林燕青　林連捷　鄭長青

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急性胰腺炎與腸內(nèi)營養(yǎng)

林燕青林連捷鄭長青

急性胰腺炎(AP)是一種發(fā)病率和病死率均較高的暴發(fā)性疾病，營養(yǎng)支持在AP中的應(yīng)用受到越來越廣泛的關(guān)注。大量研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)優(yōu)于全腸外營養(yǎng)(TPN)，但對EN的時機(jī)選擇仍存在爭議。近年來的研究對超早期EN的療效提出了質(zhì)疑，而鼻胃管與鼻空腸管用于EN具有相同療效的觀點正逐漸被接受。

急性胰腺炎；腸內(nèi)營養(yǎng)；鼻胃管；鼻空腸管

急性胰腺炎(AP)是一種由多種病因引起的胰酶激活，繼而以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。AP患者，尤其是重癥急性胰腺炎(SAP)患者，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解、糖原異生和脂肪動員增加，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，免疫功能低下和營養(yǎng)不良。通過營養(yǎng)支持治療，機(jī)體的總蛋白、總水分、總脂肪可以得到較好的保留，在部分患者中甚至含量有所增加，因此營養(yǎng)支持已成為治療AP的重要措施之一。

不同地區(qū)關(guān)于AP營養(yǎng)支持的指南差異較大。2012年國際指南協(xié)會(ICGC)基于11個地區(qū)的診治指南總結(jié)發(fā)布了《急性胰腺炎營養(yǎng)治療的國際共識指南》[1]，2013年國際胰腺病協(xié)會/美國胰腺協(xié)會(IAP/APA)發(fā)布了最新的AP診治指南[2]，中國也于2013年修訂了新的診治指南[3]。三個指南在營養(yǎng)支持的適應(yīng)證方面達(dá)成了共識，在其他方面則分歧較多(具體見表1)。主要的爭論點在于：(1)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)與腸外營養(yǎng)(PN)的選擇；(2)EN時機(jī)的選擇；(3)鼻胃管(NG)與鼻空腸管(NJ)的選擇。

表1　三個診治指南的比較

注：MAP輕癥急性胰腺炎；MSAP中重癥急性胰腺炎

1　營養(yǎng)支持的適應(yīng)證

近年來發(fā)布的指南在營養(yǎng)支持的適應(yīng)證方面已基本達(dá)成共識，即對于MAP患者只需短期禁食后便可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，而對SAP患者則強(qiáng)烈推薦實施營養(yǎng)支持。美國胃腸病學(xué)會(AGA)推薦，若患者無惡心嘔吐癥狀，腹痛緩解后即可經(jīng)口進(jìn)食少渣、低脂軟食，無需從流食過渡[4]。

然而一項包括35例輕、中度(AP國際多學(xué)科分型：輕度無胰腺壞死與器官衰竭；中度有無菌性胰腺壞死和/或一過性器官衰竭)AP患者的隨機(jī)對照研究表明，給予NG營養(yǎng)可以減輕腹痛，縮短腹痛持續(xù)時間，進(jìn)而減少阿片類止痛藥的使用，并且可以降低經(jīng)口進(jìn)食的不耐受風(fēng)險[5]。但因其為小樣本試驗，確切療效有待大型臨床試驗進(jìn)一步驗證。近期也有研究嘗試在SAP患者入院72 h內(nèi)即予低流量(248～330 kcal/d)經(jīng)口進(jìn)食，發(fā)現(xiàn)其也可促進(jìn)腸道功能的早期恢復(fù)[6]，為AP的營養(yǎng)支持提供了新的方式。

2　EN與PN的選擇

過去認(rèn)為，PN期間胰腺的外分泌功能是“減少和靜止”的，能達(dá)到“胰腺休息”的目的。但全腸外營養(yǎng)(TPN)本身可以導(dǎo)致膽汁淤積、代謝紊亂加劇、腸道細(xì)菌移位、導(dǎo)管膿毒癥等并發(fā)癥，且費用昂貴。相比而言，EN的營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收并輸送至肝臟，符合生理狀態(tài)，有助于維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，減少腸道菌群移位，促進(jìn)SAP患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善。另有研究認(rèn)為EN可以降低高血糖的發(fā)生率[7]。EN與PN相比還能減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生[8]。2012年的一項包括8個隨機(jī)對照試驗共381例pSAP(預(yù)測可能進(jìn)展為SAP)患者的Meta分析表明，EN組患者在病死率、感染性并發(fā)癥發(fā)生率、器官功能衰竭發(fā)生率及外科干預(yù)率方面均低于PN組[9]。目前EN用于AP的治療已得到了普及。

3　EN時機(jī)的選擇

何時開始EN才能發(fā)揮較好的治療作用一直未有定論。近期發(fā)布的胰腺炎診治指南也只建議EN優(yōu)于PN，對于開始EN的具體時間并沒有明確規(guī)定。近年來有研究建議早期實施EN，并得到了許多臨床研究的支持(見表2)。然而關(guān)于“早期”的概念，爭議頗多，有研究提議入院72 h內(nèi)給予EN，也有提議入院48 h內(nèi)給予EN，更有提出超早期EN，即入院24 h內(nèi)給予EN。一項包括93例患者的隨機(jī)對照試驗提示，早期EN(EEN)組(入院72 h內(nèi)行EN)的病死率較低，住院時間較短，需要機(jī)械通氣的患者數(shù)與胰腺感染發(fā)生率都小于延遲進(jìn)行EN(DEN2)組(入院3～7 d行EN)。因此該研究建議在入院72 h內(nèi)開始實施EN[10]。另有一項在動物SAP模型上完成的隨機(jī)對照實驗進(jìn)一步證實了入院72 h內(nèi)行EN的有效性與安全性[11]。

表2　有關(guān)EEN的研究

注：DEN1延遲進(jìn)行EN(>8 d)；DEN2延遲進(jìn)行EN(入院3～7 d)

Sun等[12]完成的一項包括60例SAP患者的隨機(jī)對照試驗提示，入院48 h內(nèi)給予EN可以減輕SAP患者早期的過度免疫反應(yīng)，且不會引起免疫抑制，可改善預(yù)后。另有一項囊括11個隨機(jī)對照研究共775例患者的Meta分析也證實，入院48 h內(nèi)實施EN可以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生[14]。目前尚無相關(guān)報道表明入院48 h內(nèi)行EN有負(fù)面作用。

一項囊括12個臨床隨機(jī)對照試驗的Meta分析表明，相較于TPN和DEN，入院24 h內(nèi)給予EN可以降低胰腺感染、器官功能衰竭、高血糖癥、導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的風(fēng)險，降低病死率；然而，相較于入院24～72 h內(nèi)給予EN，則差異無統(tǒng)計學(xué)意義[15]。為了進(jìn)一步尋找支持EEN的循證依據(jù)，荷蘭開展了一項為期3年的臨床隨機(jī)對照試驗(PYTHON試驗)，選取了208例符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(亞特蘭大分型)的AP患者，隨機(jī)分為兩組，一組患者24 h內(nèi)給予NJ營養(yǎng)(EEN組)，另一組患者72 h后經(jīng)口進(jìn)食(按需組，不耐受者給予NJ營養(yǎng))。事件終點為主要并發(fā)癥(感染性胰腺壞死、菌血癥、肺炎等)的發(fā)生或隨訪6個月內(nèi)死亡。結(jié)果提示，EEN組的101例患者中有30例發(fā)生終點事件(30%)，按需組則為28例(104例患者，27%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者在主要感染發(fā)生率、病死率方面的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。因此認(rèn)為，對于高危的AP患者，在降低感染率或病死率方面，EEN并不優(yōu)于72 h后經(jīng)口進(jìn)食[13]。

4　EN的部位與途徑

早期有大量研究倡議使用NJ，認(rèn)為其一方面能很好地抑制胰腺外分泌，實行“胰腺休息”；另一方面還具有胃腸減壓功能。然而越來越多的研究表明，NG與NJ在療效方面的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。Eatock等[16]將50例SAP患者隨機(jī)分為NG組與NJ組，結(jié)果提示兩組患者在急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ評分)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平、視覺模擬疼痛評分及鎮(zhèn)痛需求方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在住院時間及病死率方面的差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。另一項包括78例SAP患者的隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，使用NG與NJ在感染性并發(fā)癥方面的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義[17]。2014年的一項關(guān)于NG的療效與不良反應(yīng)的系統(tǒng)評價指出，在147例接受NG的患者中，有133例耐受(90%)，87%達(dá)到了能量給予目標(biāo)(75%)，與NJ相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在腹脹腹瀉、惡心嘔吐、腹痛惡化、導(dǎo)管脫落、誤吸等并發(fā)癥方面，兩者的差異也沒有統(tǒng)計學(xué)意義[18]。目前國外的指南已基本達(dá)成一致意見，認(rèn)為NG與NJ同樣有效安全，考慮到操作難度的差異，NG一般作為首選，部分患者無法耐受NG時可改用NJ，但國內(nèi)的診治指南依然將NJ作為首選。NG與胰腺外分泌之間的關(guān)聯(lián)，NG與“胰腺休息”的治療理論之間的矛盾都有待進(jìn)一步的研究。

對于AP患者，無論使用NJ還是NG，均推薦采用連續(xù)滴注，目前關(guān)于滴注速度的研究較少，有研究表明，經(jīng)NG或NJ低速(1～1.5 mL/min)滴注半要素營養(yǎng)制劑具有相同的可耐受性[19]。臨床上可參考危重患者的NG滴注速度，一般為100 mL/h，每24 h增加10～20 mL/h。IAP/APA推薦能量輸入應(yīng)控制在25～35 kcal·kg-1·d-1或1.5～1.8倍基礎(chǔ)能量消耗。

在SAP早期行EN大多選擇要素制劑，之后逐漸過渡到整蛋白型，但關(guān)于AP患者行EN時谷氨酰胺、益生菌等輔助成分的添加尚未達(dá)成共識。ICGC循證指南認(rèn)為，在PN時可靜脈補充谷氨酰胺，國內(nèi)的指南也建議添加谷氨酰胺，但對添加方式未明確規(guī)定。國內(nèi)外指南都沒有關(guān)于添加益生菌的推薦，其中IAP/APA循證指南特意指出不推薦使用益生菌。

5　小結(jié)與展望

營養(yǎng)支持在SAP的治療過程中是必不可少的，EN治療AP可明顯降低感染發(fā)生率、縮短住院時間并減少住院費用，明顯降低患者的病死率。但不是所有的AP患者均需EN，MAP患者只需短暫禁食后便可恢復(fù)飲食。SAP患者的機(jī)體處于高分解與代謝狀態(tài)，EN可以糾正機(jī)體的負(fù)氮平衡，增強(qiáng)免疫力，改善預(yù)后，且行EN應(yīng)注意選擇適當(dāng)?shù)臅r機(jī)。NG與NJ的選擇不能僅僅依據(jù)臨床研究，還需考慮患者的耐受性。綜上所述，臨床上AP患者行EN時，要從適應(yīng)證、時機(jī)、途徑、制劑、輸入方式和速度以及是否添加輔助成分等多方面進(jìn)行考慮。

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(本文編輯：周駿)

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.02.002

110004沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院消化內(nèi)科

林連捷，Email: linlj@sj-hospital.org

2015-05-12)