(jí)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4。

表1　各組患者入院時(shí)臨床資料對(duì)比(n=48)

表2　B、C組患者胃腸道不良反應(yīng)對(duì)比(n,%)

注：與C組比較,*P<0.05

表3　3組患者治療前后LVEF、6MWT、NYHA分級(jí)比較

注：與治療前比較,*P<0.05；與A組比較,△P<0.05

表4　3組患者治療前后Hb、hsCRP、NT-proBNP比較

注：與治療前比較，*P<0.05;與A組比較，△P<0.05

3　討論

慢性心衰是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或受損的一組復(fù)雜臨床綜合征,其主要表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動(dòng)耐量受限)以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段,其發(fā)病率高,易反復(fù),治療花費(fèi)高,預(yù)后較差,是當(dāng)今醫(yī)療公共衛(wèi)生領(lǐng)域共同面臨的難題。近幾年盡管慢性心衰規(guī)范化治療得到推廣應(yīng)用,但患者生活質(zhì)量仍不容樂觀；當(dāng)務(wù)之急是尋求新的切入點(diǎn)治療心衰,其中臨床補(bǔ)鐵治療心衰成為該領(lǐng)域熱點(diǎn)之一[3]。

慢性心衰患者由于胃腸道淤血水腫，患者的胃腸功能減退、食物中鐵元素?cái)z入減少,同時(shí)長期服用抗血小板聚集、抗凝等藥物，常引起胃腸道慢性失血。另外，慢性心衰患者處于廣泛的慢性炎癥狀態(tài),體內(nèi)一些細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6等水平的改變也影響鐵的代謝[4]。鐵是人體必需的微量元素之一,主要生理功能是參與Hb、細(xì)胞色素酶的合成及三羧酸循環(huán),同時(shí)促進(jìn)機(jī)體抗體的生成及肝臟解毒作用等。當(dāng)人體缺鐵時(shí),不僅Hb的生成減少,含鐵血黃素、鐵蛋白、細(xì)胞色素酶等合成也受到影響,致使機(jī)體內(nèi)有鐵參與的如三羧酸循環(huán)、氧化還原反應(yīng)等不能正常進(jìn)行,進(jìn)而影響機(jī)體的發(fā)育、免疫、有氧運(yùn)動(dòng)等。近幾年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明,體內(nèi)長期缺鐵可影響分子信號(hào)傳導(dǎo)通路,致使左心室肥厚及纖維化[5]。另有臨床研究顯示,鐵缺乏可影響慢性收縮性心衰患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的峰值氧耗,進(jìn)而損傷患者有氧運(yùn)動(dòng)能力[6]。本研究也證實(shí)了鐵劑治療組在24周治療后心功能水平及運(yùn)動(dòng)耐量要明顯高于常規(guī)治療組。但由于心衰患者長期處于慢性炎癥過程中,3組患者治療前后hsCRP水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

國外FAIR-HF試驗(yàn)表明,無論慢性心衰患者是否合并貧血癥狀,靜脈補(bǔ)鐵治療可以提高患者的NHYA心功能分級(jí)及生活質(zhì)量[7]。在2010年ESC(歐洲心臟病協(xié)會(huì)大會(huì))年會(huì)上,Jankowska等[8]報(bào)道了一項(xiàng)前瞻性研究,對(duì)500多例慢性心衰伴或不伴貧血患者進(jìn)行了2年隨訪,提出缺鐵不僅與心衰、貧血有關(guān)聯(lián),更有可能是一個(gè)獨(dú)立的因素作用于心衰的過程,影響心衰的嚴(yán)重程度。但目前對(duì)于缺鐵作為獨(dú)立影響因素作用于心衰的機(jī)制,尚無明確研究報(bào)告。

本研究表明,補(bǔ)鐵治療可明顯改善老年慢性心衰伴輕度貧血患者的心功能水平及貧血癥狀,口服補(bǔ)鐵及靜脈補(bǔ)鐵在療效方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在藥物不良反應(yīng)方面,靜脈注射鐵劑治療要優(yōu)于口服鐵劑治療。但在實(shí)際臨床工作中,對(duì)于慢性心衰患者不可盲目補(bǔ)鐵,尤其是通過靜脈途徑補(bǔ)鐵。鐵負(fù)荷過重的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于鐵缺乏,多余的鐵劑會(huì)導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損傷、細(xì)胞損傷所致的低血糖及代謝性酸中毒、肺肝腎心胰等處的含鐵血黃素沉著癥等,因此腸道外補(bǔ)充鐵劑應(yīng)該預(yù)先計(jì)算好總量。鑒于本研究選取的樣本量較小、患者病程具有一定波動(dòng)性以及選取觀察指標(biāo)不夠全面,有待于大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步完善。

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[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.

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222000江蘇省連云港市，蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬連云港市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

孫黎明，Email：Sunliming@163.com

R 541.6

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.025

2015-06-13)