楊靖澤，李　軍，林　瑋，施榮茂

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短篇.個案

應用多種方法成功救治前臂毀損傷1例

楊靖澤，李軍，林瑋，施榮茂

前臂；毀損傷；骨折；封閉負壓引流

肢體毀損傷的修復和重建是創(chuàng)傷骨科的難點，這種創(chuàng)傷往往造成開放性粉碎性骨折，并伴有肌肉、血管、神經(jīng)、肌腱的嚴重損傷。但是隨著修復重建外科技術的不斷發(fā)展和完善，傳統(tǒng)的手術方式（如截肢、短縮再植等）已逐漸被綜合治療修復重建所取代，如顯微外科技術、Ilizarov外固定技術、封閉負壓引流技術即VSD等?，F(xiàn)就我科2013年3月收治1例前臂毀損傷患者使用顯微外科技術、Ilizarov外固定技術、封閉負壓引流技術成功保肢，且術后恢復大部分功能的診治情況報告如下。

1　資料與方法

1.1病例資料患者，女性，工人，48歲，因“攪拌機攪傷左前臂致流血、畸形、疼痛伴活動受限3 h”入院。查體：體溫36.9℃，呼吸19次/min，心率98次/min，血壓80/50 mmHg；左前臂畸形，從腕部至肘部逆行撕脫傷，撕脫面積約25 cm× 15 cm，尺橈骨、神經(jīng)、肌腱、血管外露，組織間隙可見砂石、污染嚴重，有活動性出血，可觸及骨擦音及骨擦感，左腕關節(jié)及左手5指活動受限，遠端尺橈動脈未觸及搏動，末梢感覺及血運喪失（圖1）。術前檢查血常規(guī)：白細胞16.5×109/L，中性粒細胞80%，血紅蛋白90 g/L。X片示：左尺橈骨遠端粉碎性骨折。初步診斷：（1）左前臂毀損傷；（2）失血性休克。

圖1　術前

1.2手術治療手術分2期進行。一期急診行左前臂毀損傷清創(chuàng)、血管神經(jīng)肌腱探查修復、VSD負壓吸引術。術中探查見尺橈動脈完全離斷，橈動脈挫傷嚴重，且缺損長度過大，給予游離出血管斷端確切結扎。橈神經(jīng)因缺損長度較大，取同側小腿腓腸神經(jīng)做神經(jīng)移植，恢復其連續(xù)性。游離出尺動脈并用8-0無損傷縫合線，在顯微鏡下無張力吻合尺動脈斷端、尺神經(jīng)及正中神經(jīng)斷端，恢復連續(xù)性，并用周圍軟組織或肌肉覆蓋外露的血管及神經(jīng)。骨折斷端復位后，于橈背側正常皮膚處用外固定架固定橈骨遠端骨折，尺骨骨折給予克氏針固定無張力縫合創(chuàng)面，C型臂透視見骨折復位固定滿意。皮膚軟組織缺損部位用VSD材料覆蓋并持續(xù)負壓吸引。

一期手術1 w后，末梢血運恢復，二期在全麻下行左前臂清創(chuàng)、游離植皮術。術中拆除負壓封閉引流（VSD），見創(chuàng)面肉芽組織平坦、新鮮滲血，顆粒狀肉芽組織豐富，外露的橈骨及肌腱上有新鮮肉芽組織生長，創(chuàng)腔消失，無膿性滲出。術中根據(jù)創(chuàng)面大小取左大腿外側中厚皮片，游離移植于創(chuàng)面，皮片表皮戳孔，并打包固定。一、二期術后均常規(guī)給予抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、維持電解質(zhì)穩(wěn)定和營養(yǎng)等對癥治療。

2　結果

術后患者恢復良好，植皮手術1 w后打開敷科見植皮完全成活，創(chuàng)面完全愈合，色澤正常，血供豐富。術后14 d拆線，傷口無感染，定期隨訪觀察并指導患者康復訓練。術后1個月復查（圖2），患者左前臂皮膚愈合良好，左手手指可活動，末梢感覺逐漸恢復。術后6個月復查X片示骨折愈合，并拆除外固定架（圖3）。1年后隨訪，患者左前臂感覺及運動功能恢復滿意，能部分屈伸手指和對掌，無肌肉萎縮及垂腕、爪形手等（圖4）。

圖2　術后1個月復查

圖3　術后6個月

圖4　術后1年

3　討論

國內(nèi)外對于前臂損傷的修復和重建有多種治療方法，刑進峰等[1]報道，應用橋式血管吻合的股前外側皮瓣移植，治療有尺橈血管長段缺損的前臂嚴重毀損傷5例，取得良好效果。李杰鋒等[2]報道，采用背闊肌皮瓣、腹橫直肌皮瓣、闊筋膜張肌皮瓣等修復不同程度、不同組織缺損等前臂毀損傷18例，效果滿意。黃文文等[3]采用負壓封閉引流與外固定及郵票植皮術治療上肢開放性骨折并軟組織缺損，也取得了滿意療效。本例患者一期應用VSD技術，其具有引流充分、可減少滲液積聚、增加局部血流量、促進細胞增殖和肉芽組織生長作用，可加速創(chuàng)面的愈合過程。顧立強[4]在復雜性污染嚴重創(chuàng)面中應用VSD也取得滿意療效。

開放性損傷處理的基本原則在于急診清創(chuàng)，清除沾染傷口的污染物，徹底切除失活組織，應用顯微外科技術修復損傷組織（神經(jīng)、血管、肌腱等），力爭一期閉合傷口（直接縫合、皮膚移植、局部皮瓣轉移、游離皮瓣移植等），如有骨折的還應穩(wěn)定固定（傳統(tǒng)內(nèi)外固定、Ilizarov外固定技術等）。本例左前臂毀損嚴重并脫套傷，末梢已無血運，病情急，在一期徹底清創(chuàng)的前提下進行血管、神經(jīng)吻合及骨折的穩(wěn)定固定成為保肢的關鍵。夏和桃[5]應用Ilizarov外固定技術對于開放性粉碎性骨折的一期處理，根據(jù)骨再生控制理論，應用經(jīng)皮骨穿針與體外裝置和微創(chuàng)技術原則來進行確切固定并避免加重二次損傷。手術后的護理、相關并發(fā)癥的治療、康復訓練、神經(jīng)營養(yǎng)治療也與患者后期的功能重建密切相關。因此，前臂毀損傷的修復與重建是一個系統(tǒng)工程，應當具體問題具體分析，抓住關鍵點，針對不同的患者迅速制定適合的治療方案。另外，顯微吻合技術、適宜的骨折固定、細致的皮膚軟組織處理、準確的手術時機，都能夠有效地減少手術并發(fā)癥，達到最好的修復效果，最大限度恢復患者的功能。

[1]邢進峰,施鐵軍,趙巍，等.橋式血管吻合股前外側皮瓣移植修復前臂嚴重毀損傷[J].中華手外科雜志,2004,20(2):79-80.

[2]李杰鋒,侯英蘭,成明華,等.前臂毀損傷的修復與功能重建[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(3):351-352.

[3]黃文文,尹東,彭昊,等.負壓封閉引流與外支架固定及郵票植皮術治療上肢開放性骨折并軟組織缺損[J].中國臨床新醫(yī)學, 2012,5(7):601-604.

[4]顧立強.復雜性創(chuàng)面中負壓封閉引流技術的運用[J].中華顯微外科雜志,2014,35:217-218.

[5]夏和桃.實用骨外固定學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:12.

R 532.1

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1004-0188（2016）03-封三-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.049

650031昆明，昆明醫(yī)科大學、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院骨科通訊作者：李軍，電話：13759181777

（2015-03-08）