祁真玉,于東紅,汪向明，王　駿

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·臨床醫(yī)學(xué)·

胃血管球瘤3例臨床病理觀察

祁真玉1,于東紅2,汪向明3，王駿1

目的：探討胃血管球瘤的臨床病理學(xué)特征、診斷、鑒別診斷和生物學(xué)行為。方法：觀察3例胃血管球瘤的臨床資料，進(jìn)行組織形態(tài)和免疫組織化學(xué)法觀察，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。結(jié)果：3 例患者術(shù)前均被診斷為胃腸間質(zhì)瘤，術(shù)后病理診斷為胃血管球瘤。腫瘤組織呈結(jié)節(jié)分葉狀，被平滑肌細(xì)胞分隔包繞。腫瘤細(xì)胞大小一致，圓形或卵圓形，圍繞血管排列。細(xì)胞核圓形，可見核仁，核異型性不明顯，核分裂象罕見。免疫組織化學(xué)法:Vimentin、SMA、Calponin均為陽性,CgA、NSE、AE1/AE3、CD117、CD34、LCA、Desmin、CD99、S-100均為陰性。隨訪時間2～4年，患者術(shù)后均未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：胃血管球瘤非常少見，具有特定的形態(tài)學(xué)特征和免疫表型,易誤診，需要和其他腫瘤鑒別。

胃腫瘤；血管球瘤；免疫組織化學(xué)法；病理，臨床

血管球瘤是血管周圍球細(xì)胞的腫瘤性增生,屬于表型轉(zhuǎn)化的特殊平滑肌瘤[1]，電鏡下有平滑肌細(xì)胞特點。全身各處均可發(fā)生，大多發(fā)生在四肢末端軟組織,尤其好發(fā)于手指或足趾的甲床區(qū),常有疼痛史。發(fā)生于胃的血管球瘤少見，由于缺乏特異性癥狀及體征，臨床上易誤診為其他腫瘤。本研究對3例胃血管球瘤進(jìn)行報道,并結(jié)合文獻(xiàn)就該腫瘤的臨床及病理特點進(jìn)行分析,旨在提高對該腫瘤的認(rèn)識。

1　材料與方法

1.1臨床資料收集2010-2012年胃血管球瘤3例，1例為蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2011年手術(shù)病例，1例為皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院2012年手術(shù)病例，1例為淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院2010年手術(shù)病例，均為女性；年齡分別為72、47、35歲。病史長短不一，臨床癥狀主要為上腹飽脹、疼痛不適等上消化道癥狀；查體腹部未觸及腫塊，無壓痛，肝脾肋下未及。胃鏡及CT均提示為胃腸間質(zhì)瘤(GIST)(見表1)。

表1　3例胃血管球瘤患者臨床資料

1.2方法標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，HE染色。免疫組織化學(xué)法(免疫組化)采用SP法。抗體Vimentin、SMA、Calponin、CgA、NSE、AE1/AE3、CD117、CD34、LCA、Desmin、CD99、S-100均購自福州邁新生物試劑有限公司。以PBS替代一抗作空白對照，以平滑肌瘤切片作陽性對照。評價陽性結(jié)果采用半定量方法，每一種免疫標(biāo)志的陽性細(xì)胞數(shù)>25%為陽性，陽性細(xì)胞數(shù)≤25%為陰性。

2　結(jié)果

2.1巨檢3例均為胃壁切除標(biāo)本，腫瘤位于胃黏膜下及肌層，圓形或卵圓形,無明顯包膜，但邊界尚清晰；腫瘤最大徑2～4 cm，切面灰白色或灰紅色，實性、質(zhì)地中等，未見明顯壞死。

2.2鏡檢低倍鏡下腫瘤位于黏膜下及肌層，瘤細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀、巢團(tuán)狀排列，結(jié)節(jié)間平滑肌束，結(jié)節(jié)界限清晰，無破壞性浸潤性生長(見圖1)；腫瘤內(nèi)血管豐富擴(kuò)張，大小、形狀不一，瘤細(xì)胞圍繞血管生長；瘤細(xì)胞體積較小，大小較一致，圓形或卵圓形；細(xì)胞質(zhì)中等量，淡紅色，部分細(xì)胞質(zhì)稍透亮，細(xì)胞核圓形或卵圓形，居中，染色質(zhì)細(xì)膩，細(xì)胞核分裂象罕見(見圖2)。3例瘤細(xì)胞均無異型，壞死。

2.3免疫組化3例腫瘤細(xì)胞SMA(見圖3)、Calponin和Vimentin(見圖4)均為陽性，而CgA、Syn、AE1/AE3、CD117、CD34(見圖5)、LCA、Desmin、CD99、S-100均為陰性。

3　討論

血管球瘤為血管周細(xì)胞腫瘤性增生，與神經(jīng)動脈肌層內(nèi)的感受器相類似，在動靜脈吻合處控制動脈血流量來調(diào)節(jié)體溫[2]。血管球瘤罕見，占軟組織腫瘤的不到2%，絕大多數(shù)為良性，極少數(shù)為惡性[3]，幾乎均位于皮膚或表淺軟組織，多見于甲床、指(趾) 側(cè)，但也可見于胃、食管、結(jié)直腸、胰腺和骨等部位[4]。該瘤可發(fā)生在任何年齡，典型病變多見于年輕人，無明顯性別差異，但發(fā)生在甲床下者多為女性[5]。

3.1臨床特征胃血管球瘤十分少見，患病率占胃黏膜下間葉性腫瘤的2.2%[6]，占同期GIST的1%[1]，女性多于男性，發(fā)病年齡18～90 歲，平均年齡54歲[4]。本研究中3例患者均為女性，平均年齡為51.3 歲，與文獻(xiàn)[4]報道基本一致。缺乏臨床特異性，大部分患者表現(xiàn)為腹部隱痛、飽脹不適、反酸或體檢觸及腹部包塊而被發(fā)現(xiàn)。本文3例表現(xiàn)為腹部隱痛、飽脹不適，未及明顯腹部腫塊，無壓痛及反跳痛。腫瘤好發(fā)于胃竇部，多位于胃黏膜下與肌層間，也可累及黏膜層和漿膜層。瘤體常有假包膜，與周圍組織界限較清晰，直徑多在0.8～5 cm之間,有報道[7]最大直徑可達(dá)10 cm。胃黏膜尚光滑，有時繼發(fā)淺表糜爛、出血，甚至潰瘍，易與潰瘍病或胃癌混淆。本組2例位于胃竇部黏膜下及肌層間，1例位于胃小彎黏膜下，其中1例黏膜繼發(fā)潰瘍及出血，與文獻(xiàn)[7]描述相似。CT平掃表現(xiàn)為密度均勻，形態(tài)規(guī)則的軟組織腫塊影；增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化明顯，延期掃描持續(xù)增強(qiáng)，但強(qiáng)化程度降低[6]，易誤診為GIST。本組3例影像學(xué)檢查均診斷為GIST。由于胃血管球瘤位于黏膜下，胃鏡或CT檢查很難做出明確診斷，確診有賴于組織病理學(xué)診斷。

3.2病理特征胃血管球瘤由內(nèi)襯單層內(nèi)皮細(xì)胞的分支血管及緊密排列在其周圍的形態(tài)一致的圓形或卵圓形的細(xì)胞組成。根據(jù)血管球細(xì)胞、血管、平滑肌的不同比例，血管球瘤可分為3種組織學(xué)亞型:(1)實體性球瘤:此型最常見(75%)，特點是球細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀或片狀圍繞毛細(xì)血管排列，間質(zhì)玻璃樣變或黏液樣變。本文3例均為實體性球瘤，鏡下見瘤組織位于黏膜下層及肌層內(nèi)，富有薄壁血管，瘤細(xì)胞圍繞在血管周呈巢團(tuán)狀，片狀，被肌纖維分隔呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀。瘤細(xì)胞呈圓形或卵圓形，大小一致，境界清楚，細(xì)胞質(zhì)透明或淡染，細(xì)胞核圓、居中，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯，未見細(xì)胞核分裂及壞死。(2)球血管瘤:此型較多見(20%)，瘤內(nèi)血管為較大的靜脈，球細(xì)胞常成簇聚集于擴(kuò)張的靜脈周圍。(3)球血管平滑肌瘤:此型最少見(5%)，腫瘤內(nèi)除血管球細(xì)胞，還有成熟的平滑肌細(xì)胞，且存在兩者之間的過渡[3]。胃血管球瘤與軟組織血管球瘤免疫表型基本一致，瘤細(xì)胞表達(dá)Vementin、SMA和Calponin，部分細(xì)胞Syn和CD34陽性，一般不表達(dá)Desmin、CK、S-100、CD117、CgA、LCA、CD99等[4,8-9]。電鏡顯示腫瘤細(xì)胞類似平滑肌而非血管外皮瘤細(xì)胞的特征，核染色質(zhì)邊集，核仁小，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含肌絲、密體，線粒體散在分布，吞飲小泡沿細(xì)胞膜排列，細(xì)胞周圍有基膜[2]。本文3例腫瘤細(xì)胞均顯示平滑肌細(xì)胞分化，表達(dá)SMA、Calponin，與文獻(xiàn)報道[8]一致。

3.3鑒別診斷胃血管球瘤少見，其主要特點為大小一致的瘤細(xì)胞圍繞血管排列，需要與下列腫瘤鑒別。(1)類癌：胃各部均可發(fā)生，多數(shù)位于黏膜或黏膜下，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。細(xì)胞大小較一致，與血管球瘤類似。但細(xì)胞異型性較血管球瘤大一些，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，間質(zhì)無擴(kuò)張的血管腔隙，免疫組化表達(dá)CK和神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志，但不表達(dá)SMA、Calponin、Actin。(2)上皮型GIST：該瘤與血管球瘤在臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織學(xué)改變及其相似，但瘤細(xì)胞異型較明顯，細(xì)胞質(zhì)透亮、空泡狀或印戒樣，染色質(zhì)顆粒狀，常見明顯核仁。瘤細(xì)胞巢之間無平滑肌束分隔且可見到梭形細(xì)胞區(qū)域，間質(zhì)缺乏擴(kuò)張血管。免疫組化CD117、CD34、DOG-1陽性。(3)上皮樣平滑肌瘤：上皮樣平滑肌瘤極少發(fā)生在胃。以往診斷為上皮樣平滑肌瘤的病例，后來證實大部分為GIST。上皮樣平滑肌瘤與胃血管球瘤均表達(dá)SMA、Calponin等肌源性標(biāo)志，免疫組化無法鑒別，主要依靠組織形態(tài)學(xué)特點。瘤細(xì)胞較大，細(xì)胞質(zhì)豐富紅染，充分取材閱片，可見梭形細(xì)胞區(qū)域。(4)血管外皮瘤：主要位于腹膜后和腸系膜，罕見于胃部。瘤細(xì)胞呈短梭形或卵圓形，生長密集，界限不清，排列不規(guī)則，血管豐富，血管分支呈特征性樹枝狀或鹿角狀。免疫組化CD99和CD34陽性，SMA大多數(shù)陰性或弱陽性。(5)副神經(jīng)節(jié)瘤：發(fā)生于胃部少見，多位于后腹膜、腸系膜和網(wǎng)膜，腫瘤細(xì)胞體積較大，呈多邊形或卵圓形，排列成特征性的器官樣或細(xì)胞球樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)富于血竇，免疫組化表型主細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志Syn、CgA、NSE強(qiáng)陽性，支持細(xì)胞S-100陽性，SMA陰性。

3.4生物學(xué)行為與預(yù)后胃血管球瘤大多數(shù)為良性，組織學(xué)表現(xiàn)為惡性的血管球瘤罕見，其可以轉(zhuǎn)移至皮膚、肝臟、腎臟等[10-11]。惡性血管球瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[3,12]：(1)直徑>2 cm，位于深筋膜或內(nèi)臟；

(2)有非典型性核分裂象；(3)細(xì)胞核有顯著異型性伴不同程度分裂活性。如果腫瘤不合以上惡性指標(biāo)，僅核分裂象升高，或僅體積較大，或僅為位置較深，可歸入惡性潛能未定的血管球瘤。但該標(biāo)準(zhǔn)是否適合胃血管球瘤有待商榷。因為胃血管球瘤屬于深部軟組織腫瘤，而且超過50%的患者腫瘤最大徑>2 cm,經(jīng)長期隨訪多為良性[13]。本組3例患者中有2例腫瘤最大徑>2 cm,術(shù)后經(jīng)30～51個月隨訪均無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提示該病預(yù)后良好。治療首選手術(shù)，局部切除或胃大部切除多可治愈，無需放、化療。

總之，胃血管球瘤十分少見，組織病理學(xué)特征與免疫組化標(biāo)志檢測是主要的診斷依據(jù)。

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(本文編輯劉暢)

The clinicopathological study of gastric glomus tumor in 3 cases

QI Zhen-yu1,YU Dong-hong2,WANG Xiang-ming3,WANG Jun1

(1.DepartmentofPathology,HuainanEastGeneralHospitalGroup,HuainanAnhui232001;2.DepartmentofPathology,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233030;3.DepartmentofPathology,TheAffiliatedYijishanHospitalofWannanMedicalCollege,WuhuAnhui241000,China)

Objective:To explore the clinicopathological characteristics,diagnosis,differential diagnosis and biological behavior of gastric glomus tumor.Methods:The histological manifestations and immunohistochemical results in 3 gastric glomus tumors were analyzed,and the relevant literature was reviewed.Results:All cases were preoperatively diagnosed as gastrointestinal stromal tumor,and the postoperative pathological diagnosis of which was gastric glomus tumor.Tumor tissue was lobulated node,and separated and enveloped by smooth muscle cells．The tumor cells were uniform-sized，round or oval，arranging around the blood vessels.Tumor nuclei were round with visible nucleoli，no nuclear atypia and rare mitoses.The immunohistochemical staining showed that the vimentin，SMA and calponin were positive,and CgA,NSE,AE1/AE3,CD117,CD34,LCA,desmin,CD99 and S-100 were negative.The recurrence in 3 cases of gastric glomus tumor were not found during the 2 to 4 years of following up.Conclusions:Gastric glomus tumor is rare,which has the distinct morphological and immunohistochemical features,can be easily misdiagnosed.

stomach tumor;glomus tumor;immunohistochemistry;pathology，clinical

2014-12-16

單位] 1.淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院 病理科，安徽 淮南 232001；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 病理科，安徽 蚌埠 233030；3.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 病理科，安徽 蕪湖 241001

[作者簡介] 祁真玉(1973-)，男，碩士，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)05-0613-03

R 735

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.019