施如霞

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宮腔鏡診治進(jìn)展

施如霞

施如霞　教授

因?qū)m腔鏡診斷具有直觀、準(zhǔn)確等特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì),目前對(duì)于異常子宮出血、黏膜下肌瘤等良性疾病,采用宮腔鏡手術(shù)可治愈,宮腔鏡在目前婦科疾病的診療中有著十分重要的地位和作用。筆者對(duì)近幾年來(lái)宮腔鏡技術(shù)診治的進(jìn)展綜述如下。

1　宮腔鏡診斷

1.1宮腔鏡檢查的適應(yīng)證(1)診斷異常子宮出血及絕經(jīng)后出血;(2)宮腔內(nèi)占位性病變的確診及術(shù)前評(píng)估,取出黏膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉、宮腔內(nèi)異常隆起和贅生物;(3)對(duì)不孕、不育癥的診斷;(4)診斷宮腔畸形、人工流產(chǎn)并發(fā)癥;(5)應(yīng)用宮腔鏡行幼女陰道檢查及治療;(6)了解宮內(nèi)情況及節(jié)育器位置,診斷和糾正宮內(nèi)節(jié)育器位置異常;(7)對(duì)子宮縱隔、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等宮腔內(nèi)手術(shù)后定期隨訪;(8)宮頸管癌和子宮內(nèi)膜癌的早期診斷;(9)觀察剖宮產(chǎn)傷口愈合情況;診斷宮角妊娠或間質(zhì)部妊娠;處理宮角妊娠或?qū)m頸妊娠;評(píng)估藥物對(duì)子宮內(nèi)膜的影響等。

1.2宮腔鏡與陰道超聲的關(guān)系目前,陰道超聲檢查是診斷子宮內(nèi)膜及子宮腔內(nèi)異常的有效方法[1],但如果超聲圖像出現(xiàn)異?；虿淮_定時(shí),就必須采用宮腔鏡來(lái)檢查。

1.3宮腔鏡B超聯(lián)合檢查有研究資料顯示,B超對(duì)范圍<0.8～1 cm的腔內(nèi)病變漏診病例較多,尤其不易診斷的內(nèi)膜增殖癥、內(nèi)膜炎、小的內(nèi)膜息肉和早期子宮內(nèi)膜癌[2]。宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉的確診率最高,敏感性為96.15%,特異性為87.79%[3]。而二者聯(lián)合應(yīng)用,則避免了上述缺點(diǎn),可以提供準(zhǔn)確的診斷資料。

2　宮腔鏡手術(shù)

2.1手術(shù)種類以高頻電為動(dòng)力,可開(kāi)展切除子宮內(nèi)膜術(shù)(TCRE)、去除子宮內(nèi)膜術(shù)(EA)及去除宮內(nèi)異物術(shù)(TCRF)等。宮腔鏡治療及電切手術(shù)是通過(guò)治療鏡或電切鏡經(jīng)宮頸管進(jìn)入宮腔,在直視下對(duì)宮腔內(nèi)病變進(jìn)行處理的技術(shù)。宮腔鏡從診斷發(fā)展到手術(shù),手術(shù)方式由機(jī)械性操作引入電能和激光用于切除較大的黏膜下肌瘤和部分肌壁間肌瘤等,使宮腔鏡手術(shù)進(jìn)入臨床實(shí)用階段[4]。隨著器械的微型化、系列化,作用電極由原來(lái)的單一直徑滾球和單一角度的切割電極,發(fā)展到滾筒電極、氣化電極、雙極電極等多種形狀,雙極電極電切系統(tǒng)的問(wèn)世,是宮腔鏡手術(shù)的一項(xiàng)突破。

2.2宮腔鏡治療及電切手術(shù)的臨床應(yīng)用(1)宮腔鏡下輸卵管插管注藥疏通輸卵管，可用于經(jīng)證實(shí)輸卵管間質(zhì)部阻塞的不孕患者,或經(jīng)多次輸卵管通液及輸卵管碘油造影,診斷為輸卵管粘連的不孕癥者。(2)宮腔內(nèi)異物及幼女陰道異物的定位、取出。(3)宮腔鏡下絕育。(4)直視下宮腔鏡下注藥治療輸卵管妊娠。(5) 宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切治療功能失調(diào)性子宮出血(DUB),基于破壞子宮內(nèi)膜全層及其下方部分肌層組織,阻止子宮內(nèi)膜增生, 達(dá)到閉經(jīng)或減少月經(jīng)的臨床效果。一項(xiàng)來(lái)自英國(guó)多中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究表明[5], TCRE為DUB開(kāi)辟了一種新的手術(shù)治療方法，但有生育要求的DUB患者不適合TCRE治療。(6)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除(TCRP)和宮腔鏡子宮肌瘤切除(TCRM),不破壞子宮正常解剖,可治愈異常子宮出血,改善患者的生殖預(yù)后。TCRP切除基底層可預(yù)防其持續(xù)存在及復(fù)發(fā)。TCRP和TCRM術(shù)前應(yīng)排除惡變,特別強(qiáng)調(diào)TCRM手術(shù)要結(jié)合術(shù)者的技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者具體情況決定手術(shù)適應(yīng)證,對(duì)于直徑≥5 cm、多發(fā)、寬蒂和壁間內(nèi)突肌瘤,術(shù)前應(yīng)考慮預(yù)處理縮小肌瘤和子宮體積,減少手術(shù)難度,避免術(shù)中并發(fā)癥。對(duì)于深埋肌層的黏膜下肌瘤,初次手術(shù)切除肌瘤與周圍肌壁,剩余部分待日后突入宮腔時(shí)再次手術(shù)。(7)分離宮腔粘連。宮腔鏡手術(shù)分離宮腔粘連術(shù)(TCRA)是宮腔的整復(fù)性手術(shù),能夠恢復(fù)宮腔的正常解剖形態(tài),糾正月經(jīng)異常并使不孕不育患者重獲生育能力。多應(yīng)用于子宮縱隔畸形。夏恩蘭等[6]報(bào)道通過(guò)宮腔鏡子宮縱隔切除治療116例子宮縱隔患者,效果良好。(8)宮頸良性病變切除術(shù)。包括復(fù)發(fā)性宮頸息肉、有癥狀的宮頸息肉樣增生、宮頸糜爛治療失敗或愈合缺陷、宮頸內(nèi)瘤樣變Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

2.3宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥

2.3.1子宮穿孔:發(fā)生率為0.45%～4%,主要的易發(fā)部位在子宮角、宮底、峽部等,發(fā)病因素與解剖學(xué)部位、手術(shù)類型的選擇、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、既往子宮手術(shù)史等有關(guān)。出現(xiàn)子宮穿孔以后應(yīng)立即確定穿孔部位、范圍,判斷出血量及是否有其他臟器的損傷,根據(jù)具體情況制定處理方案。

2.3.2低納血癥性腦病(TURP)綜合征:是最嚴(yán)重的并發(fā)癥,可導(dǎo)致永久性腦損害、癱瘓,甚至死亡。因此切忌快速、高濃度補(bǔ)鈉。

2.3.3術(shù)中及術(shù)后出血:出血的原因主要是術(shù)中損傷了子宮肌層血管,出血量增加?？蓱?yīng)用宮縮劑、電凝止血、球囊壓迫止血等方法進(jìn)行治療。

2.3.4空氣栓塞:靜脈空氣栓塞或靜脈氣體栓塞是手術(shù)中嚴(yán)重、罕見(jiàn)但致命的合并癥。因此術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),包括連續(xù)心前區(qū)多普勒監(jiān)護(hù),呼氣末CO2壓力監(jiān)測(cè)及血氧飽和度測(cè)定等。空氣栓塞發(fā)病急,病情危重,很難搶救。臨床上以預(yù)防為主。

2.3.5感染:發(fā)生率為0.3%～3%。嚴(yán)重者可導(dǎo)致輸卵管積水、宮腔積膿、輸卵管卵巢膿腫、宮旁及圓韌帶膿腫、嚴(yán)重盆腔感染、盆腔膿腫、肝膿腫、腹膜炎、菌血癥、中毒性休克等。

2.3.6宮腔粘連:宮腔粘連發(fā)生的機(jī)制是子宮內(nèi)膜基底層被廣泛破壞的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了感染,這種情況很容易形成宮腔內(nèi)的粘連。主要表現(xiàn)為子宮周邊型粘連,宮腔內(nèi)積血,周期性腹痛等。

2.3.7子宮內(nèi)膜去除-輸卵管絕育術(shù)后(PASS)綜合征:PASS綜合征主要發(fā)生在有絕育史的TCRE/EA術(shù)后,殘存有功能內(nèi)膜致經(jīng)血逆流和輸卵管積血。臨床表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)周期性下腹疼,疼痛程度與近端輸卵管長(zhǎng)度、殘存內(nèi)膜及出血量有關(guān)。

2.3.8電意外損傷:包括電灼傷事故、電擊傷事故及電磁干擾引起的事故。

3　宮腔鏡未來(lái)展望

隨著臨床教學(xué)和科研技術(shù)的不斷發(fā)展和需要,宮腔鏡檢查和手術(shù)更趨安全、 有效、簡(jiǎn)單顯微化等，適應(yīng)證也將會(huì)隨之不斷發(fā)展擴(kuò)大,以便應(yīng)用在更加廣闊的領(lǐng)域,造福廣大婦女患者。目前宮腔鏡技術(shù)還存在著一些問(wèn)題,如灌流系統(tǒng)及灌流液、手術(shù)所用的動(dòng)力系統(tǒng)等,這將會(huì)成為今后研究的重要課題,以期為提高宮腔鏡手術(shù)的安全性,減少并發(fā)癥做出更大的貢獻(xiàn),使這一微創(chuàng)外科技術(shù)更加安全有效和普及推廣。

[1]Granberg S,Wikland M,Karlsson B, et al.Endometrial thickness as measured by endovaginal ultrasonography for identifying endometrial abnormality[J]. Am J Obstet Gynecol,1991,164(1 pt 1):47-52.

[2]Romer T,Schwesinger G.Hormonal inhibition of endometrium for transcervical endometrial ablation-a prospective study with a 2-year follow-up[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1997,74(2):201.

[3]Revel A,Shushan A.Investigation of the infertile couple:hysteroscopy with endometrial biopsy is the gold standard investigation for abnormal uterine bleeding[J].Hum Reprod,2002,17(8):1947-1949.

[4]Dotto J,Lema B,Dotto JE Jr, et al.Classification of microhysteroscopic images and their correlation with histologic diagnosis[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc,2003,10(2):233-246.

[5]Westin B.Hysteroscopy in 2001:a comprehensive review[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2002,81(7):681-687.

[6]夏恩蘭,段惠蘭,馮力民,等.一期子宮內(nèi)膜切除術(shù)(附125例分析)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,1999,5(3):67.

213003江蘇省常州市，常州市第二醫(yī)院婦科

R 713

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.04.005

2016-01-20)