倪進(jìn)榮，滕曉峰，陳新軍，陳占斌

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·臨床醫(yī)學(xué)·

游離骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣移植修復(fù)手部中小面積皮膚缺損19例

倪進(jìn)榮1，滕曉峰2，陳新軍1，陳占斌1

目的：探討游離骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手部中小面積皮膚缺損的方法和臨床效果。方法：徹底清創(chuàng)，設(shè)計(jì)與切取皮瓣，皮瓣切取面積2.0 cm×3.6 cm至4.0 cm×8.0 cm。端端或端側(cè)吻合血管，供區(qū)進(jìn)行直接縫合。結(jié)果：19例皮瓣全部成活。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，皮瓣質(zhì)地及手部功能優(yōu)良，供區(qū)僅留線狀瘢痕。結(jié)論：骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣具有穿支動(dòng)脈解剖學(xué)穩(wěn)定、質(zhì)地軟、厚薄適中等特點(diǎn),適合手部中小面積皮膚軟組織缺損的修復(fù)。

手損傷；皮膚缺損;骨間背側(cè)動(dòng)脈;穿支皮瓣

手部及手指的皮膚軟組織缺損一直是臨床治療的一個(gè)難點(diǎn)，其皮瓣移植可選用下肢游離股前外側(cè)皮瓣、腓動(dòng)脈穿支皮瓣，這些皮瓣通常適合于較大面積的皮膚缺損，對(duì)于中小面積的皮膚缺損，此類皮瓣由于皮下脂肪較厚而不適合采用。自ZANCOLLI等[1]報(bào)道應(yīng)用骨間背動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損以來(lái)，越來(lái)越多學(xué)者[2-4]應(yīng)用游離骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損，并取得了良好的臨床效果。2010年5月至2014年6月，我們對(duì)19例手部中小面積皮膚缺損患者應(yīng)用前臂游離骨間背側(cè)動(dòng)

脈穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，療效滿意，現(xiàn)作報(bào)道。

1　資料與方法

1.1一般資料本組男13例，女6例；年齡22～60歲。致傷原因：機(jī)器壓軋傷8例，機(jī)器絞傷6例，熱壓傷3例，電鋸傷2例。手背部皮膚缺損5例，手指背側(cè)6例，手指掌側(cè)8例。單指皮膚缺損12例,雙指皮膚缺損2例，手指皮膚缺損均伴有肌腱外露。皮瓣切取面積2.0 cm×3.6 cm至4.0 cm×8.0 cm；皮瓣蒂部長(zhǎng)度2.6～6.5 mm，厚度2.8～4.2 mm。手術(shù)一般在外傷后1周左右進(jìn)行，創(chuàng)面穩(wěn)定無(wú)感染。

1.2手術(shù)方法

1.2.1清創(chuàng)徹底清除創(chuàng)面壞死失活組織，切除創(chuàng)面邊緣老化的肉芽組織，露出新鮮組織，手背部和掌背聯(lián)合部位的創(chuàng)面吻合血管選取橈動(dòng)脈的淺支和伴行靜脈，在虎口區(qū)切開(kāi)皮膚，分離軟組織，尋找第一掌背支及其伴行靜脈，對(duì)于手指部的皮膚缺損，吻合血管選取一側(cè)指固有動(dòng)脈、指背側(cè)淺靜脈，分離標(biāo)記后備用；修復(fù)手背部的皮膚缺損，采用吻合第一掌背動(dòng)脈及其伴行靜脈。

1.2.2皮瓣的設(shè)計(jì)與切取(1)點(diǎn)：尺骨莖突上方2.5 cm為該動(dòng)脈與骨間前動(dòng)脈的吻合點(diǎn)。線：尺骨小頭橈側(cè)緣與肱骨外上髁連線為軸線；面：根據(jù)缺損面積和形狀設(shè)計(jì)皮瓣，并在深筋膜層分離皮瓣。(2)多普勒定位：按骨間背側(cè)動(dòng)脈走行及其穿支部位，應(yīng)用多普勒血流儀探測(cè)皮穿支的穿皮點(diǎn)，選定信號(hào)最強(qiáng)處并作標(biāo)記。(3)皮瓣的切取與移植：從皮瓣的尺側(cè)切開(kāi)皮膚及深筋膜，沿深筋膜層尋找皮穿支，從深筋膜下小指固有伸肌與尺側(cè)腕伸肌之間的間隙處仔細(xì)分離并保護(hù)皮穿支，根據(jù)皮穿支穿入位置調(diào)整皮瓣切取位置。保留一定長(zhǎng)度皮瓣近端皮下靜脈、皮神經(jīng)，再?gòu)臉飩?cè)切取皮瓣，進(jìn)一步游離皮穿支至骨間背側(cè)動(dòng)脈，結(jié)扎穿支的分支。根據(jù)受區(qū)情況向近端游離足夠長(zhǎng)度的骨間背側(cè)血管并切取、結(jié)扎血管斷端，注意保護(hù)骨間背側(cè)神經(jīng)，將游離下來(lái)的皮瓣濕紗布包裹備用。(4)血管吻合：根據(jù)受區(qū)的動(dòng)脈口徑適當(dāng)調(diào)整蒂部血管的長(zhǎng)度，使其能與供區(qū)動(dòng)脈口徑相近，順利吻合，皮瓣內(nèi)的骨間背側(cè)動(dòng)脈與指固有動(dòng)脈吻合。骨間背側(cè)靜脈和皮下靜脈均可與手背或者手指背側(cè)靜脈吻合，皮下神經(jīng)與指固有神經(jīng)縫合。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后術(shù)區(qū)前后棉墊包夾，烤燈照射保暖，絕對(duì)臥床休息1周，常規(guī)抗感染、抗凝、抗痙攣等治療，及時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)，防止血管危象。

2　結(jié)果

19例皮瓣全部成活,隨訪6～12個(gè)月,皮瓣質(zhì)地、彈性均正常,皮色與受區(qū)一致,修復(fù)的手背及手指外形不臃腫,手指伸屈功能正常，供皮區(qū)直接縫合創(chuàng)面呈線狀瘢痕，愈合良好，所有患者不需要進(jìn)行二期皮瓣修整。合并有肌腱損傷或行肌腱移植者術(shù)后需石膏固定3周后開(kāi)始功能鍛煉。術(shù)后供區(qū)無(wú)骨間后神經(jīng)損傷表現(xiàn)。

典型病例：患者男，38 歲，因機(jī)器壓軋傷至右手示指軟組織挫裂肌腱外露。檢查:右側(cè)示指指腹側(cè)皮膚軟組織嚴(yán)重挫裂，傷口出血，皮膚剝脫，肌腱骨質(zhì)外露，急癥予以清創(chuàng)縫合，清除失活皮膚軟組織，傷口換藥、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療，右示指掌側(cè)皮膚缺損面積約2.6 cm ×4.2 cm，肌腱外露。傷后1周，再次予以徹底清創(chuàng)，設(shè)計(jì)以同側(cè)骨間背動(dòng)脈為軸線的骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣。多普勒定位確定穿支動(dòng)脈穿皮點(diǎn)后設(shè)計(jì)皮瓣，切取皮瓣，10倍顯微鏡下將皮瓣蒂血管與指固有動(dòng)脈、指背靜脈吻合，前臂后皮神經(jīng)與指固有神經(jīng)吻合。術(shù)后2 周皮瓣成活，術(shù)后半年隨訪，皮瓣外形美觀，功能良好，符合顯微外科微創(chuàng)及美學(xué)理念(見(jiàn)圖1)。

3　討論

3.1骨間背側(cè)穿支動(dòng)脈的解剖學(xué)研究目前用于手部皮膚軟組織缺損的皮瓣有股前外側(cè)皮瓣、腓動(dòng)脈穿支皮瓣、旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣等，骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣因穿支解剖恒定，質(zhì)地柔軟，逐漸用于治療手部中度大小皮膚缺損。早期的研究認(rèn)為骨間背側(cè)動(dòng)脈的穿支動(dòng)脈存在一定的變異性，以致術(shù)后皮瓣不同程度的壞死。但是SUN等[5]通過(guò)解剖證實(shí)，前臂背側(cè)有著廣泛的血管穿支，其共同來(lái)源于骨間背側(cè)動(dòng)脈，穿支主要集中在前臂中段與遠(yuǎn)端1/5，在前臂遠(yuǎn)端1/3區(qū)域，骨間背動(dòng)脈走形表淺，穿支的肌肉分支少，在分離穿支時(shí)對(duì)穿支的損傷較小，尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈有著吻合支，血供豐富，更適合皮瓣選取。LIU等[6]報(bào)道10例游離骨間背側(cè)皮瓣修復(fù)手部的皮膚缺損，所有皮瓣均成活。本文19例均順利找到骨間背側(cè)動(dòng)脈的穿支，術(shù)后所有皮瓣均完全成活，未發(fā)生部分壞死情況。骨間背側(cè)動(dòng)脈共發(fā)出5～13個(gè)穿支，在前臂的分布分為三個(gè)區(qū)域：(1)前臂近端區(qū)域，在此區(qū)域內(nèi)骨間背側(cè)動(dòng)脈發(fā)出一些細(xì)小的分支；(2)前臂中央?yún)^(qū)，此處骨間背側(cè)動(dòng)脈發(fā)出1～2個(gè)肌間隔穿支動(dòng)脈，并且動(dòng)脈的口徑較大；(3)遠(yuǎn)端1/3區(qū)域，此處骨間背側(cè)發(fā)出較多的分支。骨間后動(dòng)脈起始外徑(1.5±0.2) mm；2條伴行靜脈外徑分別為(1.4±0.2)mm和(1.3±0.4)mm，淺靜脈在前臂背側(cè)淺筋膜內(nèi)有多條，外徑為1 mm左右，血管口徑與第一掌背動(dòng)脈和靜脈及手指固有動(dòng)脈及指背靜脈基本一致，適宜端端吻合，并可帶較長(zhǎng)的骨間背側(cè)動(dòng)脈主干，比較適合于手指和手部皮膚缺損的修復(fù)重建[7]。

3.2該皮瓣的優(yōu)點(diǎn)本研究所選的病例為手部中小面積的皮膚缺損，缺損的范圍為2.0 cm×3.6 cm至4.0 cm×8.0 cm，因手部皮下脂肪較薄，且以手指部位皮膚缺損較多，因此下肢的皮瓣因皮下脂肪較厚，術(shù)后臃腫，不能滿足中小面積皮膚缺損的修復(fù)。從本組治療的病例來(lái)看，骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)皮瓣應(yīng)用范圍較廣，能夠滿足手背側(cè)和手指部位中小面積的皮膚缺損；(2)皮瓣的皮膚彈性、厚度適宜，相對(duì)無(wú)毛，與手部的皮膚相近，術(shù)后外形滿意，不需要二期行皮瓣修整；(3) 可以獲得較長(zhǎng)的蒂部，本文最長(zhǎng)的蒂部達(dá)到6.8 cm，血管口徑與受區(qū)第一掌背動(dòng)脈及指根部的血管接近，可端端吻合；(4)不損傷手部主要血管，對(duì)手的血供影響較??；(5)手術(shù)可在同一麻醉和一個(gè)止血帶下完成，以減少手術(shù)區(qū)的出血；(6)骨間背側(cè)動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支較多，一個(gè)皮瓣可同時(shí)攜帶2個(gè)以上穿支，增加皮瓣成活率，也可以共蒂同時(shí)修復(fù)多個(gè)手指的皮膚缺損；(7)供區(qū)直接縫合，前臂留有一條線性瘢痕。

3.3術(shù)中注意事項(xiàng)(1)術(shù)前采用多普勒定位，術(shù)中按照穿支定位點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣，從尺側(cè)掀開(kāi)皮膚及深筋膜，如未能發(fā)現(xiàn)穿支可沿著此切口向上尋找，一般能順利找到直徑可靠的穿支，再根據(jù)穿支位置重新設(shè)計(jì)皮瓣。(2)解剖穿支血管時(shí)最好在放大鏡下進(jìn)行，減少對(duì)穿支血管的牽拉。(3)靜脈回流障礙通常是導(dǎo)致失敗的最主要原因，因此皮瓣中需要攜帶一個(gè)淺靜脈與指背靜脈吻合，盡量吻合2條以上靜脈。(4)如果需要較長(zhǎng)的蒂部，如多指皮膚缺損的修復(fù)，應(yīng)將皮瓣設(shè)計(jì)與前臂遠(yuǎn)端部分，并沿著骨間背側(cè)動(dòng)脈向近端解剖，以達(dá)到需要的蒂部長(zhǎng)度。(5)結(jié)扎蒂部所有的分支血管，防止分支出血引起術(shù)后血管痙攣，影響皮瓣的血供。(6) 骨間背側(cè)神經(jīng)與骨間背血管伴行并位于骨間動(dòng)脈的橈側(cè)，因此從尺側(cè)暴露損傷骨間背側(cè)神經(jīng)的機(jī)會(huì)大大減少，同時(shí)最好是在顯微鏡下仔細(xì)分離。(7)避免血管蒂過(guò)長(zhǎng)迂曲或者受壓，術(shù)中吻合部位血管痙攣，局部血管周圍可注射罌粟堿，以達(dá)到解痙效果。

綜上所述，以骨間背側(cè)動(dòng)脈為軸心血管的穿支皮瓣適合手部中小面積皮膚軟組織缺損的修復(fù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后外觀和功能均較滿意。但因前臂經(jīng)常為上肢裸露部位，術(shù)后前臂勢(shì)必會(huì)留下一條手術(shù)瘢痕，影響美觀，介意者需要慎重選擇，可考慮選擇腓動(dòng)脈穿支皮瓣或者上臂外側(cè)皮瓣。

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(本文編輯姚仁斌)

Repair effect of the middle and small area skin defect of hand using free dorsal interosseous artery perforator flap in 19 cases

NI Jin-rong1,TENG Xiao-feng2,CHEN Xin-jun1,CHEN Zhan-bin1

(1.DepartmentofOrthopedics,TheFirstHospitalofSuqian,SuqianJiangsu223800;2.DepartmentofHandSurgery,TheSixthHospitalofNingbo,NingboZhejiang315000,China)

Objective:To investigate the surgical method and clinical effects of the free dorsal interosseous artery perforator flap on repairing the middle and small area skin defect of hand.Methods:The free dorsal interosseous artery perforator flap was obstained,the area of which was 2.0 cm×3.6 cm to 4.0 cm×8.0 cm.The microvascular anastomosis was implemented by end-to-end or end-to-side,the donor position was directly sutured.Results:All 19 flaps survived.The patients were followed up for 6 to 12 months.The texture of flap and hand function were good,only the linear scar was found in donor position.Conclusions:The dorsal interosseous artery perforator flap has stably anatomical structure,fine texture and suitable thickness,which is suitable for the repair of the middle and small area skin defect of hand.

hand injury;skin defect of hand;dorsal posterior interosseous artery;perforator flap

2015-05-12

單位] 1.江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院 骨科，223800；2.浙江省寧波市第六醫(yī)院 手外科，315000

[作者簡(jiǎn)介] 倪進(jìn)榮(1981-)，男，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)05-0600-03

R 683.41

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.014