張懿　陳峰

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食管癌個體發(fā)病風(fēng)險評估方法

張懿陳峰

目的建立多因素的食管癌發(fā)病風(fēng)險評估模型。方法對收集的18篇文獻進行綜合分析,合并OR值,采用健康危險因素評價的方法,依照Rothman-Keller模型,建立危險分數(shù)表。結(jié)果建立了有關(guān)文化水平、家族史病史、吸煙飲酒、飲食習(xí)慣以及情緒的危險分數(shù)表,以此用來預(yù)測個體將來的食管癌發(fā)病風(fēng)險。結(jié)論該模型可以應(yīng)用于食管癌一級預(yù)防,促進群眾養(yǎng)成良好的生活方式。

食管癌; 健康危險因素評價; 個體發(fā)病風(fēng)險

食管癌在世界范圍常見癌癥中發(fā)病率位列第八,其致死率位列第六[1]。食管癌的發(fā)病原因至今不明,一般認為其發(fā)病與食物粗糙、飲食過快、飲酒、吸煙、精神作用、遺傳以及食管炎等因素關(guān)系密切。本文對國內(nèi)近年來有關(guān)食管癌發(fā)病因素的研究進行綜合分析,借鑒健康危險因素評價的方法,利用分析的結(jié)果進行建模,實現(xiàn)對食管癌個體發(fā)病風(fēng)險的預(yù)測。

1　材料與方法

1.1資料來源聯(lián)合檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫以及PubMed數(shù)據(jù)庫,輔以文獻追溯等方法收集2000年1月至2015年6月已發(fā)表的相關(guān)文獻。中文搜索關(guān)鍵詞為:“食管癌”,英文搜索關(guān)鍵詞為:“esophageal” 和“cancer”。參考Lichtenstein的標準[2]進行質(zhì)量評價。對重復(fù)報告、以及數(shù)據(jù)描述不詳?shù)奈墨I予以剔除。在68篇文獻中最終選取文獻18篇[3-20](9篇國外雜志發(fā)表,9篇國內(nèi)發(fā)表),總計23個獨立試驗。見表1。

表1　18篇納入文獻基本信息

1.2數(shù)據(jù)分析每篇文獻每個研究感興趣的風(fēng)險因素并不完全相同,對同一因素的研究探討會因為不同研究的分類方法不同導(dǎo)致結(jié)果不能合并,因此剔除研究獨有且不具有廣泛意義的因素以及因為研究條件差異導(dǎo)致分類不同無法合并的因素。

對于每一個保留的因素,對其研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗。根據(jù)檢驗結(jié)果,對同質(zhì)資料采用固定效應(yīng)模型合并OR,對異質(zhì)資料采用隨機效應(yīng)模型合并OR。固定效應(yīng)模型采用M-H法(Mantel and Haenszel method, M-H method)[21],隨機效應(yīng)模型采用D-L法(DerSimonian and Laird method, D-L method)[22]。

1.3個體發(fā)病風(fēng)險評估健康危險因素評價(health risk factors appraisal, HRA)是20世紀60年代由美國的臨床醫(yī)生創(chuàng)立并逐漸發(fā)展起來。20世紀70年代中期,產(chǎn)生了危險分數(shù)的概念,用來定量化表示危險因素的分析結(jié)果。常規(guī)評價個體危險因素一般由5個方面入手:行為生活方式、環(huán)境、生物遺傳、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、其他(病史、家族史、生育史等)。現(xiàn)今國內(nèi)有關(guān)食管癌的研究大多沒有考慮到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),而自然環(huán)境在不同的地區(qū)間可比性并不強,生物遺傳因素難以利用到個體的發(fā)病風(fēng)險評價中,所以本文著重從生活方式以及病史、家族史等因素入手建模。

通過meta分析的方法,可以得到一個食管癌發(fā)病風(fēng)險相關(guān)因素的合并OR值表。在此基礎(chǔ)上,建立危險分數(shù)表,作為食管癌的個體發(fā)病風(fēng)險評估模型。個體發(fā)病風(fēng)險按以下步驟計算:

(1)計算基準發(fā)病比例。在不知道人群歸因危險度(population attributable risk, PAR)的情況下,采用Rothman和Keller提出的計算公式替代:

其中Pi為危險因素在某個水平下的個體占人群的比例,RRi為危險因素在該水平下的相對危險度。食管癌的發(fā)病率<5%,因此可以直接用OR值代替RR值。上式等價于1-PAR%。

(2)計算組合危險分數(shù)。危險分數(shù)=基準發(fā)病比例×RR。對于每個個體,可能有多項因素暴露,需要計算組合危險分數(shù)。

其中S是組合危險分數(shù),mi是≥1的各項危險分數(shù),nj是<1的各項危險分數(shù)。

(3)計算發(fā)病風(fēng)險。該個體的發(fā)病風(fēng)險為:發(fā)病風(fēng)險=人群總發(fā)病率×組合危險分數(shù)。

2　結(jié)果

2.1食管癌與各項研究因素的meta分析通過meta分析的方法,可以得到一個食管癌發(fā)病風(fēng)險相關(guān)因素的合并OR表。有些因素涉及的文獻研究并不多,這里把涉及到的研究≤5個的因素認為是不可靠因素。在不可靠因素中,如果異質(zhì)性檢驗結(jié)果同質(zhì)性極好的因素予以保留,其余剔除。見表2。

表2　食管癌與各項研究因素meta分析結(jié)果

2.2受教育程度在線搜索第6次人口普查數(shù)據(jù)第一部分表4-1,>6歲人口受教育情況(僅考慮無文化水平)計算得下表。見表3。

因為人群的年齡越大,總體的發(fā)病率越高,而危險分數(shù)的本質(zhì)是個體風(fēng)險和總體風(fēng)險的比值,所以危險分數(shù)反而是隨著年齡的增大而降低的。

2.3食管癌家族史和消化道疾病史由于食管癌發(fā)病率并不高,所以有家族史的人占人群比例很低,因此基準發(fā)病比例近似看作為1,危險得分為1.77。在線搜索《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》表9-6-4得知2008年中國人群消化系統(tǒng)疾病發(fā)病率為2.45%,基準發(fā)病比例為0.87,危險得分為6.29。然而,僅有3篇文獻涉及了消化系統(tǒng)疾病的研究觀察,該結(jié)果是否可信有待更進一步的研究。

2.4吸煙與飲酒在中國吸煙、飲酒人群廣泛,難以普查。多數(shù)調(diào)查研究以抽樣的形式估計中國的吸煙人群比例。參照文獻《中國人群 2002 年吸煙和被動吸煙的現(xiàn)狀調(diào)查》[23],男性吸煙率為66.0%,女性為3.08%,以此計算危險得分。參照文獻《中國居民飲酒行為現(xiàn)況》[24],男性飲酒率為39.6%,女性飲酒率為4.5%,以此計算危險得分。見表4。

表4　吸煙飲酒危險得分

2.5飲食飲食結(jié)構(gòu)、習(xí)慣與食管癌發(fā)病可能是有相關(guān)性的。比如蛋白質(zhì)攝入量和家庭的經(jīng)濟水平以及飲食質(zhì)量相關(guān)很大,這影響到食管癌的發(fā)病風(fēng)險。熱食、快食雖然沒有理論上的依據(jù),但大多數(shù)研究顯示這與食管癌等消化道疾病有高度的相關(guān)性。但是飲食因素難以規(guī)范研究,加上飲食在人群中的結(jié)構(gòu)難以調(diào)查,無法很好地綜合多項研究結(jié)果來構(gòu)建模型。本文僅僅選取危險因素:不規(guī)律飲食為1.91、不食果蔬為1.77、腌制食品為2.11和燙食為2.58;保護因素:食用大蒜為0.54,基準發(fā)病比例默認為1。

2.6情緒在醫(yī)學(xué)上認為人的情緒不好和腫瘤是有一定相關(guān)性的,因為人群情緒結(jié)構(gòu)不可調(diào)查,這里默認基準發(fā)病比例為1,計算危險得分為1.60。

2.7個體發(fā)病風(fēng)險評估例如1名65歲男性,沒有文化,喝酒吸煙,飲食規(guī)律,果蔬常吃,早飯會吃腌菜, 喜吃大蒜、燙食,性格開朗,無食管癌家族史，有既往消化道病史,他的各項因素的危險得分分別為:1.39,1.16,1.28,2.11,2.58,0.54,6.29。組合危險得分為:

S=(1.39-1)+(1.16-1)+(1.28-1)+(2.11-1)+(2.58-1)+(6.29-1)+0.54=9.35

這說明該男性相比于同齡人(60～69歲人群),食管癌的發(fā)病風(fēng)險為9.35倍。

3　討論

在過去的30多年中,meta 分析作為一種匯總多個研究結(jié)果而進行總體效應(yīng)評價的科學(xué)研究方法, 已廣泛應(yīng)用于社會和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中。僅僅單獨一篇有關(guān)食管癌的文獻研究,其研究結(jié)果難以成為一個普遍的結(jié)論。而通過meta分析的方法,可以加強佐證,凸顯危險因素的作用,讓結(jié)論更有說服力[22]。

本文通過查閱近年來國內(nèi)外雜志上發(fā)表的中國地區(qū)的食管癌發(fā)病因素研究,采用meta分析的方法對結(jié)果進行合并,借鑒健康危險評估的方法,使用由Rothman和Keller提出的基準發(fā)病比例公式,建立了適合地區(qū)特色食管癌發(fā)病風(fēng)險評估模型,可用于不同地區(qū)的個體發(fā)病風(fēng)險評估。食管癌的發(fā)病原因至今不明,一般認為其發(fā)病與食物粗糙、飲食過快、飲酒、吸煙、精神作用、遺傳以及食管炎等因素關(guān)系密切。本文共選定了8個危險因素,另外一些危險因素因為缺乏相關(guān)的資料未能納入研究。現(xiàn)階段仍然需要大量高質(zhì)量的食管癌研究來改進、完善模型。

本文在納入文獻時要求研究的對照組必須調(diào)整(配對或匹配)過年齡和性別因素。入選研究的病例組平均年齡都>60歲,可以說主要研究對象為老齡化人群。這是因為年齡的增長和惡性腫瘤發(fā)病相關(guān)性極大,絕大多數(shù)惡性腫瘤的高發(fā)期都是在高齡階段。因此,本文納入文獻時要求對照組必須調(diào)整過年齡,這樣才能更好地觀察年齡以外的暴露因素對食管癌的影響。由于國內(nèi)高齡男女之間生活習(xí)慣差異極大,包括飲酒、吸煙以及生活規(guī)律,這在一定程度上影響了中國男性和女性的食管癌發(fā)病率,所以本文納入研究時要求對照組必須調(diào)整過性別,其中有2篇文獻[5,13]把男女人群分開進行分析,本文將其作為2個人群視作2個獨立試驗。因此本模型的生活因素沒有區(qū)分性別,而正是因為收集的文獻研究樣本本身就是以老齡化人群為主,所以模型的大部分因素并沒有按年齡進行危險得分的區(qū)別計算。這并不影響模型對相關(guān)因素的預(yù)測性。

HRA的概念最早誕生于20世紀40年代。在公共衛(wèi)生、人壽保險等多方面社會應(yīng)用需求的情況下,量化風(fēng)險指標用以估計個體風(fēng)險成為重要課題。自20世紀70年代健康風(fēng)險評估的定量化方法建立以來,該方法在預(yù)防醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用。在疾病危險性評價及預(yù)防方面,可以在單一危險因素與發(fā)病率的基礎(chǔ)上,將這些單一因素與發(fā)病率的關(guān)系以相對危險性來表示其強度,得到的各相關(guān)因素的加權(quán)分數(shù)即為患病的危險性。由于這種方案簡單實用,不需要大量的數(shù)據(jù)分析, 是健康管理發(fā)展早期的主要危險性評價方法。本文建立在多因素的基礎(chǔ)上,由于缺少公開數(shù)據(jù),只能對食管癌相關(guān)文獻的研究結(jié)果,即OR值及其可信區(qū)間進行進一步分析利用,采用組合危險分數(shù)的方法,忽略危險因素之間的相加交互作用,保守估計個體的發(fā)病風(fēng)險。

腫瘤和不良的生活方式高度相關(guān)。本文的個體發(fā)病風(fēng)險評估模型屬于腫瘤的第一級預(yù)防,并不是為了預(yù)測一個人未來是否發(fā)病,而是旨在提醒群眾改變不良的生活方式,以預(yù)防腫瘤。本文的結(jié)果可以用軟件的形式實現(xiàn),普及應(yīng)用于社區(qū)預(yù)防保健和健康管理教育機構(gòu)的網(wǎng)頁上,面向群眾以提醒大家采用更為健康的生活方式,加強對食管癌的預(yù)防。本文采用的方法也可以廣泛應(yīng)用于各類慢性病的危險因素評價中,促進群眾的生活方式健康化,尤其對有食管癌家族史、病史的病人敲響警鐘,改正不良的生活行為習(xí)慣,有意識地改善自身客觀因素,以達到預(yù)防食管癌的目的。

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A risk appraisal model of esophageal carcinoma for individual

ZHANGYi,CHENFeng.

DepartmentofBiostatistics,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

ObjectiveTo build a multivariate risk appraisal model of esophageal carcinoma for individuals.MethodsA synthesis of 18 studies was carried out, and theORvalues were integrated. According to Rothman-Keller model, risk score table was established using the health risk factors.ResultsA risk score table was established, including education level, cancer family history, digestive diseases history, alcohol, tobacco, diet habits and emotion to predict individual incidence of esophageal carcinoma.ConclusionsThis model can be used for the primary prevention of esophageal carcinoma, which could promote people to develop healthy lifestyle.

esophageal carcinoma; health risk factors appraisal; risk of individual incidence

210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)生物統(tǒng)計學(xué)系

陳峰, Email: fengchen@njmu.edu.cn

R 735.1

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.05.024

2016-01-11)