肖調(diào)立　徐毅　何瑋　吳倩

[摘要]目的：探討磨削術(shù)結(jié)合薄皮片移植修復(fù)外傷性色素脫失和淺表瘢痕的治療效果。方法：手術(shù)在局部浸潤(rùn)麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，采用普通牙科打磨機(jī)磨削，轉(zhuǎn)速為15 000～30 000r/m，磨削深度以創(chuàng)面出現(xiàn)均勻出血點(diǎn)為度，薄皮片移植后加壓包扎5～7d，換藥拆線后隨訪1～9年。結(jié)果：101例外傷性色素脫失（80例）和淺表瘢痕（21例）患者進(jìn)行了磨削+薄皮片移植術(shù)，所移植皮片i00%成活，隨訪1～9年，色素脫失患者術(shù)后皮膚與正常皮膚色澤基本一致，而淺表瘢痕患者皮膚外觀明顯改善。結(jié)論：磨削術(shù)結(jié)合薄皮片移植修復(fù)外傷性色素脫失和淺表瘢痕可有效改善病變皮膚的外觀，遠(yuǎn)期療效滿(mǎn)意。

[關(guān)鍵詞]皮膚磨削術(shù)；自體薄皮片；外傷性色素脫失；淺表性瘢痕；遠(yuǎn)期療效

[中圖分類(lèi)號(hào)]R619.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）06-0016-03

因燒傷、摩擦傷、手術(shù)等外傷導(dǎo)致皮膚色素脫失和淺表瘢痕臨床上較為常見(jiàn)。由于外傷性皮膚色素脫失和淺表瘢痕與周?chē)Ｆつw色澤不一，外觀不美，給患者帶來(lái)較大的心理自卑和痛苦，甚至影響其工作和生活。為解決此問(wèn)題，2006年12月2015年12月，我們采用皮膚磨削術(shù)結(jié)合薄皮片移植修復(fù)不同部位色素脫失和淺表瘢痕患者共101例，并隨訪1～9年，獲得滿(mǎn)意效果。現(xiàn)予報(bào)道如下。

1.臨床資料

1.1一般資料：本組101例，分外傷性色素脫失組（A組，80例）和淺表瘢痕組（B組，21例）。年齡8～53歲。其中男性90例，女性11例。101例患者手術(shù)部位均無(wú)紅、腫、潰爛、流膿、惡變等癥狀和體征。

1.1.1A組：80例外傷性色素脫失患者形成的原因有：①I(mǎi)I度燒燙傷59例；②II度化學(xué)灼傷12例；③皮膚摩擦傷10例。因皮膚病如白癜風(fēng)等引起的色素脫失未納入本統(tǒng)計(jì)范圍。A組患者病變形成時(shí)間1～30年。

1.1.2B組：21例淺表瘢痕患者均對(duì)鄰近關(guān)節(jié)功能活動(dòng)無(wú)影響。瘢痕體質(zhì)、關(guān)節(jié)部位、關(guān)節(jié)附近對(duì)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)有影響者以及對(duì)手術(shù)理解有障礙、期望值過(guò)高者未納入該方法治療范圍。B組淺表瘢痕形成時(shí)間6月～50年。

1.2手術(shù)方法：手術(shù)在1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。采用牙科臺(tái)式打磨機(jī)（廣州三洋公司生產(chǎn)，型號(hào)MARATHON 3）和鉆石磨頭，轉(zhuǎn)速15 000～30 000r/min。磨削深度以創(chuàng)面出現(xiàn)均勻點(diǎn)狀出血為佳。身體易暴露部位磨削宜淺，隱蔽部位及凹凸不平淺表瘢痕可適當(dāng)偏深，但不超過(guò)真皮乳頭層；面積較大的淺表瘢痕也可試用滾軸取皮刀削除表面一薄層瘢痕（滾軸取皮刀刻度不超過(guò)半小格），以創(chuàng)面平整并出現(xiàn)均勻散在出血點(diǎn)為度，磨削時(shí)注意快速移動(dòng)磨頭，并滴注無(wú)菌生理鹽水于磨削創(chuàng)面和磨頭上以促使散熱。以頭皮或身體隱蔽部位為供皮區(qū)，切取刃厚或薄的中厚皮片，頭皮片移植前應(yīng)去除毛樁。磨削創(chuàng)面植皮前明顯出血點(diǎn)予以雙極或單極電凝止血，也可用含1：50萬(wàn)u腎上腺素的生理鹽水紗布?jí)浩戎寡?，植皮前?chuàng)面應(yīng)清洗干凈。外傷性色素脫失創(chuàng)面給予移植刃厚皮片，淺表瘢痕創(chuàng)面移植薄的中厚皮片，皮片邊緣可用6-0/7-0美容線縫合固定，加壓包扎時(shí)避免皮片滑動(dòng)、折疊、起皺、外翻及皮下瘀血塊等。

1.3術(shù)后處理：術(shù)后使用敏感抗生素和止血藥3d。術(shù)后5～7d檢視皮片成活情況，7～9d拆除皮片邊緣縫線并外涂防治瘢痕增生的藥膏。磨削區(qū)要求防止陽(yáng)光直射、戴彈力套6個(gè)月以上并回訪1年以上。對(duì)并發(fā)色素沉著者給予還原型谷胱甘肽+維生素c靜脈滴注（還原型谷胱甘肽針劑1.8g+維生素c針劑3.0g加入質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注，1次/日，每個(gè)療程21d）、微針+還原型谷胱甘肽+外用表皮生長(zhǎng)因子局部使用，根據(jù)病情變化可應(yīng)用1～2個(gè)療程。

2.結(jié)果

本組101例患者采用磨削術(shù)結(jié)合薄皮片移植，皮片成活率100%，隨訪1～9年，所有患者早期都有不同程度的色素沉著，但6個(gè)月后開(kāi)始消退。術(shù)后即開(kāi)始使用還原型谷胱甘肽和維生素c的患者色素沉著輕微且持續(xù)時(shí)間短。出現(xiàn)色素沉著后才開(kāi)始使用還原型谷胱甘肽+維生素c和微針導(dǎo)入治療者色素沉著也很快改善。手術(shù)2年后，色素脫失患者創(chuàng)面皮色明顯改善，與周邊正常皮膚色澤基本一致，淺表瘢痕創(chuàng)面皮膚外觀平整，皮色也基本接近正常，所移植的皮片攣縮輕微，總有效率100%（如圖1～4）。

3.討論

3.1皮膚位于人體表面，由表皮層和真皮層構(gòu)成。表皮層由淺至深包括角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘層和基底層，真皮層又分為靠近表皮層的乳頭層和其下的網(wǎng)狀層。皮膚的黑色素細(xì)胞位于表皮層中的基底層，即真皮乳頭層的淺面。外傷性色素脫失和淺表瘢痕是由于火焰、摩擦等毀壞了皮膚的表皮層或真皮層，愈合后病變皮膚黑色素細(xì)胞缺失以及正常的真皮結(jié)構(gòu)被破壞的結(jié)果，表現(xiàn)為病變皮膚白化、淺表瘢痕形成。

3.2機(jī)械磨削是磨削術(shù)的一種。其原理是利用電動(dòng)或微晶體磨削機(jī)對(duì)皮膚表層進(jìn)行打磨，去除表層的瘢痕或病變組織，依靠皮膚的附屬結(jié)構(gòu)自行修復(fù)而達(dá)到改善皮膚外觀的目的。單純機(jī)械磨削并沒(méi)有從根本上恢復(fù)病變皮膚的正常層次和結(jié)構(gòu)，因而不能達(dá)到皮膚外觀恢復(fù)的遠(yuǎn)期要求。基于淺表瘢痕和色素脫失皮膚結(jié)構(gòu)的病理特點(diǎn)，2006年12月以來(lái)我們對(duì)101例外傷性色素脫失和淺表瘢痕患者實(shí)施了磨削結(jié)合薄皮片移植術(shù)，即色素脫失患者術(shù)后給予刃厚皮片移植，淺表瘢痕患者術(shù)后給予薄中厚皮片移植。術(shù)后移植皮片100%成活，隨訪1～9年，外傷性色素脫失和非功能部位淺表瘢痕患者的皮膚外觀得到了滿(mǎn)意的恢復(fù)，成活皮片攣縮輕微（參見(jiàn)圖1～4）。

3.3刃厚皮片是只含表皮層的菲薄皮片。外傷性色素脫失患者術(shù)后，表皮層中黑色素細(xì)胞的植入使得病變皮膚的層次結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)，其與周?chē)Ｆつw的色差也很快得到改善。1～9年的隨訪觀察表明：這種改善是穩(wěn)定的、長(zhǎng)期的。薄中厚皮片除表皮層外還含有少量的真皮乳頭層。淺表瘢痕患者經(jīng)磨削和薄中厚皮片移植后，皮片中所含的真皮乳頭層保證了移植皮膚的平整度和伸展性；皮片中黑色素細(xì)胞產(chǎn)生的黑色素與皮片下瘢痕組織的慢性炎癥相拮抗，使得局部皮膚的瘢痕增生和瘙癢減輕，這己為后期的隨訪所證明。

3.4磨削結(jié)合薄皮片移植修復(fù)外傷性色素脫失和淺表瘢痕的幾點(diǎn)體會(huì)

3.4.1“花斑樣“改變?yōu)樯孛撌Щ颊咝g(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。多為磨削范圍不夠、刃厚皮片未完全覆蓋色素脫失區(qū)以及后期皮片輕微攣縮所致，一般再次磨削和植皮可徹底解決。

3.4.2色素沉著為術(shù)后容易出現(xiàn)和主要預(yù)防的并發(fā)癥。其產(chǎn)生原因可能為磨削的機(jī)械損傷和皮片下原病變組織產(chǎn)生的炎性因子對(duì)皮片中黑色素細(xì)胞的激活，黑色素產(chǎn)生增多而致皮片色素沉著，術(shù)后護(hù)理不當(dāng)和日光曝曬等可能加重皮片的色素沉著。還原型谷胱甘肽能抑制黑色素細(xì)胞中酪氨酸酶的活性、清除體內(nèi)過(guò)多的自由基，從而減輕色素沉著；維生素c可使氧化型色素還原成顏色較淺的還原型色素，使多巴醌還原成多巴，從而抑制黑色素的生成，二者聯(lián)合使用可協(xié)同預(yù)防和治療色素沉著；微針+還原型谷胱甘肽+外用表皮生長(zhǎng)因子局部應(yīng)用對(duì)己形成的色素沉著有較好的治療作用。本組101例實(shí)踐證明：術(shù)后應(yīng)用還原型谷胱甘肽+維生素c可有效預(yù)防色素沉著的產(chǎn)生；對(duì)己形成的色素沉著，原型谷胱甘肽+維生素c聯(lián)合微針的局部使用可使之較快地消退。

3.4.3術(shù)后早期移植皮片可能出現(xiàn)邊緣凸起和皮片“飄浮”感。多為皮片太厚、皮片放置不當(dāng)及康復(fù)期未戴彈力套所致。為避免上述情況發(fā)生，應(yīng)準(zhǔn)確切取要求厚度的皮片，準(zhǔn)確對(duì)合好皮片之間、創(chuàng)緣與正常皮膚之間的接口，使皮片之間、皮片與皮膚之間無(wú)重疊?？祻?fù)期間皮膚的精心護(hù)理和彈力套的持續(xù)壓迫是保證移植皮膚平整美觀的重要環(huán)節(jié)，一般經(jīng)1年左右的康復(fù)處理后凸起皮片會(huì)變平整，對(duì)仍不平整的部分應(yīng)予磨平。

3.4.4磨削術(shù)結(jié)合薄皮片移植修復(fù)外傷性色素脫失和淺表瘢痕手術(shù)易于成功，遠(yuǎn)期療效確切。但因術(shù)后早期色素沉著等并發(fā)癥的發(fā)生而不易為患者所理解，因此，仍需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和“精心”選擇患者。瘢痕體質(zhì)者術(shù)后易致瘢痕增生，應(yīng)盡量避免；面頸部的患者應(yīng)在充分交流和理解的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎實(shí)施該手術(shù)。術(shù)前充分了解患者的治療意圖和期望值非常重要，對(duì)希望獲得較好近期療效以及期望值過(guò)高的患者應(yīng)排除在外，因?yàn)椴磺袑?shí)際的期望值以及對(duì)手術(shù)并發(fā)癥和遠(yuǎn)、近期療效的認(rèn)識(shí)不充分、不理解只會(huì)增加不必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

磨削過(guò)程中，由于高速運(yùn)轉(zhuǎn)的磨頭與皮膚摩擦產(chǎn)生大量熱量，可使局部溫度增高，對(duì)組織造成損害，因此，磨削時(shí)應(yīng)注意快速移動(dòng)磨頭，同時(shí)滴注無(wú)菌生理鹽水于磨削創(chuàng)面和磨頭上，有利于降低局部溫度，從而防止創(chuàng)面的熱損傷。