王新文，譚陶然，李志林，王　平，郭建秧，趙　蛟

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昆明地區(qū)二級醫(yī)院血液透析患者血管通路情況分析

王新文，譚陶然，李志林，王平，郭建秧，趙蛟

目的了解昆明地區(qū)血液透析患者血管通路的現(xiàn)狀。方法對昆明市4家二級醫(yī)院2010年5月～2015年5月在透患者血管通路情況進(jìn)行回顧性多中心分析，統(tǒng)計患者年齡、性別、病因、透析開始時血管通路選擇情況及臨時性通路改換長期血管通路的情況、長期血管通路的構(gòu)成情況，并對通路的選擇情況進(jìn)行分析評價。結(jié)果共306例患者，開始透析時選擇無滌綸套無隧道導(dǎo)管279例（91.2%），其中54.5%選擇股靜脈置管，選擇帶滌綸套導(dǎo)管8例（2.6%），選擇動靜脈內(nèi)瘺透析16例（5.2%）。長期血管通路的構(gòu)成情況為：動靜脈內(nèi)瘺243例（79.4%），帶滌綸套導(dǎo)管61例（19.9%），人工血管內(nèi)瘺2例（0.7%）。結(jié)論昆明地區(qū)血液透析患者開始透析時血管通路以靜脈導(dǎo)管較多；長期血管通路的使用上，以自身血管內(nèi)瘺為主，帶滌綸套導(dǎo)管比例較高，人工血管內(nèi)瘺較少。需要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員血管通路知識的培訓(xùn)，加強(qiáng)透析前慢性腎臟病患者管理，及時合理建立血管通路。

血液透析；血管通路；昆明

[Abstract]Objective To investigate the current situation of vascular access(VA)in patients receiving hemodialysis in Kunming city.Methods A multi-central retrospective analysis wasmade in the VA situation of patients receiving hemodialysis between May 2010 and May 2015 in 4 second-level hospitals in Kunming city.Statistic analysesweremade in the age,gender,etiology,the choices of vascular access at the beginning of hemodialysis,the temporary changes of HD passage into the long-term vascular access,and the types and component percentages of the long-term vascular access.The selection of VA was analyzed and evaluated.Results Among the totally 306 cases,there were 279 cases(91.2%)selecting non-cuffed and non-tunneled catheters at the beginning of the hemodialysis,in which 54.5%cases selected the femoral vein catheterization,8 cases(2.6%)selected tunneled cuffed catheter(TCC), and 16 cases(5.2%)selected arteriovenous fistula(AVF).The selection situations of the long-term VA were 243 cases(79.4%)of AVF, 61 cases(19.9%)of TCC,and 2 cases(0.7%)of artificial vascular fistulas.Conclusion At the beginning of HD,themost selection ofVA in patients in Kunming is venous catheterization.For the choices of long-term vascular access,AVF still prevail,and the cases of artificial vascular fistulas are still less selected,and the proportion of TCC is comparatively higher.The training on the knowledge of vascular access should be enhanced in medical personnel.The management of patients with chronic kidney diseases before the hemodialysis should be reinforced,and the vascular access should be created timely and reasonably.

[Keywords]hemodialysis;vascular access;Kunming

血管通路是血液透析患者的生命線，目前國際上公認(rèn)的血管通路構(gòu)成是以動靜脈內(nèi)瘺為主，過多的靜脈導(dǎo)管（CVC）應(yīng)用常伴隨更高的感染率和住院率。建立合理的血管通路，除了能保證患者的透析需要外，還能減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少住院次數(shù)，節(jié)約醫(yī)療開支，延長患者的透析壽命[1]。我國發(fā)達(dá)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)由于醫(yī)療水平的差異，血管通路的建立狀況也存在不同。為了解昆明地區(qū)血液透析患者血管通路的現(xiàn)狀，本研究調(diào)查了昆明市4家二級醫(yī)院2010年5月～2015年5月在透患者血管通路情況，為臨床持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象以2010年5月～2015年5月昆明市4家二級醫(yī)院在透血液透析患者為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次在昆明市透析，且需要維持透析的慢性腎功能衰竭患者；（2）外地首透后在昆明長期維持透析患者，參與長期血管通路的統(tǒng)計。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療后腎功能好轉(zhuǎn)或恢復(fù)的急性腎功能衰竭患者；（2）中毒需要透析患者；（3）腎病綜合征或心功能衰竭超濾脫水的患者。4家醫(yī)院分別為昆明主城區(qū)2家二級醫(yī)院，距主城區(qū)較遠(yuǎn)的2家二級醫(yī)院，具有一定的區(qū)域代表性。

1.2研究方法應(yīng)用回顧性分析方法，制定統(tǒng)一表格，記錄4家醫(yī)院收治的符合條件的透析患者的年齡、性別、原發(fā)病、開始透析時血管通路、臨時通路改成長期通路的時間，臨時及長期通路的構(gòu)成情況、各類血管通路的轉(zhuǎn)歸。為便于分析和統(tǒng)計，本研究所稱的臨時性通路為無滌綸套導(dǎo)管（non-cuffed catheter，NCC）和動脈直穿，而長期通路為動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）及移植物內(nèi)瘺(AVG)或帶滌綸套導(dǎo)管（tunneled cuffed catheter，TCC)。在開展研究前，對調(diào)查表格的統(tǒng)計內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)，以保證登記內(nèi)容的一致性、信息記錄的可靠性。進(jìn)行統(tǒng)計分析時，如有疑問，則對資料進(jìn)行反復(fù)核實或者與患者病歷資料進(jìn)行核對。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料入選患者共306例，其中男162例，占53%，平均年齡（51.86±14.79）歲；女144例，占47%，平均年齡（51.50±13.22）歲。病因構(gòu)成：慢性腎炎171例，占55.9%；糖尿病腎病48例，占15.7%；高血壓腎病18例，占5.9%；痛風(fēng)性腎病7例，占2.3%；梗阻性腎病7例，占2.3%；多囊腎6例，占2%；不明原因42例，占13.7%；其他病因7例。

2.2開始透析時血管通路情況開始透析時選擇NCC 279例，占91.2%，其中54.5%選擇股靜脈置管，41.6%選擇頸內(nèi)靜脈置管，3.9%選擇鎖骨下靜脈置管。動脈直穿為3例，占1%；選擇TCC 8例，占2.6%；選擇AVF透析16例，占5.2%。

2.3不同級別醫(yī)院首次透析血管通路選擇情況

患者首次透析選擇三級醫(yī)院較多，二級醫(yī)院與三級醫(yī)院比較，頸內(nèi)靜脈、股靜脈與鎖骨下靜脈置管率無顯著性差異（P＞0.05）；二級醫(yī)院內(nèi)瘺使用率較高，與三級醫(yī)院相比有顯著性差異（P＜0.05）。二級醫(yī)院仍有部分患者選擇動脈直穿。見表1。

2.4臨時通路改為長期通路情況由臨時性血管通路改為AVF的時間為（9.39±10.15）w，股靜脈置管的使用時間為（8.34±6.89）w，頸內(nèi)靜脈置管使用時間為（11.44±13.49）w。

2.5長期血管通路的構(gòu)成情況AVF 243例，占79.4%；TCC 61例，占19.9%；人工血管內(nèi)瘺2例，占0.7%。

表1　首次透析患者血菅通路選擇情況［n（%）］

3　討論

透析患者血管通路的選擇已形成共識，動靜脈內(nèi)瘺由于較少的并發(fā)癥及較長的使用時間，被認(rèn)為是最好的通路[2]，因此，讓更多的患者開始透析時就選擇動靜脈內(nèi)瘺是透析醫(yī)生努力的方向。國外及國內(nèi)的指南均提出了動靜脈內(nèi)瘺在開始及維持透析時占血管通路的目標(biāo)比例[3]，AVF在開始透析時使用率應(yīng)達(dá)到85%。但在實際臨床工作中，目標(biāo)和現(xiàn)實還有較大的差距。近期歐洲的研究報告顯示[4]，新入透析患者的通路情況是，AVF占32%，CVC占68%；維持性透析患者則是AVF占62%，CVC占32%。美國新入透析患者70%以上使用CVC[5]，維持性透析患者47%使用AVF。我國北京、山西2010～2013年新入透析患者統(tǒng)計顯示[6-7]，臨時中心靜脈導(dǎo)管比例較高，各占46%、48.9%，AVF各占45%、40.9%。本研究顯示，昆明地區(qū)新入透析患者CVC占通路比例達(dá)91.2%，使用AVF者僅為5.2%。本地新入透析患者AVF使用較少的原因與多數(shù)患者為無計劃血透有關(guān)，患者就診較晚，或者透析前未接受血管通路的教育及指導(dǎo)，提示應(yīng)加強(qiáng)慢性腎臟病的管理，有計劃建立AVF，提高新入血透患者AVF的使用率。

在臨時性插管患者中，本地股靜脈置管比例達(dá)54.5%，頸內(nèi)靜脈置管為41.6%，股靜脈置管占了較大比例，二級醫(yī)院與三級醫(yī)院相比無明顯差別。由于股靜脈置管易于感染，而且血栓形成發(fā)生率較高，我國專家共識指出[8]，臨時性插管首選頸內(nèi)靜脈，不能平臥的患者及重癥監(jiān)護(hù)室患者才是選擇股靜脈置管的適應(yīng)證。本地股靜脈置管較多，與本地醫(yī)院置管習(xí)慣有關(guān)，因此，應(yīng)改變醫(yī)師置管習(xí)慣，增加頸內(nèi)靜脈置管的比例。此外，二級醫(yī)院中還存在直穿動脈作為臨時性通路的情況，由于此種方法對血管的損傷較大，對以后的血管通路建立造成較大的影響，臨床中應(yīng)避免使用該方法[9]。

本研究結(jié)果顯示，二級醫(yī)院患者中應(yīng)用AVF作為首次透析血管通路者比三級醫(yī)院多，但本地慢性腎臟病的隨訪及內(nèi)瘺的建立手術(shù)多數(shù)在三級醫(yī)院進(jìn)行，考慮與早期建立AVF的患者多數(shù)就近選擇二級醫(yī)院進(jìn)行首次透析有關(guān)。

長期血管通路中，本地AVF占比達(dá)到79.4%，TCC占19.9%，AVG占0.7%。與北京市相比，AVF、 TCC比例較高。按指南要求[2]，TCC的合理比例最好控制在10%以內(nèi)，但現(xiàn)在TCC的使用無論國內(nèi)還是國外，均超過該比例，而且近年有增加趨勢，可能與老年及糖尿病透析患者增多有關(guān)，亦與費用較低，每次透析不用穿刺，痛苦較少有關(guān)。此外，TCC相對技術(shù)要求不高，醫(yī)務(wù)人員更易于開展。相對TCC，本地AVG的比例較少，與本地醫(yī)務(wù)人員AVG技術(shù)成熟度較低有關(guān)。表明應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)培訓(xùn)，減少TCC的應(yīng)用，增加AVG的應(yīng)用。

總之，本研究提示，昆明市血液透析患者建立臨時血管通路時選擇股靜脈置管者較多，AVF在首透患者中占比極少，TCC在長期血管通路的比例較多，需進(jìn)一步加強(qiáng)管理，合理及時建立血管通路。

[1]葉朝陽,程燁.血液透析的血管通路[J].臨床腎臟病雜志,2012,9: 388-390.

[2]Vascular Access Work Group.Clinical practice guidelines forvascular access[J].Am JKidney Dis,2006,48(Suppl 1):S248-S273.

[3]Fluck R,Kumwenda M.Renal Association Clinical Practice Guideline on vascular access for haemodialysis[J].Nephron Clin Pract,2011,118(Suppl 1):c225-c240.

[4]Noordzij M,Jager KJ,Vander Veer SN,et al.Use of vascular access for haemodialysis in Europe:a report from the ERA-EDTA Registry[J].Nephrol Dial Transplant,2014,29(10):1956-1964.

[5]Drew DA,Lok CE,Cohen JT,et al.Vascular access choice in incident hemodialysis patients:a decision analysis[J].JAm Soc Nephrol,2014,25:123-127.

[6]北京市血液透析質(zhì)量控制和改進(jìn)中心．北京市血液透析登記2012年年度報告[J]．中國血液凈化,2013,12（增刊）:65-67.

[7]張曉華，王利華，李靜,等.2010～2013年山西省新進(jìn)入血液透析患者的流行病學(xué)調(diào)查分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,6: 1714-1717.

[8]中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化管理分會血液凈化通路學(xué)組.中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）[J].中國血液凈化雜志, 2014,8:549-558.

[9]王玉柱.血液透析血管通路進(jìn)展[J].中國血液凈化,2003,8:407-410.

Analysis of vascular access in patients receiving hemodialysis in second-level hospitals in Kunm ing city

Wang Xinwen1,Tan Taoran1,Li Zhilin2,Wang Ping3,Guo Jianyang4,Zhao Jiao1

1.Hemodialysis Room,Peop le’s Hospital of Chenggong District,Kunming,Yunnan,650050,China;2.Hemodialysis Room,People’s Hospital of Wuhua District,Kunming,Yunnan,650032,China;3.Department of Hemodialysis,the Second Hospital of Yiliang County,Kunming,Yunnan,652100,China;4.The Second Department of Internal Medicine,People’s Hospital of Xundian County, Kunming,Yunnan,655200,China

R 692.5

A

1004-0188（2016）03-0241-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.004

昆明市延安醫(yī)院院內(nèi)科研項目（YYKY014-Y04）

650050昆明，昆明市呈貢區(qū)人民醫(yī)院血透室（王新文，譚陶然，趙蛟）；昆明市五華區(qū)人民醫(yī)院血透室（李志林）；昆明市宜良縣二院血透科（王平）；昆明市尋旬縣人民醫(yī)院內(nèi)二科（郭建秧）

王新文，電話：13987108808；E-mail：980129756@qq.com

（2015-11-01）