張會(huì)平(ZHANG Hui-ping), 史廣鴻(SHI Guang-hong), 田　真(TIAN Zhen), 宋紅巖(SONG Hong-yan), 劉玉嶺(LIU Yu-ling), 丁　真(DING Zhen)

(宿州市立醫(yī)院，安徽 宿州　234000)

?

風(fēng)險(xiǎn)管理在重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管相關(guān)感染防控中的應(yīng)用

張會(huì)平(ZHANG Hui-ping), 史廣鴻(SHI Guang-hong), 田真(TIAN Zhen), 宋紅巖(SONG Hong-yan), 劉玉嶺(LIU Yu-ling), 丁真(DING Zhen)

(宿州市立醫(yī)院，安徽 宿州234000)

目的探討風(fēng)險(xiǎn)管理在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)導(dǎo)管相關(guān)感染防控中的應(yīng)用效果。方法對(duì)2013年1月—2014年12月入住某院ICU的患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，2013年為實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前組，2014年為實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后組。觀察呼吸機(jī)、留置導(dǎo)尿管及中心靜脈導(dǎo)管的使用率及相關(guān)感染發(fā)病率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果2013年1月—2014年12月共監(jiān)測(cè)ICU患者481例，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后，2014年的呼吸機(jī)、留置導(dǎo)尿管及中心靜脈導(dǎo)管的使用率較2013年均降低(38.73%、81.49%、54.10% vs 55.31%、82.87%、61.37%，均P<0.05)，2014年ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)及導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)發(fā)病率均較2013年降低(9.79‰、1.30‰、0.84‰、vs 10.15‰、2.84‰、1.92‰，均P<0.05)。結(jié)論實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理可以有效降低ICU患者導(dǎo)管使用率及相關(guān)感染發(fā)病率，有利于針對(duì)性地做好醫(yī)院感染防控工作。

重癥監(jiān)護(hù)病房; 風(fēng)險(xiǎn)管理; 導(dǎo)管相關(guān)感染; 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎; 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染; 導(dǎo)管相關(guān)血流感染; 防控

風(fēng)險(xiǎn)管理(risk management，RM)，是指對(duì)經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險(xiǎn)予以發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)、并尋求其對(duì)策的管理科學(xué)，以減少損失和法律訴訟為目的[1]。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在，重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)是高危患者集中的科室，患者病情危重、接受各種有創(chuàng)診療操作，發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)要比其他普通病房患者高5～10倍，其中50%以上感染為導(dǎo)管相關(guān)感染[2]，因此實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，控制導(dǎo)管相關(guān)感染已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)人員研究的重點(diǎn)。本文探討風(fēng)險(xiǎn)管理在ICU導(dǎo)管相關(guān)感染防控中的應(yīng)用，針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2013年1月—2014年12月入住某院ICU的患者為研究對(duì)象，2013年為實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前組，2014年為實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后組。

1.2研究方法風(fēng)險(xiǎn)管理包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)處理、風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià)4個(gè)階段，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果是應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的主要依據(jù)。具體辦法為：實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前，由感染管理科對(duì)ICU醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，科室成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組，小組成員為ICU科主任、護(hù)士長(zhǎng)，感控醫(yī)生、感控護(hù)士。在感染管理科的指導(dǎo)下，通過回顧性分析并識(shí)別ICU日常工作中存在的風(fēng)險(xiǎn)及潛在的危險(xiǎn)因素，討論并界定導(dǎo)管相關(guān)感染的高危人群、高危環(huán)節(jié)；遵循失效模式與效果分析(FMEA)，確定醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)水平的高低；制定針對(duì)性的防控措施，科主任、護(hù)士長(zhǎng)督促科室人員嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防控措施，感染管理科不定期督導(dǎo)檢查，通過PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)防控措施。

1.3醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)導(dǎo)管使用率及導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)病率進(jìn)行監(jiān)測(cè)。由感控護(hù)士每日填寫ICU患者日志表；感控醫(yī)生發(fā)現(xiàn)疑似或確診醫(yī)院感染病例后，通過醫(yī)院感染管理系統(tǒng)上報(bào)感染管理科；感染管理科專職人員對(duì)入住ICU>48 h的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，負(fù)責(zé)完成醫(yī)院感染病例登記，根據(jù)ICU患者日志整理出月報(bào)表并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》及參照《肺炎診斷》(WS-2012)進(jìn)行呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)等醫(yī)院感染的診斷。

1.4統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料2013年1月—2014年12月共監(jiān)測(cè)ICU患者481例，其中2013年229例，男性149例，女性80例，年齡13～95歲、平均(71.13±17.21)歲；2014年252例，男性169例，女性83例，年齡6～97歲、平均(72.95±16.54 )歲。2014年與2013年患者在年齡、性別等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2導(dǎo)管使用情況2013年ICU住院總?cè)諗?shù)為7 657 d，2014年為6 591 d；2014年ICU患者的呼吸機(jī)、留置導(dǎo)尿管及中心靜脈導(dǎo)管使用率與2013年比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1　ICU患者導(dǎo)管使用情況

2.3導(dǎo)管相關(guān)感染情況ICU患者VAP、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)發(fā)病率2013年分別為10.15‰、2.84‰、1.92‰；2014年導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)病率分別為9.79‰、1.30‰、 0.84‰；2014年ICU患者導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)病率均低于2013年，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2　ICU患者導(dǎo)管相關(guān)感染情況

3　討論

醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理措施是指對(duì)現(xiàn)有和潛在風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，減少風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，以及風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失[3]。隨著人們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求日益提高，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率逐年增加，從根源上減少感染因素，降低感染發(fā)病率，保證患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量是今后醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理發(fā)展的必然趨勢(shì)[4]。ICU各種導(dǎo)管的使用，在搶救患者的同時(shí)，也破壞了患者固有的防護(hù)屏障，極大增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理措施，通過回顧性分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染主要風(fēng)險(xiǎn)因素如下：(1)患者因素：ICU收治的患者常合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，年老體弱，嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、惡性腫瘤等均可使患者的天然屏障被破壞，機(jī)體抵抗力下降，而老年患者全身功能減退亦容易導(dǎo)致感染[5]，但患者本身的因素如高齡、基礎(chǔ)疾病及病情嚴(yán)重程度是無法干預(yù)的。(2)抗菌藥物使用不當(dāng)：長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗菌藥物，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加，菌群失調(diào)，從而導(dǎo)致二重感染。(3)人員因素：醫(yī)務(wù)人員無菌觀念不強(qiáng)，消毒隔離措施落實(shí)不到位，手衛(wèi)生依從性差。(4)置管技術(shù)及導(dǎo)管護(hù)理因素：導(dǎo)管置入技術(shù)不熟練，操作不規(guī)范；導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)；導(dǎo)管護(hù)理不到位等。(5)ICU環(huán)境因素：患者家屬探視多，容易將病原菌帶入病區(qū)；日常環(huán)境清潔不到位也可造成病原菌傳播。

針對(duì)上述醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素，在感染管理科的指導(dǎo)下，ICU風(fēng)險(xiǎn)管理小組結(jié)合本科室實(shí)際情況制定風(fēng)險(xiǎn)處理方案：(1)加強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括醫(yī)護(hù)人員和保潔員，提高無菌操作和手衛(wèi)生意識(shí)，防止交叉感染。嚴(yán)格按照六步洗手法洗手或使用快速手消毒劑進(jìn)行手消毒。(2)合理使用抗菌藥物：嚴(yán)格按照抗菌藥物使用原則，合理選用抗菌藥物，使用過程中注意有無菌群失調(diào)征象，防止二重感染。(3)置管技術(shù)及導(dǎo)管護(hù)理：加強(qiáng)置管技術(shù)培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握建立人工氣道、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈置管的指征，規(guī)范、熟練置管操作，每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，在病情允許的情況下盡量減少侵入性導(dǎo)管在體內(nèi)留置時(shí)間；針對(duì)患者病情、不同導(dǎo)管采取針對(duì)性的護(hù)理措施。對(duì)于氣管插管使用呼吸機(jī)患者，可抬高床頭30～45°防止反流誤吸[6]，做好口腔護(hù)理，減少口咽部細(xì)菌的繁殖；掌握正確的吸痰技術(shù)，保持氣囊壓力適當(dāng)，每班監(jiān)測(cè)并記錄；加強(qiáng)呼吸機(jī)管路的管理，做好終末處理，及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路上的冷凝水，避免向人工氣道反流。中心靜脈置管時(shí)應(yīng)選擇合適置管部位，嚴(yán)格皮膚消毒，使用最大的無菌屏障。 留置導(dǎo)尿管應(yīng)嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，密切觀察留置導(dǎo)尿管的無菌性和密閉性，保持引流通暢，防止尿液逆流，觀察尿液顏色及性狀，不進(jìn)行常規(guī)膀胱沖洗；夾閉引流管，定時(shí)放尿液訓(xùn)練膀胱功能。(4)病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的消毒監(jiān)測(cè)管理：感染管理科專職人員每季度監(jiān)測(cè)病室的空氣、物體表面和工作人員手的消毒效果，并及時(shí)反饋，分析監(jiān)測(cè)不合格的原因，制定整改措施，并嚴(yán)格探視制度。通過實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，嚴(yán)格落實(shí)防控措施，可有效控制ICU導(dǎo)管使用率及相關(guān)感染發(fā)病率。

總之，風(fēng)險(xiǎn)管理是防患于未然的管理思路。流程管理理論認(rèn)為，質(zhì)量不是檢驗(yàn)出來的，而是在流程中產(chǎn)生出來，預(yù)防比糾正好[7]。實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，有利于提升醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)及防控知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范及《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，最大限度控制ICU導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]周莉芬.風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)醫(yī)院感染控制率以及患者滿意度的影響[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志, 2014, 33(4):946-947.

[2]黃瑞娟, 曹莉, 黃錦芳, 等.2009—2012年重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2014, 21(3):352-353, 365.

[3]李軍.建立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)初探[J].中國(guó)醫(yī)院管理, 2010, 30(5):22-23.

[4]聶秀霞.護(hù)理管理在控制醫(yī)院感染中的作用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(6):1438.

[5]陸群, 沈毅, 郭芳珍, 等.FMEA在手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2012, 28(12):898-901.

[6]楊雅紅, 陸麗紅, 吳小芳.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012, 22(15):3245-3247.

[7]吳瑩珠, 王小梅, 汪榮姬, 等.普通外科護(hù)理中風(fēng)險(xiǎn)管理的研究[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2012, 18(4):573-575.

(本文編輯：陳玉華)

Application of risk management in the prevention and control of catheter-related infection in intensive care unit

(Suzhou Municipal Hospital, Suzhou 234000, China)

2015-11-24

張會(huì)平(1975-)，女(漢族)，安徽省宿州市人，主管護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

張會(huì)平E-mail:1548329259@qq.com

R197.323.4

B

1671-9638(2016)08-0618-03

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.08.020