李涓，程智剛

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 麻醉科，湖南 長沙 410008）

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采用血栓彈力圖評(píng)估不同麻醉方式對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血液凝固動(dòng)態(tài)變化的影響

李涓，程智剛

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 麻醉科，湖南 長沙 410008）

目的采用血栓彈力圖來評(píng)估不同麻醉方式對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期凝血功能的影響，為臨床選擇更佳的麻醉方式提供依據(jù)。方法選取2013年12月-2015年9月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院入院治療的188例單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行研究。隨機(jī)分為兩組，各94例。對(duì)照組采用全身麻醉，觀察組采用神經(jīng)阻滯麻醉，分別在手術(shù)前、手術(shù)中以及手術(shù)后取靜脈血測定血栓彈力圖，指標(biāo)包括凝固時(shí)間（k）、凝血活酶生成時(shí)間（r）、血栓最大值（MA）、凝固角（α）、凝血綜合指數(shù)（CI）和血栓最大值確定后30 min內(nèi)血凝塊幅度減少速率（LY30）。結(jié)果與手術(shù)前和手術(shù)中比較，全身麻醉組r、k明顯降低，α、MA、CI和LY30明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.003），而神經(jīng)阻滯麻醉組僅有LY30有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023）；在手術(shù)后兩組參數(shù)比較中，神經(jīng)阻滯麻醉組患者的r明顯高于全身麻醉組，α、MA、LY30和CI均明顯低于全身麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006），與全身麻醉組比較，觀察組的k值也有升高的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.086）；手術(shù)后對(duì)照組發(fā)生深靜脈血栓（DVT）的比例為10.6%，觀察組DVT的比例為0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.030）。 結(jié)論手術(shù)后患者的凝血功能明顯發(fā)生變化，其中全身麻醉具有明顯促進(jìn)凝血的效應(yīng)，相比之前，神經(jīng)阻滯麻醉可以逆轉(zhuǎn)這種凝血效應(yīng)，并且患者發(fā)生DVT的比例更低，值得臨床推廣應(yīng)用。

血栓彈力圖；麻醉；膝關(guān)節(jié)置換；凝血

正常情況下，人體的促凝系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)處于平衡的狀態(tài)，可應(yīng)對(duì)各種突發(fā)情況，如在有傷口的部位，抗凝系統(tǒng)就會(huì)發(fā)揮它的作用，通過血小板聚集等作用使血液凝聚［1］。而對(duì)于一些年齡大的患者，由于各種疾病的影響，機(jī)體各項(xiàng)功能處于下降的趨勢，凝血功能也會(huì)發(fā)生變化，尤其在一些大的創(chuàng)傷手術(shù)過程中，患者的凝血功能一旦出現(xiàn)異常，會(huì)給手術(shù)帶來非常大的風(fēng)險(xiǎn)。例如骨關(guān)節(jié)患者臥床時(shí)間較長，再加上下肢血液循環(huán)較差，在手術(shù)中血液很容易在深靜脈凝集，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈血栓形成，即深部靜脈血栓［2］。臨床中，凝血系統(tǒng)受各種因素的影響，其中麻醉方式是一個(gè)重要的影響因素。本文評(píng)估了不同麻醉方式對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血液凝固狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年12月-2015年9月于中南大學(xué)湘雅醫(yī)院治療的188例患者。所有患者均為單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，將188例患者隨機(jī)分為兩組，各94例。觀察組患者男性63例，女性31例；年齡53～76歲，平均（61.0±7.5）歲；病程10.5～13.4年不等，平均（12.7±3.4）年。對(duì)照組患者男性64例，女性30例；年齡53～77歲，平均（62.4±8.0）歲，病程9.4～12.8年不等，平均（13.0±4.1）年。兩組患者的年齡、性別、病程等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2麻醉方法［3］

患者入手術(shù)后，建立靜脈通路，常規(guī)的心電圖監(jiān)測，血壓、脈搏、血氧飽和度等監(jiān)測。全身麻醉組患者采用以下藥物進(jìn)行麻醉，包括咪達(dá)唑侖（0.05 mg/kg），丙泊酚（2mg/kg），舒芬太尼（0.5μg/kg），羅庫溴銨（0.6 mg/kg）誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)潮氣量以及呼吸頻率等參數(shù)，控制呼氣末二氧化碳水平在40 mmHg左右。

神經(jīng)阻滯麻醉采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，正式麻醉前給予患者咪唑安定1～3 mg，舒芬太尼5～ 10μg，靜脈注射。神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)患者采用側(cè)臥位，患肢置于上方，曲膝曲髖，在兩髂嵴最高點(diǎn)連線與棘突連線的交接垂直向上的4～5 cm穿刺，然后將外周神經(jīng)刺激器的正極與患者腿部皮膚相連，負(fù)級(jí)與Stimuplex A針相連。參數(shù)設(shè)置如下：波寬0.1 ms，頻率2 Hz，輸出電流2.0 mA。連接后注意觀察患者的肌肉群收縮運(yùn)動(dòng)，如果出現(xiàn)肌肉抽搐明顯，需降低電流強(qiáng)度，根據(jù)個(gè)體差異，電流強(qiáng)度降低范圍至0.25～0.48 mA。如果還有持續(xù)的肌肉收縮反應(yīng)，則注入局部麻醉藥羅哌卡因20 ml（0.4%）。

1.3監(jiān)測指標(biāo)

采用血栓彈力儀進(jìn)行以下指標(biāo)的監(jiān)測［4］，包括凝固時(shí)間（K）：表示內(nèi)源性凝血的第Ⅱ期，即凝血塊的生成速度。凝血酶生成時(shí)間（r）：表示內(nèi)源性凝血的第Ⅰ期，即初期纖維蛋白形成的時(shí)間。血栓最大值（MA）表示最大切應(yīng)力系數(shù)，為兩側(cè)的最大距離。凝固角（α角）表示凝血酶產(chǎn)生的速度，角度越大，表示凝血速度越快。從血凝塊形成時(shí)到最大曲線弧度做切線，與水平線形成的夾角。凝血綜合指數(shù)（CI）表示總體凝血狀況。LY30表示MA確定后30 min血凝塊減少的速率，正常值0.0%～7.5%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者圍手術(shù)期凝血及纖溶參數(shù)比較

兩組患者圍手術(shù)期凝血及纖溶參數(shù)比較，在手術(shù)后，觀察組患者r值為（7.3±1.3）min，k值為（2.1± 0.9）min，α值為（62.5±14.6）度，MA值為（70.2± 14.8）mm，LY30為（5.9±1.3）%，CI為（2.3±0.9），對(duì)照組患者的r值為（4.6±1.6）min，k值為（1.1±0.5）min，α值為（76.6±11.4）度，MA值為（75.5±16.6）mm，LY30為（7.9±1.6）%，CI為（3.3±1.0），經(jīng)t檢驗(yàn)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.457，P=0.006），觀察組患者r、k值明顯低于對(duì)照組，α、MA、LY30和CI明顯高于對(duì)照組。見表1。

2.2兩組患者圍手術(shù)期DVT發(fā)生率比較

觀察組DVT發(fā)生率為0.0%（0/94）例，對(duì)照組DVT發(fā)生率為10.6%（10/94），經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.562，P=0.030），觀察組患者DVT的發(fā)生率低于對(duì)照組。見表2。

表1　兩組患者圍手術(shù)期凝血及纖溶參數(shù)比較 （±s）

表1　兩組患者圍手術(shù)期凝血及纖溶參數(shù)比較 （±s）

注：1）與治療前比較，P＜0.05；2）與對(duì)照組比較，P＜0.05

表2 兩組患者圍手術(shù)期DVT發(fā)生率

3　討論

隨著生活水平的提高以及技術(shù)的進(jìn)步，人工關(guān)節(jié)材料的研究與開發(fā)得到了長足的發(fā)展，新的工藝與技術(shù)不斷應(yīng)用，人工關(guān)節(jié)置換也越來越普及。對(duì)于膝關(guān)節(jié)炎患者的治療，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用也越來越多，比如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等，手術(shù)后通過鍛煉可以大大減輕患者的痛苦，改善生活質(zhì)量［5］。

由于進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者大部分是老人，身體機(jī)能較差，加之手術(shù)創(chuàng)傷很大，患者在手術(shù)后長期處于臥床狀態(tài)，并且由于手術(shù)創(chuàng)傷造成的凝血功能紊亂，在圍手術(shù)期發(fā)生致死性肺栓塞的比例可達(dá)35%。因此，對(duì)這類患者的凝血功能進(jìn)行監(jiān)控具有非常重要的意義［6］。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者最容易出現(xiàn)的是深靜脈血栓，其發(fā)生的主要原因是血流緩慢、血管壁損傷釋放炎癥因子以及血液的高凝狀態(tài)。造成深靜脈血栓的影響因素很多，其中麻醉方式是最新被發(fā)現(xiàn)的可以影響凝血的原因［7］。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，更多并發(fā)糖尿病、高血脂等各種心血管疾病的老年患者也開始進(jìn)步手術(shù)的行列，這些患者往往采用全身麻醉的方式進(jìn)行，以提高手術(shù)的安全性，因此，對(duì)這種麻醉方式對(duì)凝血功能產(chǎn)生的影響需要進(jìn)一步評(píng)估［8-9］。

傳統(tǒng)的凝血試驗(yàn)只能監(jiān)測凝血過程中某一個(gè)單一的環(huán)節(jié)，無法對(duì)整個(gè)過程進(jìn)行評(píng)估。血栓彈力圖改變?cè)摤F(xiàn)狀，該技術(shù)于上個(gè)世紀(jì)40年代被發(fā)現(xiàn)，并在上世紀(jì)末開始應(yīng)用于臨床，其可以監(jiān)測從血小板聚集、凝血一直到纖溶的整個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，可以全面地反應(yīng)凝血功能的變化。該方式具有以下幾個(gè)特點(diǎn)［10］：①監(jiān)測血栓的形成及穩(wěn)定性，反映凝血的整個(gè)過程；②操作簡單，方便；③可以明確凝血異常的原因，有針對(duì)性地進(jìn)行補(bǔ)救治療。

本次研究重點(diǎn)采用血栓彈力圖來評(píng)估不同麻醉方式對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期凝血功能的影響，研究結(jié)果表明，無論采用哪種麻醉方式，手術(shù)后患者的凝血功能明顯發(fā)生變化，其中采用全身麻醉具有明顯促進(jìn)凝血的效應(yīng)，其機(jī)制可能是部分全身麻醉藥物對(duì)血小板功能有影響，并且全身麻醉氣管插管及疼痛刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致兒茶酚氨釋放增加，從而促進(jìn)凝血，而神經(jīng)阻滯麻醉可以逆轉(zhuǎn)這種凝血效應(yīng)，并且患者發(fā)生DVT的比例更低，其機(jī)制可能與其對(duì)交感神經(jīng)阻滯效果好，增加大血管血流量，擴(kuò)張血管，從而降低血液黏度相關(guān)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（張西倩編輯）

Evaluation of different anesthesia methods on coagulation function in knee replacement patients during perioperative period using thrombelastography

Juan Li，Zhi-gang Chen
（Department of Anesthesiology，XiangYa Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410008，China）

Objective To evaluate the different anesthesia on coagulation function in knee replacement patients during the perioperative period using thrombelastography，to provide evidence for clinical anesthesia.Methods A total of 188 cases from December 2013 to September 2015 in our hospital of single knee replacement were studied and they were randomly divided into two groups，each of 94 cases.The control group was administered with general anesthesia，the observation group was administered with nerve block anesthesia，the coagulation time（k），thromboplastin generation time（r），the maximum value of thrombosis（MA），the solidification angle（α），a comprehensive coagulation index（CI）and LY30 were measured in the test.Results Compared with pre-surgery and surgery，the r，k decreased significantly，meanwhile α，MA，CI and LY30 in the general anesthesia group were significantly increased，the difference was statistically significant（P=0.003），and LY30 in the nerve block anesthesia group was rised significantly，the difference was statistically significant（P=0.023）.when the parameters after surgery were compared in the two group，the r of nerve block anesthesia group was significantly higher，while the α，MA，LY30 and CI were lower than the general anesthesia group，the difference was statistically significant（P=0.006），the k value of theobservation group also had increased，but the difference was not statistically significant（P=0.086）.The ratio of postoperative deep vein thrombosis in the control group（DVT）was 10.6%and the proportion of the observation group DVT was 0%，difference was statistically ignificant（P=0.030）.Conclusions The coagulation after surgery in patients is significant changed where general anesthesia has significantly promote clotting effect，and compared to before，nerve block anesthesia can reverse this effect blood clotting，and lower proportion of DVT.

thrombelastography；anesthesia；knee arthroplasties；blood coagulation

R687.4

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.16.024

1005-8982（2016）16-0114-04

2016-03-16

程智剛，E-mail：chengzg2004@hotmail.com