鄒守平，蒲　濤，黃　強，譚小云

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·臨床醫(yī)學·

·短篇論著·

膨脹式JR型椎間融合器在治療腰椎退行性疾病中的臨床應用

鄒守平，蒲濤，黃強，譚小云

目的探討膨脹式JR型椎間融合器治療腰椎退行性疾病的臨床應用價值。方法62例腰椎退行性疾病患者，行椎板擴大開窗減壓+膨脹式JR型椎間融合器融合手術，術后隨訪觀察融合情況、評價手術療效。結果本組62例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～42個月，平均隨訪18個月，62例腰腿痛癥狀均有好轉，其中優(yōu)38例，良18例，可4例，優(yōu)良率為90%；復查X片顯示均獲牢固融合。結論膨脹式JR型椎間融合器治療腰椎退行性疾病有較好的臨床效果和應用價值。

腰椎退行性疾??；減壓；膨脹式融合器；融合固定

腰椎退行性疾病是中老年人群臨床常見疾病，常有腰椎不穩(wěn)、椎間盤突出、椎管狹窄，典型癥狀是反復發(fā)作的慢性腰腿痛，保守治療效果較差，常需要手術治療，我院2008年1月至2014年5月，使用椎板擴大開窗減壓+膨脹式JR型椎間融合器(北京百慕航材高科技股份有限公司生產)融合治療腰椎退行性疾病患者62例，療效滿意，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共有患者62例，男30例，女32例，年齡46～75歲，平均62.5歲，病程8個月～12年，平均5.5年，腰椎正側位及過伸過屈位X線片、腰椎CT和MRI檢查證實為腰椎退行性疾病，均有慢性反復發(fā)作的腰腿痛伴(或不伴)間歇性跛行，嚴格保守治療6個月無效。手術節(jié)段：L3～4間隙10例，L4～5間隙38例，L5～S1間隙14例。

1.2手術方法所有病例均采用氣管插管麻醉，俯臥位，腹部放置抬高架懸空。手術操作要點：以病變節(jié)段棘突為中心取腰背部后正中切口，從棘突兩側及椎板骨膜下分離椎旁肌，顯露椎板及關節(jié)突關節(jié)，行兩側椎板間擴大開窗減壓，擴大神經根管，牽開、保護硬膜囊及神經根，尖刀切開纖維環(huán)，摘除突出髓核，絞刀絞除椎間隙上下軟骨終板，使用配套絲攻預置膨脹式JR型融合器通道，C型臂X光機透視證實位置良好，選擇合適直徑的膨脹式JR型椎間融合器，按順時針方向擰入，擰緊融合器內螺釘使融合器膨脹，將開窗時咬下的椎板碎骨填入融合器內并壓實，擰緊封蓋，切口內放置引流管，逐層縫合。典型病例見圖1、圖2。

圖1　患者，女性，58歲，腰椎退行性變伴椎管狹窄癥術前CT片

圖2　后路椎板間擴大開窗+膨脹式JR型椎間融合器椎間融合術后X片

1.3術后處理術后常規(guī)使用廣譜抗生素3～5 d，如切口引流量24 h<50 ml可拔除引流管，術后第2天行直腿抬高鍛煉，1周左右佩戴腰圍保護下床活動，術后佩戴腰圍保護3個月。

1.4療效評定標準根據Macnab標準對手術效果進行評定，優(yōu)：腰腿痛癥狀消失，腰部活動功能無受限，能正常工作和生活；良：偶爾有腰腿痛癥狀，可以從事輕便工作；可：腰腿痛癥狀較術前減輕，腰部活動功能受限，影響正常的工作和日常生活；差：腰腿痛癥狀無好轉或加重，有神經根受壓癥狀，需要行進一步治療。

2　結果

本組所有病例均獲得隨訪，隨訪時間6～42個月，平均隨訪18個月， 62例腰腿痛癥狀均有好轉，其中優(yōu)38例，良18例，可6例，優(yōu)良率為90%；融合椎間隙均獲牢固融合，平均融合時間約3.5個月；未發(fā)生融合器松動、滑脫；椎間隙高度維持良好。

3　討論

3.1腰椎退行性疾病的治療選擇腰椎退行性疾病常因韌帶松馳、間盤退行性病變突出導致腰椎不穩(wěn)、椎管狹窄，慢性反復發(fā)作的腰腿痛是其主要癥狀，癥狀較輕者可先保守治療，保守治療無效及癥狀反復發(fā)作或腰腿痛癥狀較重影響日常生活者常需要手術治療。單純行腰椎管減壓及突出椎間盤髓核摘除手術早期腰腿痛癥狀改善滿意，但中遠期隨訪療效降低[1]，在減壓的同時進行病變節(jié)段的椎間融合可以提高手術中遠期療效[2-3]，腰椎退行性疾病手術的主要目的是解除對硬膜囊和神經根的壓迫及重建腰椎穩(wěn)定[4]。本組62例患者行椎板擴大開窗減壓+膨脹式JR型椎間融合器融合治療取得了良好的臨床療效。

3.2椎板擴大開窗減壓+膨脹式JR型椎間融合器融合術與傳統(tǒng)后路減壓椎間融合椎弓根螺釘內固定術的比較優(yōu)勢和適應證傳統(tǒng)后路減壓椎間融合椎弓根螺釘內固定術是全椎板減壓，優(yōu)點是減壓徹底，缺點是全椎板切除術后形成的較大殘腔和血腫導致硬膜外大量瘢痕增生，可直接壓迫馬尾神經及神經根，引起醫(yī)源性腰椎管狹窄，增生的瘢痕組織也常常與神經根粘連，是導致手術失敗的原因之一 ，且椎體棘突和廣泛椎板切除易造成椎旁肌肉的萎縮和加重腰椎不穩(wěn)[5]，椎弓根螺釘系統(tǒng)提供的過度堅強固定所產生的應力遮擋也可加重臨近節(jié)段腰椎退變和導致融合椎體的骨量丟失[6]，此術式主要適應于嚴重腰椎退變和椎弓根峽部裂引起椎體真性滑脫患者，因嚴重破壞了脊柱后部結構，如果術后病變節(jié)段椎間隙融合不佳容易加重腰椎不穩(wěn)，同時因大量瘢痕組織與硬膜囊及神經根粘連，加大了翻修手術的難度。而椎板擴大開窗減壓+膨脹式JR型椎間融合器融合術保留了棘突、棘上及棘間韌帶和部分椎板、關節(jié)突關節(jié)，只對引起癥狀的部位進行徹底減壓，最大限度地減少了對脊柱后部結構的破壞，術后殘腔小，硬膜外瘢痕形成減少，加上硬膜囊及神經根的后部骨性保護大部分存在，醫(yī)源性腰椎管狹窄少；其次，椎弓根螺釘系統(tǒng)固定創(chuàng)傷大，并易導致腰椎僵直，而膨脹式JR型椎間融合器與椎體終板面有螺紋把持，接觸面積大，膨脹撐開力使融合節(jié)段前縱韌帶和后縱韌帶處于張力狀態(tài)，既增加了融合節(jié)段的穩(wěn)定性，又最大限度恢復和維持了腰椎的生理弧度，脊柱固定強度較低，減少了鄰近節(jié)段腰椎退變的發(fā)生及融合椎體的骨量丟失，且手術操作時間、術中出血量、醫(yī)療費用均小于傳統(tǒng)后路減壓椎間融合椎弓根螺釘內固定術，此術式主要適用于不超過Ⅰ°滑脫的腰椎退行性疾病。

3.3椎板擴大開窗減壓+膨脹式JR型椎間融合器融合術注意事項(1)術前應對患者情況仔細評估，明顯骨質疏松和脊柱畸形患者慎用，不適宜椎弓根峽部崩裂引起的椎體真性滑脫患者；(2)術中仔細操作，盡量減少對腰椎穩(wěn)定結構的破壞，避免長時間牽拉硬脊膜及神經根，以免引起神經損傷；(3)融合器大小選擇合適，防止融合器置入困難或椎間隙高度恢復不滿意；(4)處理椎間隙時應徹底清除終板上軟組織，利于椎體間骨性融合，但刮除軟骨終板時應至骨面滲血為止，要保留骨性終板完整，以防椎間隙塌陷[7]。

綜上所述，把握好手術適應證情況下，椎板擴大開窗減壓+膨脹式JR型椎間融合器融合治療腰椎退行性疾病可取得較好臨床效果，適合臨床應用。

[1]阮狄克，何勍，丁宇，等.單純減壓治療伴Ⅰ度退變滑脫的腰椎管狹窄癥的中長期療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2006，16(1)：11-14.

[2]朱迪，李危石，陳仲強，等.腰椎管狹窄癥減壓固定融合術后遠期療效及其影響因素分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23(10)：865-871.

[3]何勍，阮狄克，侯黎升，等.單純減壓與減壓融合內固定術治療伴Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，22(5)：412-417.

[4]梁冬波，覃智斌，王繼，等.腰椎內固定治療腰椎間盤突出癥并腰椎退變不穩(wěn)的臨床觀察[J].頸腰痛雜志，2014，35(2)：112-114.

[5]Bresnahan L, Ogden AT, Natarajan RN, et al. A biomechanical evaluation of graded posterior element removal for treatment of lumbar stenosis:comparison of a minimally invasive approach with twostandard laminectomy techniques[J].Spine，2009，34(1)：17-23.

[6]Okuda S, Iwasaki M, Miyauchi A, et al. Risk factors for adjacent segment degeneration after PLIF[J].Spine，2004，29(14)：1535-1540.

[7]陳兵乾，薛峰，盛曉文，等.經椎間孔入路椎間融合治療腰椎退變伴不穩(wěn)癥[J].實用骨科雜志，2012，18(3)：244-245.

(本文編輯：彭潤松)

單位]316000浙江 舟山，解放軍第四一三醫(yī)院骨科

R681.5

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10.3969/j.issn.1009-0754.2016.04.025

2015-11-21)