陳彩林　趙　冰

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·臨床研究·

胃腸道平坦型息肉經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后出血的原因及處理措施

陳彩林趙冰

胃腸道息肉是黏膜慢性炎性反應(yīng)引起的局部增生肥厚性病變，主要分為增生性息肉、炎性息肉、兒童性息肉、腺瘤及家族性息肉病等類型，以腺瘤多見[1]。腺瘤性息肉若無有效處理，病情可進(jìn)展為惡性腫瘤，因此早期胃腸息肉的切除對(duì)于降低其發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用[2]。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)具有創(chuàng)傷小、安全、方便等優(yōu)點(diǎn)，成為近年來治療胃腸道平坦型息肉的主要方法之一[3]。但應(yīng)用EMR治療存在出血、感染及胃腸穿孔等并發(fā)癥，以出血較為常見，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。目前，對(duì)于胃腸道平坦型息肉行EMR治療后出血的原因分析少有報(bào)道，其治療及預(yù)防措施亦未有統(tǒng)一的認(rèn)知[4]。本研究通過對(duì)可能導(dǎo)致出血的因素進(jìn)行單因素分析，記錄并比較相應(yīng)的處理措施及其治療效果，探討胃腸道平坦型息肉經(jīng)EMR治療后出血的原因及處理措施，為預(yù)防EMR治療后的并發(fā)癥提供科學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料

回顧分析2011年1月至2014年12月在江蘇盛澤醫(yī)院消化內(nèi)科行EMR治療的170例胃腸道平坦型息肉患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生出血分為出血組38例和非出血組132例。出血組中男21例，女17例，年齡30～72歲，平均年齡(49.32±4.74)歲；炎性息肉10例，腺瘤性息肉28例，合并高血壓26例，高脂血癥3例，糖尿病4例。非出血組中男82例，女50例，年齡28～70歲，平均年齡(48.46±4.52)歲；炎性息肉45例，腺瘤性息肉97例，合并高血壓13例，高脂血癥8例，糖尿病5例。所有患者入院時(shí)均行胃腸鏡檢查，明確診斷為胃腸道平坦型息肉，均符合EMR治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重感染者；(2)合并其他部位腫瘤者；(3)合并嚴(yán)重的心、肺、腦等重要臟器疾病者；本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過，兩組在性別、年齡等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2EMR治療方法

對(duì)兩組患者均行EMR治療，具體步驟如下：胃鏡可視狀態(tài)下找到病變組織，在病灶邊緣2～3 mm處選擇多個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，以1∶10 000腎上腺素注射液注入黏膜下，使黏膜層充分隆起，黏膜層與肌肉層分離，用圈套器套牢病變組織及其邊緣2～3 mm組織，切除病變組織，觀察切面出血情況，以去甲腎上腺素4 mg或凝血酶沖洗創(chuàng)面，必要時(shí)可予止血鈦夾或內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)(APC)治療，術(shù)后密切關(guān)注患者病情變化。

1.3出血的處理措施

術(shù)中及術(shù)后2 d內(nèi)的出血定義為急性出血，之后為遲發(fā)型出血，患者主要癥狀為腹痛、黑便以及嘔血。EMR治療急性出血時(shí)，若出血緩慢，可采用電凝止血或結(jié)扎止血；若為搏動(dòng)性出血，可局部注射1∶10 000腎上腺素、對(duì)出血血管結(jié)扎或應(yīng)用止血鈦夾。對(duì)于遲發(fā)型出血患者，應(yīng)視患者出血量及出血速度采用恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，出血緩慢且出血量少者，可采用?nèi)科保守治療，靜脈輸注止血藥物并補(bǔ)液等措施；若出血量大、出血速度快，應(yīng)行胃腸鏡檢查，找到出血點(diǎn)并予內(nèi)鏡下止血。

1.4觀察指標(biāo)

觀察并記錄可能對(duì)EMR治療后出血產(chǎn)生影響的因素、相應(yīng)的處理措施及其治療效果。主要因素包括年齡、高血壓、糖尿病、息肉數(shù)量、息肉直徑、息肉基底直徑、息肉內(nèi)有無搏動(dòng)血管。本研究定義高血壓病例為有明確高血壓病史、術(shù)中血壓波動(dòng)明顯以及術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓連續(xù)2 d收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg的患者(1 mmHg=133 Pa)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1兩組并發(fā)癥及出血相關(guān)因素logistic分析

兩組均未出現(xiàn)感染、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。出血組共38例，單因素分析顯示高血壓、息肉直徑>20 mm、息肉數(shù)量≥2、息肉基底直徑≥3 cm及息肉內(nèi)有搏動(dòng)血管者經(jīng)EMR治療后出血的發(fā)生率顯著升高(P<0.05)，見表1。

2.2EMR治療后的處理措施及治療效果分析

出血組有急性出血29例，其中術(shù)中出血23例，較粗的血管斷端以止血鈦夾夾閉，創(chuàng)面滲血予去甲腎上腺素4 mg及凝血酶沖洗創(chuàng)面后滲血停止；術(shù)后1 h出血6例，予靜脈止血治療后出血停止。遲發(fā)型出血9例，其中3例過早進(jìn)食油膩性食物，2例未遵醫(yī)囑早期下床過量運(yùn)動(dòng)，予保守治療后出血停止。

表1　兩組出血的相關(guān)因素logistic分析

3　討論

胃腸道息肉是指黏膜慢性炎性反應(yīng)引起的局部增生肥厚性病變，以腺瘤樣息肉多見，若不及時(shí)予以治療可發(fā)生惡變。因此，早期切除胃腸道息肉是降低腫瘤發(fā)病率的有效措施。對(duì)于平坦型息肉，無法進(jìn)行直接圈套，常用的手術(shù)切除方式為EMR，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全、簡便等優(yōu)點(diǎn)[5]。但EMR治療存在出血、感染及穿孔等并發(fā)癥，以出血多見，按出血時(shí)間可分為急性出血和遲發(fā)型出血兩類，嚴(yán)重影響患者的生命健康[6]。然而，目前國內(nèi)對(duì)于引起EMR治療后出血的影響因素尚未達(dá)成共識(shí)，其防治措施也存在分歧[7]。

本研究中，術(shù)中出血23例，占出血總?cè)藬?shù)的60.53%，分析其原因：一方面是由于醫(yī)生與護(hù)士的默契程度不足，存在用力過猛等現(xiàn)象；另一方面是由于對(duì)息肉內(nèi)部血供情況估計(jì)不足，未對(duì)小血管進(jìn)行仔細(xì)止血處理[8]。本研究對(duì)術(shù)中出血較多的大血管以止血鈦夾鉗夾止血，對(duì)于滲血?jiǎng)?chuàng)面予去甲腎上腺素或凝血酶沖洗創(chuàng)面，僅對(duì)1例凝血酶沖洗效果不明顯者行APC治療后創(chuàng)面滲血停止。所有患者EMR治療后均禁食2 d，同時(shí)予補(bǔ)液等處理。本研究中遲發(fā)型出血9例，其中3例過早進(jìn)食油膩性食物，2例未遵醫(yī)囑早期下床過量運(yùn)動(dòng)。因此，在EMR治療后應(yīng)詳細(xì)告知患者及家屬治療的注意事項(xiàng)，確保其遵囑執(zhí)行，避免因不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)而加重患者病情[9]。本研究中，遲發(fā)型出血發(fā)生率為5.29%，較已有文獻(xiàn)報(bào)道顯著降低，這與術(shù)中應(yīng)用腎上腺素注射液有關(guān)，在隔離黏膜層與肌肉層的同時(shí)，可促進(jìn)息肉小血管收縮，減少術(shù)中出血的發(fā)生。

出血組中高血壓患者、息肉直徑>20 mm、息肉數(shù)量≥2、息肉基底直徑≥3 cm及息肉內(nèi)有搏動(dòng)血管者比例較高，考慮出血原因可能如下：高血壓可導(dǎo)致細(xì)動(dòng)脈管壁硬化，收縮功能障礙，高壓血流沖擊導(dǎo)致管壁破裂出血[10]；息肉直徑>20 mm及息肉基底直徑≥3 cm的患者其手術(shù)創(chuàng)面相對(duì)較大，組織血供更加豐富，從而導(dǎo)致術(shù)中止血效果不明顯；息肉數(shù)量≥2則直接增加了出血的概率。單因素分析顯示，高血壓、息肉直徑>20 mm、息肉數(shù)量≥2、息肉基底直徑≥3 cm及息肉內(nèi)有搏動(dòng)血管者EMR治療后出血的發(fā)生率顯著升高。因此，在對(duì)胃腸道平坦型息肉患者行EMR治療時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問患者有無高血壓病史及對(duì)血壓控制的情況，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血壓變化，及時(shí)應(yīng)用降壓藥物以控制血壓平穩(wěn)；對(duì)于息肉數(shù)量較多、基底直徑較大以及息肉內(nèi)有搏動(dòng)血管的患者，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查是否遺漏出血點(diǎn)，術(shù)后應(yīng)用止血藥物以預(yù)防出血的發(fā)生。

綜上所述，高血壓、息肉直徑>20mm、息肉數(shù)量≥2、息肉基底直徑≥3 cm及息肉內(nèi)有搏動(dòng)血管是EMR術(shù)后出血的主要危險(xiǎn)因素，行EMR治療時(shí)應(yīng)注意控制患者血壓平穩(wěn)，對(duì)于具有上述危險(xiǎn)因素的患者術(shù)中應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎血管，術(shù)后密切關(guān)注患者病情變化，避免出血的發(fā)生。術(shù)后不當(dāng)飲食及過度運(yùn)動(dòng)也可誘發(fā)出血。

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3 韓冰, 徐建華, 張其勝, 等. 腸息肉內(nèi)鏡治療術(shù)后并發(fā)癥回顧性分析[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2013, 22: 1128-1131.

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(本文編輯：周駿)

215228蘇州，南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院消化內(nèi)科

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.02.016

2015-10-29)