胡曉紅, 鄧　敏,史嘉瑋

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢　430022)

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·論著·

心血管外科ICU 66例心臟移植患者醫(yī)院感染發(fā)病率

胡曉紅, 鄧敏,史嘉瑋

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢430022)

目的了解心血管外科重癥監(jiān)護病房(ICU)心臟移植患者醫(yī)院感染情況和病原學特點。方法對2013年7月1日—2014年6月30日某醫(yī)院心臟移植住院患者進行目標性監(jiān)測。結(jié)果心血管外科ICU 66例心臟移植患者共發(fā)生醫(yī)院感染16例(18例次)，ICU醫(yī)院感染發(fā)病率為24.24%。其醫(yī)院感染發(fā)病率(24.24%)、VAP發(fā)病率(7.58%)均高于非移植患者(分別為6.24%、1.72%)(χ2值分別為33.718、12.199，均P<0.001)。其中下呼吸道7例次，呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)6例次,菌血癥3例次,表淺切口和皮膚軟組織感染各1例次。分離病原菌：真菌8株，肺炎克雷伯菌3株，金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌各2株，陰溝腸桿菌、溶血不動桿菌和弗勞地檸檬酸桿菌各1株。結(jié)論心臟移植患者醫(yī)院感染發(fā)病率較高，主要感染類型為下呼吸道感染，主要病原體為真菌。

心臟移植； 心血管外科； 重癥監(jiān)護病房； ICU； 醫(yī)院感染； 目標性監(jiān)測

[Chin J Infect Control，2016，15(8)：552-555]

心臟移植手術(shù)是治療終末期心臟疾病的有效手段。近年某醫(yī)院心臟移植數(shù)量迅速上升，1年生存率>90%,但此類患者由于術(shù)前心功能衰竭,常合并有多器官功能不全,術(shù)中經(jīng)歷長時間全身麻醉,體外循環(huán),以及其他多種侵入性操作，術(shù)后常規(guī)在重癥監(jiān)護室病房(intensive care unit, ICU)接受免疫抑制劑、抗菌藥物等治療，是醫(yī)院感染發(fā)病率較高的人群。目標性監(jiān)測是一種以醫(yī)院感染重點人群為目標，以重點感染部位、重點危險因素為主要內(nèi)容和干預點的防控方法[1-2]。對心臟移植患者開展目標性監(jiān)測，對提高患者術(shù)后生存率，改善生存質(zhì)量具有極其重要的意義。本研究探討心臟移植患者醫(yī)院感染的發(fā)病率、感染部位及病原學特點，為心臟移植患者醫(yī)院感染的防治提供依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象2013年7月1日—2014年6月30日某醫(yī)院心血管外科共進行66例次心臟移植。心臟移植術(shù)后患者常規(guī)給予他克莫司、霉酚酸酯、糖皮質(zhì)激素三聯(lián)免疫抑制治療，常規(guī)早期在心血管外科ICU觀察5～14 d，然后在心血管外科普通病房繼續(xù)治療。

1.2監(jiān)測方法醫(yī)院感染管理專職人員在其ICU住院階段，應用杭州杏林信息科技公司研發(fā)的《醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)》開展目標性監(jiān)測。該系統(tǒng)可通過病原菌、三大常規(guī)、C反應蛋白異常、體溫升高、胸片炎癥、抗菌藥物使用等條件對疑似醫(yī)院感染病例進行預警，并可追蹤3種導管(氣管插管、留置導尿管、動靜脈插管)侵入性操作的使用情況。該系統(tǒng)還有臨床醫(yī)生自報功能，可對疑似或確診醫(yī)院感染的病例進行上報，醫(yī)院感染管理專職人員可通過系統(tǒng)信息交換平臺與心臟移植專職監(jiān)護醫(yī)生進行溝通，對系統(tǒng)篩查出的可疑感染病例共同作出診斷和療效評價。

1.3診斷標準醫(yī)院感染的診斷依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的2001年版《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[3]，由醫(yī)院感染管理專職人員同心臟移植醫(yī)生共同確立。ICU醫(yī)生對入住ICU的患者進行平均病情嚴重程度評分 (ASIS)并進行網(wǎng)上填報，醫(yī)院感染管理專職人員利用軟件進行統(tǒng)計分析。采用相同的方法建立ICU日報表，對心血管外科ICU其他患者進行醫(yī)院感染監(jiān)測。

2　結(jié)果

2.1一般資料66例次心臟移植中12例為擇期手術(shù)，54例為急診手術(shù)，年齡11～70歲，男性52例，女性13例，其中1例患者進行2次移植?；A(chǔ)病因包括原發(fā)性心肌病48例、冠脈粥樣硬化性心臟病8例、心臟瓣膜病7例、先天性心臟病2例、心臟腫瘤1例。

2.2醫(yī)院感染情況66例心臟移植患者住院期間發(fā)生醫(yī)院感染22例，發(fā)病率33.33%。ICU住院總?cè)諗?shù)727 d，ICU住院期間發(fā)生醫(yī)院感染16例、18例次，ICU醫(yī)院感染發(fā)病率為24.24%、例次發(fā)病率27.27%。ICU發(fā)生醫(yī)院感染患者中男性15例，女性1例；年齡18～70歲。心臟移植患者發(fā)生5例呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)，未監(jiān)測到導尿管相關(guān)尿路感染(CAUIT)和導管相關(guān)血流感染(CRBSI)。心血管外科ICU心臟移植患者醫(yī)院感染發(fā)病率、VAP發(fā)病率均高于非移植患者(χ2值分別為33.718、12.199，均P<0.001)。見表1。3種侵入性操作的使用情況見表2。

表1　心血管外科ICU患者醫(yī)院感染發(fā)病情況

表2　3種侵入性操作的使用情況

2.3不同基礎(chǔ)疾病患者醫(yī)院感染情況基礎(chǔ)疾病為原發(fā)性心肌炎病的心臟移植患者發(fā)生醫(yī)院感染11例次，包括下呼吸道感染4例次、VAP 3例次、菌血癥2例次、皮膚軟組織感染和表淺切口感染各1例次?；A(chǔ)疾病為冠脈粥樣硬化性心臟病的心臟移植患者發(fā)生醫(yī)院感染5例次，包括下呼吸道感染3例次、VAP 2例次?；A(chǔ)疾病為心臟瓣膜病和先天性心臟病的心臟移植患者各發(fā)生醫(yī)院感染1例次，分別為菌血癥、VAP。見表3。

表3不同基礎(chǔ)疾病心臟移植患者發(fā)生醫(yī)院感染情況

Table 3Occurrence of HAI in heart transplantation patients with different underlying diseases

基礎(chǔ)疾病例數(shù)醫(yī)院感染例數(shù)發(fā)病率(%)醫(yī)院感染例次數(shù)例次發(fā)病率(%)原發(fā)性心肌病481020.831122.92冠脈粥樣硬化性心臟病8450.00562.50心臟瓣膜病7114.29114.29先天性心臟病2150.00150.00心臟腫瘤100.0000.00合計661624.241827.27

2.4心臟移植患者標本送檢情況在ICU住院期間66例移植患者共送檢各類病原學標本759份，45份培養(yǎng)陽性，陽性率為5.93%。各標本送檢陽性情況見表4。

表4心臟移植患者病原學送檢標本類型及陽性率

Table 4Types and positive rates of heart transplantation patients’ specimens sent for pathogenic detection

標本送檢份數(shù)陽性份數(shù)陽性率(%)痰472388.05動靜脈導管端8600.00血5858.62尿5200.00切口分泌物5240.00胸腔引流液6200.00其他2400.00合計759455.93

2.5醫(yī)院感染部位及病原菌分布心臟移植患者醫(yī)院感染部位主要為下呼吸道、VAP、血液等。分離病原菌：真菌8株，肺炎克雷伯菌3株，金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌各2株，陰溝腸桿菌、溶血不動桿菌和弗勞地檸檬酸桿菌各1株。檢出多重耐藥菌4株，分別為鮑曼不動桿菌2株、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌各1株。見表5。

表5心臟移植患者醫(yī)院感染部位及病原菌分布

Table 5HAI sites and distribution of pathogens in heart transplantation patients

醫(yī)院感染部位感染例次數(shù)構(gòu)成比(%)分離病原菌下呼吸道738.89真菌4株、肺炎克雷伯菌2株、鮑曼不動桿菌1株呼吸機相關(guān)633.33真菌4株、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌各1株血316.67陰溝腸桿菌、溶血不動桿菌和弗勞地檸檬酸桿菌各1株表淺切口15.56金黃葡萄球菌1株皮膚軟組織15.56金黃葡萄球菌1株合計18100.00

3　討論

近年來，隨著廣譜、高效免疫抑制劑的應用，感染已經(jīng)超過急性排斥反應，成為心臟移植住院患者術(shù)后最常見并發(fā)癥，也是術(shù)后早期最主要的致死原因之一[4-5]。本研究顯示，心臟移植患者醫(yī)院感染發(fā)病率為33.33%，其中ICU醫(yī)院感染發(fā)病率為24.24%，低于賴顥等[6]報道的心臟移植術(shù)后感染發(fā)病率(42.9%)，但仍高于心血管外科ICU其他患者醫(yī)院感染的發(fā)病率。其可能的原因有：心臟移植患者常有心肌病、冠脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病等基礎(chǔ)疾病，心臟移植以急診手術(shù)居多，移植術(shù)前供體感染狀況未能有效監(jiān)測，移植術(shù)中使用氣管插管、中心靜脈置管、導尿管等侵入性操作，且留置時間較長，移植術(shù)后均使用抗菌藥物和免疫抑制劑。心臟移植術(shù)后發(fā)生ICU醫(yī)院感染的主要部位為下呼吸道、血液、手術(shù)部位和皮膚軟組織，與有關(guān)報道類似[1-2]。心臟移植患者容易發(fā)生下呼吸道感染，除上述原因外，心肺交互關(guān)系導致心臟移植患者圍手術(shù)期容易出現(xiàn)肺淤血[5-9]也是重要原因之一。

病原學結(jié)果顯示，真菌和革蘭陰性菌感染的比例較高，與文獻[4,7]報道接近。真菌感染高發(fā)可能與移植術(shù)后預防性應用β-內(nèi)酰胺類抗生素有關(guān)。本研究檢出多重耐藥菌4株，當心臟移植患者發(fā)生感染后普通抗菌藥物療效不佳時，應考慮多重耐藥菌感染的可能。

心臟移植患者醫(yī)院感染72.73%(16/22)發(fā)生在術(shù)后ICU監(jiān)護期間。因此，心臟移植患者是重點人群，ICU為重點部門，對其進行醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，有助于及時發(fā)現(xiàn)、診治與監(jiān)管醫(yī)院感染，研究其危險因素，并采取針對性的干預措施，改進醫(yī)務(wù)人員診療行為，降低醫(yī)院感染的發(fā)病率，促進心臟移植患者術(shù)后恢復。

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(本文編輯：周鵬程)

Incidence of healthcare-associated infection in 66 patients undergoing heart transplantation in a cardiovascular surgical intensive care unit

HUXiao-hong,DENGMin,SHIJia-wei

(UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China)

ObjectiveTo understand the status and pathogenic characteristics of healthcare-associated infection (HAI) in cardiovascular surgical intensive care unit (ICU) patients undergoing heart transplantation.MethodsPatients who underwent heart transplantation in a hospital between July 1, 2013 and June 30, 2014 were performed targeted monitoring.ResultsOf 66 patients undergoing heart transplantation, 16 developed 18 times of HAI, incidence of HAI was 24.24%. Incidence of HAI and ventilator-associated pneumonia(VAP) in patients undergoing heart transplantation were both higher than non-transplantation patients (24.24% vs 6.24%,χ2=33.718; 7.58% vs 1.72%,χ2=12.199，respectively, bothP<0.001).The infection tyes were as follows: lower respiratory tract infection(n=7)， VAP (n=6), bacteremia (n=3), superficial incision infection (n=1), as well as skin and soft tissue infection (n=1). The isolated pathogens were fungus (n=8),Klebsiellapneumoniae(n=3),Staphylococcusaureus(n=2),Acinetobacterbaumannii(n=2),Enterobactercloacae(n=1),Acinetobacterhaemolyticus(n=1), andCitrobacterfreundii(n=1).ConclusionIncidence of HAI is high in patients undergoing heart transplantation, the main infection type is lower respiratory tract infection, the major pathogen is fungus.

heart transplantation; cardiovascular surgical department; intensive care unit; ICU； healthcare-associated infection; targeted monitoring

2015-12-06

國家自然科學基金(81401323)

胡曉紅(1966-)，女(漢族)，湖北省武漢市人，主管護師，主要從事醫(yī)院感染監(jiān)測管理研究。

史嘉瑋E-mail: shijiawei@21cn.com

R654.2R181.3+2

A

1671-9638(2016)08-0552-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.08.004