張潔　郗林鶴　崔衍鵬　孟飛　王彥

[摘要]目的：表淺性瘢痕應用2 940nm波長Er：YAG傳統(tǒng)光斑激光和像素激光聯(lián)合治療的短期和長期效果觀察。方法：2011年1月-2014年12月，28名患有不同類型的表淺性瘢痕的患者接受了2 940nm波長Er：YAG傳統(tǒng)光斑激光和像素激光的聯(lián)合治療，即瘢痕部位首先接受較低能量光斑照射治療，隨后接受稍高能量像素激光原位重復疊加照射治療。所有患者經(jīng)一療程治療（治療2～3次，治療間隔6～8周）后，于治療后1月、6月隨訪，對比觀察治療前后瘢痕外觀改善程度、獲取患者對治療效果的滿意度并記錄不良反應的發(fā)成情況。結(jié)果：聯(lián)合方式療程治療瘢痕后1個月總有效率達94.64%，6個月總有效率達96.43%，不良反應少，早期僅為不同程度的紅斑反應及少量色素沉著，長期觀察無明顯不良反應。結(jié)論：通過短期和長期的隨訪對比觀察，聯(lián)合應用2940nm波長Er：YAG傳統(tǒng)光斑激光與像素激光可以安全有效的治療表淺性瘢痕。

[關(guān)鍵詞]像素激光；表淺性瘢痕；Er：YAG激光；聯(lián)合應用

[中圖分類號]R619.6 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）06-0010-03

瘢痕是手術(shù)、外傷、擦傷、燒傷等因素造成皮膚損傷的愈合過程中最常見的并發(fā)癥，可分為表淺性瘢痕、凹陷性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩等。不同類型的瘢痕需采用不同的治療方式，各種治療方式各有利弊和應用的局限性。隨著科技的發(fā)展，以C02激光、鉺：釔鋁石榴子石激光器（Er：YAG激光器）和脈沖染料激光（PDL）為代表的激光在瘢痕的治療中發(fā)揮越來越重要的作用。2011年1月至2014年12月，筆者采用2 940hm波長Er：YAG激光治療治療不同類型表淺性瘢痕，通過短期（治療后1個月）和長期（治療后6個月）隨訪觀察，評價該治療方式的療效。

1.資料和方法

1.1研究對象

1.1.1入選及除外標準：①診斷為表淺性瘢痕：除外明顯增生性瘢痕、瘢痕疙瘩；②瘢痕處于穩(wěn)定期：瘢痕形成時間超過半年，顏色接近正常皮膚或伴有輕度色素沉著；③瘢痕及周邊區(qū)域皮膚無感染性病灶；④患有全身系統(tǒng)性疾病、皮膚疾病及無法配合治療患者除外。

1.1.2入選患者：本組共28例，其中男13例，女15例，年齡14～42歲；其中外傷后瘢痕16例，手術(shù)后瘢痕12例。

1.2研究方法

1.2.1治療前準備：治療前向患者仔細講解治療前后注意事項，簽署激光治療知情同意書?；颊邚氐浊鍧嵵委焻^(qū)皮膚并拭干后平臥于治療床上，給患者佩戴專業(yè)防護眼鏡。大多數(shù)患者無需行任何麻醉，對少部分不能忍受疼痛的成人患者，將復方利多卡因乳膏涂于皮膚表面，厚度約1mm，保鮮膜覆蓋，涂藥后40min進行激光治療。

1.2.2治療方法

1.2.2.1治療設(shè)備：以色列飛頓360工作平臺中2940nm波長Er：YAG激光手具。

1.2.2.2治療操作：首先選用4mm光斑治療頭，首次治療能量密度為1 000mJ/cm²，長脈寬；將探頭垂直輕貼于治療區(qū)皮膚表面，沿瘢痕表面照射1次。隨后選用Pixel 7 x 7治療頭（即1cm2治療區(qū)域為49個治療點），首次治療能量密度為1400mJ/cm²，長脈寬；采用原位重復疊加治療方式，重復6次，照射范圍包含瘢痕及周邊少量正常皮膚。

1.2.2.3參數(shù)調(diào)整：應根據(jù)患者治療中的反應調(diào)整治療參數(shù)，每次增加治療能量密度100-200mJ/cm²，單療程最高能量4mm光斑治療1 400mJ/cm²，長脈寬、Pixel 7×7治療1 800mJ/cm²，長脈寬。

1.2.2.4療程：每6～8周治療1次，2～3次為1個療程。

1.3治療后的處理：治療當天皮膚會有輕微發(fā)紅和腫脹，如癥狀明顯，可給予局部冷敷，多于24h內(nèi)自然消退；治療后36h不接觸水，避免污染治療區(qū)域，36h后治療區(qū)域局部薄層痂皮覆蓋，可洗臉、化妝，但勿觸碰結(jié)癡，待其自行脫落。治療結(jié)束后1周內(nèi)切勿游泳、桑拿、過度運動、避免化妝，避免日光暴曬。整個療程治療及期間注意防曬及皮膚保濕護理。對治療中及治療后發(fā)生不良反應進行統(tǒng)計。

1.3療效評價：對所有患者末次治療后1個月、6個月進行療效判定。

1.3.1影像資料采集評價：分別于每次治療前和末次治療后1個月、6個月進行瘢痕局部及整體影像資料采集。由1名專業(yè)非相關(guān)醫(yī)師應用四點量表對系列影像資料中表現(xiàn)的治療效果進行評價。

1.3.2患者滿意度評價：對治療結(jié)束后患者進行滿意度調(diào)查，同樣應用四點量表進行評價。

1.3.3四點量表：評價改善程度。效果顯著（治療非常滿意）為>75%；有效（治療滿意）為51%～75%；比較有效（治療比較滿意）為25%～50%；無效（治療不滿意）為<25%。

1.3.4統(tǒng)計指標：①統(tǒng)計各療效評價及滿意度人數(shù)；②有效率計算：有效率=（療效評價達比較有效及以上人數(shù)/總治療人數(shù)）×100%；③滿意度計算：滿意率=（治療比較滿意及以上人數(shù)/總治療人數(shù)）×100%；④總有效率計算：總有效率=[（影像資料評價比較有效及以上人數(shù)+患者滿意度調(diào)查評價比較有效及以上人數(shù)）/（2×治療總?cè)藬?shù)）]×100%。

2.結(jié)果

2.1療效：對所有患者末次治療后1個月、6個月進行療效判定。

2.1.1末次治療后1個月療效判定：①影像資料評價效果顯著13例（46.43%），比較有效10例（35.71%），有效4例（14.29%），無效1例（3.57%），有效率達96.43%；②患者滿意度評價效果顯著12例（42.86%），比較有效9例（32.14%），有效5例（17.86%），無效2例（7.14%），有效率達92.86%；③總有效率94.64%。

2.1.2末次治療后6個月療效判定：①影像資料評價效果顯著13例（46.43%），比較有效10例（35.71%），有效4例（14.29%），無效1例（3.57%），有效率達96.43%；②患者滿意度評價效果顯著12例（42.86%），比較有效9例（32.14%），有效6例（21.43%），無效1例（3.57%），有效率達96.43%；③總有效率96.43%。

大部分患者自覺瘢痕外觀明顯改善（圖1、圖2）。

2.2不良反應

2.2.1疼痛：所有患者均能耐受治療，部分痛域較低患者治療前外用復方利多卡因乳膏，未發(fā)生因治療中無法耐受疼痛終止治療情況。

2.2.2紅斑：所有患者均出現(xiàn)不同程度的紅斑反應，但在治療后48h內(nèi)完全消退。

2.2.3色素改變：所有患者未發(fā)生色素減退或色素沉著。

2.2.4其他：所有患者未出現(xiàn)治療后創(chuàng)面感染及新生瘢痕。

3.討論

3.1瘢痕的治療及激光在瘢痕治療中的應用：瘢痕作為因手術(shù)、外傷、擦傷、燒傷等因素造成的皮膚損傷愈合過程中最常見的并發(fā)癥，可分為表淺性瘢痕、凹陷性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩等。針對不同類型的瘢痕可采用相應的或綜合的治療方式，如皮質(zhì)類固醇激素瘢痕內(nèi)注射治療增生性瘢痕、傳統(tǒng)皮膚磨削術(shù)和化學剝脫術(shù)治療表淺性瘢痕、瘢痕整形切除術(shù)（或結(jié)合皮膚擴張技術(shù)）治療增生性瘢痕、瘢痕疙瘩及瘢痕畸形、外用硅凝膠和局部壓力治療預防瘢痕增生以及放射治療瘢痕疙瘩等。

隨著科技的進步，剝脫性和非剝脫性激光在瘢痕的治療中發(fā)揮越來越重要的作用。以CO2激光和2940nm波長Er：YAG激光等為代表的剝脫性激光的傳統(tǒng)治療方式可以明顯的改善瘢痕的臨床癥狀，但是因其治療后長時間的紅斑和局部明顯色素沉著影響了它們的廣泛應用。另一方面，非剝脫性激光可避免上述不良反應并在瘢痕治療中取得一定的效果，但治療效果較弱，特別是在陳舊性瘢痕治療中。自2004年起，激光的一種新型治療模式——點陣模式開始應用于臨床。國外的研究表明，應用此類型激光可以安全有效地改善表淺性瘢痕和凹陷性瘢痕的外觀。但國內(nèi)相關(guān)治療報道較少。

3.2剝脫性激光治療瘢痕的原理：剝脫性激光作用于組織的即刻效應是組織氣化，氣化區(qū)附近的區(qū)域為凝固帶，經(jīng)充分的熱轉(zhuǎn)移后，可見膠原皺縮引起的皮膚立即收縮和局部的炎性反應；其遠期效應是激光作用形成微小表皮壞死區(qū)域后基底的表皮干細胞參與表皮再形成的過程修復損傷的表皮；治療損傷區(qū)域的TGF-B（transforming growth factor-B）水平的提高，首先產(chǎn)生3型膠原參與損傷組織的修復，隨后1型膠原逐漸取代3型膠原完成對損傷組織的修復，重建正常皮膚結(jié)構(gòu)。在紅外光譜區(qū)水對此波長的激光的吸收系數(shù)最高，決定了此波長激光可使皮膚表皮和真皮達到最精確的氣化，以及可接受的最輕微的殘余熱損傷。因此其在瘢痕治療中具有確切的療效。

傳統(tǒng)的治療模式為全面積多次掃描，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，包括長期紅斑，色素減退或色素沉著，治療后形成創(chuàng)面致愈合時間延長以及感染甚至新生瘢痕等，因此也限制了其在亞洲人等深色皮膚中的應用。

點陣治療模式是將能量分散作用于組織，微損傷區(qū)周圍有健康的皮膚，大量未損傷組織包繞著微損傷區(qū)，新生的角質(zhì)形成細胞、成纖維細胞和膠原等取代微損傷區(qū)內(nèi)的壞死組織，皮膚得到重塑再生，愈合時間大大縮短；且治療密度及深度可調(diào)，從而使治療過程具有高度的安全性。但同時存在氣化組織量不足的缺點。

3.4本研究選用了2 940 nm波長Er：YAG激光為剝脫性激光，并應用不同治療方式聯(lián)合治療表淺性瘢痕。

目前關(guān)于像素激光（Er：YAG 2 940nm）治療瘢痕的研究多以單獨應用或與其他波長剝脫性激光聯(lián)合治療或?qū)Ρ妊芯繛橹?。由于像素激光作用層次淺表，單次激光作用深度在100～150 um，一般通過多次原位重疊治療可達到1mm左右的治療深度，達到真皮層內(nèi)，同時其熱效應較弱，臨床治療風險小，恢復期短，脫痂后紅斑期不明顯，色素沉著幾率低，但也決定了其對多余組織破壞不足、促進組織改建的能力較差的缺點，針對凹陷性瘢痕及不平整的表淺瘢痕則需要多次重復治療。

本研究中利用該波長激光具有精確將組織剝離的特點，首先采用低能量密度的傳統(tǒng)治療模式對瘢痕進行預處理后，再采用像素激光模式進行治療，結(jié)合兩種治療方式的優(yōu)點，有效地提升治療效果，縮短治療時間。

通過療程治療后1個月短期和6個月長期觀察，經(jīng)治療后的淺表性瘢痕外觀較前明顯改善，同時隨訪觀察過程中，僅有不同程度的紅斑反應，短期和長期觀察均未出現(xiàn)發(fā)生色素減退或色素沉著，同時未出現(xiàn)感染及新生瘢痕。因此，聯(lián)合應用2 940nm波長Er：YAG傳統(tǒng)光斑激光與像素激光可以安全有效的治療表淺性瘢痕。