陶言言，吳曉飛，伍德生，陸國玉

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·臨床醫(yī)學(xué)·

恙蟲病17例臨床特征分析

陶言言，吳曉飛，伍德生，陸國玉

目的：分析恙蟲病的臨床特點(diǎn)，為臨床診斷與治療提供依據(jù)。方法：對2012年10-11月17例恙蟲病住院患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：17例患者均有接觸草地、林地等野外活動(dòng)史(其中16例職業(yè)為農(nóng)民，1例為工人)。17例(100.00%)均有不同程度發(fā)熱，9例(52.94%)皮膚潰瘍或焦痂，12例(70.59%)皮疹，14例(82.35%)肝損害，8例(47.06%)腎損害，2例(11.76%)脾臟腫大，2例(11.76%)淋巴結(jié)腫大。誤診率47.06%。經(jīng)阿奇霉素和/或左氧氟沙星治療后17例均治愈。結(jié)論：恙蟲病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，誤診率高，大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類抗生素是治療恙蟲病的有效藥物，皖北地區(qū)存在恙蟲病疫源地。

恙蟲?。慌R床表現(xiàn)

恙蟲病是由恙蟲病立克次體引起的急性自然疫源性傳染病，表現(xiàn)為急性起病，體溫迅速上升，達(dá)38.0～40.5 ℃，呈弛張熱、稽留熱以及不規(guī)則熱[1]。本病的基本病變?yōu)槿硇⊙苎?、血管周圍炎，各臟器可發(fā)生充血、水腫及灶性壞死，臨床表現(xiàn)多種多樣，如發(fā)熱、毒血癥、焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫大、皮疹等，易發(fā)生多臟器衰竭[2]，危及患者生命，常易漏診、誤診?，F(xiàn)將2012年10-11月我科收治并確診的恙蟲病17例患者臨床資料作一分析。

1　臨床資料

1.1一般資料本組男5例，女12例；年齡25～84歲；農(nóng)民16例，工人1例；均來自皖北地區(qū)，其中蚌埠市轄區(qū)8例，阜陽市轄區(qū)3例，亳州市轄區(qū)4例，宿州市轄區(qū)2例；均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)夏秋季節(jié)，發(fā)病前1～3周有戶外工作、林地草地接觸史；(2)突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，伴特異性焦痂、潰瘍；(3) 皮疹，肝脾腫大，局部淋巴結(jié)腫大；(4)變形桿菌(外斐試驗(yàn))OXK凝集試驗(yàn)陽性，凝集效價(jià)>1∶80。具備上述4條中3條即可診斷。

1.2臨床表現(xiàn)本組所有病例就診時(shí)均有發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.8 ℃，熱型呈弛張熱或者稽留熱。其中伴有畏寒寒戰(zhàn)14例；頭疼、全身酸痛11例；咽痛咳嗽12例；乏力、食欲減退12例；皮膚鞏膜黃染4例；惡心嘔吐2例。

1.3體征(1)皮膚焦痂或者潰瘍9例(52.94%)，焦痂外觀呈圓形或橢圓形，痂皮為褐色或黑色，大小不一，直徑3～15 mm，邊緣稍隆起，周圍有紅暈。痂皮脫落后形成小潰瘍，底部為淡紅色肉芽組織，無膿液(見圖1、2)。焦痂或潰瘍多無明顯痛、癢感，其中病變部位腹股溝3例，臀部2例，腹部、腘窩、肘窩、腋前各1例。(2)皮疹12例(70.59%)，常見于發(fā)病后2～6 d，多為充血性斑丘疹，直徑2～4 mm。主要分布在胸腹部，偶發(fā)生于頸部及四肢。(3)淋巴結(jié)腫大：本組僅2例(11.76%)發(fā)生，均為腹股溝淋巴結(jié)腫大，直徑約1.5 cm，質(zhì)軟，輕度壓痛，活動(dòng)度尚可。(4)脾腫大2例(11.76%)，均為上腹部超聲發(fā)現(xiàn)，體檢肋下未觸及。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常11例，減少1例，升高5例，血小板降低5例(29.41%)，紅細(xì)胞及血紅蛋白降低2例(11.76%)；尿蛋白陽性7例(41.18%)，肌酐升高者1例；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高者14例(82.35%)，最高達(dá)388 u/L；外斐試驗(yàn)陽性者(效價(jià)>1∶80)8例(47.06%)。

1.5并發(fā)癥肝功能損害14例，主要為ALT升高；血液系統(tǒng)損害6例：表現(xiàn)為血小板減少、白細(xì)胞降低；腎臟損害8例：尿蛋白1+7例，肌酐升高1例。

1.6誤診情況17例患者中有8例初診時(shí)誤診為上呼吸道感染、敗血癥，經(jīng)頭孢菌素治療后無明顯療效。后經(jīng)積極檢查治療，均在入院后1周內(nèi)明確診斷，誤診率47.06%。

1.7治療及轉(zhuǎn)歸采用阿奇霉素0.5 g/d，左氧氟沙星0.3 g/d，1次/天，24 h體溫降至正常13例，48 h內(nèi)降至正常2例，>48 h體溫降至正常2例；病情較重，伴有臟器損害等并發(fā)癥者予以保肝等對癥支持治療，17例均治愈出院。

2　討論

恙蟲病亦稱叢林斑疹傷寒，是由東方立克次體引起的急性自然疫源性傳染病。人在疫區(qū)被恙蟲幼蟲叮咬后病原體先在局部繁殖，繼經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血循環(huán)而產(chǎn)生東方立克次體血癥，隨后病原體死后釋放出的毒素導(dǎo)致一系列病變以及毒血癥癥狀。本病多見于我國南方地區(qū)，我省被劃為恙蟲病個(gè)別病例疫區(qū)(低流行區(qū))，皖北地區(qū)報(bào)道更是少見。2007年10-11月，安徽省曾出現(xiàn)1起恙蟲病暴發(fā)[3]，正式報(bào)告在皖北地區(qū)存在恙蟲病疫源地。有報(bào)道[4]我國恙蟲病主要分布在長江以南地區(qū)，發(fā)病高峰7-8月份，而長江以北地區(qū)發(fā)病高峰在10-11月份，長江以南為夏季型，長江以北為秋冬型。本次小規(guī)模爆發(fā)再次證明皖北地區(qū)存在恙蟲病疫源地，時(shí)間集中在當(dāng)年10-11月，提示在皖北地區(qū)尤其是秋冬季節(jié)應(yīng)對本病保持警惕，減少誤診。近年國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道誤診率在34.8%～88.43%[5-7]，本組誤診率47.06%(8/17)，分析主要原因可能有：(1)我院病源主要來自皖北地區(qū)，部分醫(yī)務(wù)人員對恙蟲病警惕性不夠，缺乏認(rèn)識，經(jīng)驗(yàn)不足。(2)被有些突出癥狀和體征誤導(dǎo)，如高熱誤診為敗血癥，咽痛咳嗽伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常誤診為病毒性上呼吸道感染。(3)體格檢查不夠仔細(xì)，對腹股溝、臀部、會(huì)陰等焦痂常見部位忽略。

本組17例成人患者全部治愈出院，其中24 h體溫降至正常13例，48 h內(nèi)降至正常2例，>48 h時(shí)體溫降至正常2例。恙蟲病總體預(yù)后較好，但在合并多臟器功能損傷時(shí)病情較重，本組病例顯示最易受損的器官依次為肝(14例)、腎(8例)，部分病例出現(xiàn)較嚴(yán)重的損害。有報(bào)道[8]恙蟲病患者病死率與受損器官數(shù)目及器官功能不全的持續(xù)時(shí)間有關(guān)，受損器官越多，持續(xù)的時(shí)間越長，預(yù)后越差。因此，在使用抗生素積極治療的同時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)器官功能的早期障礙并針對性治療，可較好改善預(yù)后。恙蟲病治療抗生素可選用氯霉素、四環(huán)素族、大環(huán)內(nèi)酯類以及氟喹諾酮類藥物，而青霉素及頭孢菌素類藥物對本病無效，孕婦和兒童恙蟲病用藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，禁用氯霉素、四環(huán)素及氟喹諾酮類藥物，可將大環(huán)內(nèi)酯類作為治療藥物的首選，有研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用阿奇霉素500 mg/d治療1周治愈率可達(dá)100%[9]。本組病例采用阿奇霉素和/或左氧氟沙星治療，17例患者均治愈出院。

總之，恙蟲病極易誤診，詳細(xì)詢問病史、嚴(yán)格體格檢查、提高對此病的認(rèn)識可減少誤診，早期正確診斷和及時(shí)治療是影響本病預(yù)后的關(guān)鍵，尤其是我省醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)提高對本病的診斷意識，爭取早期明確診斷，同時(shí)積極合理治療減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率。

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(本文編輯劉璐)

Clinical feature analysis of 17 cases with tsutsugamushi

TAO Yan-yan,WU Xiao-fei,WU De-sheng,LU Guo-yu

(DepartmentofEmergencyMedicine,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233004,China)

Objective:To investigate the clinical features and diagnosis of tsutsugamushi to provide the basis of treatment.Methods:The clinical data of 17 patients with tsutsugamushi were from October to November 2012 retrospectively analyzed.Results:Seventeen patients(including 16 farmers and 1 worker) had a history of contact with grassland and woodland.The varying degrees fever in 17 cases(100.00%),skin ulcers or eschar in 9 cases(52.94%),skin rash in 12 cases(70.59),liver injury in 14 cases(82.35%),renal injury in 8 cases(47.06%),splenomegaly in 2 cases(11.76%) and lymphadenovarix in 2 cases(11.76%) were found.The misdiagnosis rate was 47.06%.All patients cured after the treatment with azithromycin and/or levofloxacin.Conclusions:The clinical manifestations of tsutsugamushi is complex and diverse,and its misdiagnosis rate is high.Macrolides and quinolones are the most effective drugs in the treatment tsutsugamushi.The epidemic focus is founded in northern Anhui province.

tsutsugamushi;clinical manifestation

2015-05-18

單位] 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 急診內(nèi)科，安徽 蚌埠 233004

[作者簡介] 陶言言(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)05-0598-03

R 513.2

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.013