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添加羊乳粉對(duì)乙型肝炎肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肝臟合成功能的影響

2016-09-02 03:20郭紅英黃大青張宇一張正國(guó)王介非錢志平
實(shí)用肝臟病雜志 2016年1期
關(guān)鍵詞:羊乳上臂乳粉

朱 慧,郭紅英,黃大青,張宇一,張正國(guó),鄒 穎,王介非,錢志平

·肝硬化·

添加羊乳粉對(duì)乙型肝炎肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肝臟合成功能的影響

朱慧,郭紅英,黃大青,張宇一,張正國(guó),鄒穎,王介非,錢志平

目的探討羊乳粉對(duì)乙型肝炎肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肝臟合成功能的影響。方法選取我科診治的乙型肝炎肝硬化患者80例,按患者意愿分為羊乳粉營(yíng)養(yǎng)支持治療組40例和常規(guī)飲食對(duì)照組40例。所有患者均參照2006年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定的肝病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南給予總熱量35 kcal·kg-1·d-1,蛋白質(zhì)的攝入量為1.2~1.5 kcal·kg-1·d-1。治療組患者除正常飲食外,每日分別于晨起空腹和睡前各給予卡布瑞克羊乳粉30 g,加60℃溫水沖服,1次/d,服用12 w。分別于4 w、8 w和12 w測(cè)定患者體質(zhì)指數(shù)、上臂肌圍,檢測(cè)外周血白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽堿酯酶、總膽紅素、血氨、甘油三酯、空腹血糖水平。應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件,兩組間計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。結(jié)果在第4 w和第8 w時(shí),兩組患者體質(zhì)指數(shù)和上臂肌圍的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在第12 w時(shí),治療組患者體質(zhì)指數(shù)為(23.36±1.26)kg/m2,顯著高于對(duì)照組[(22.30±1.80)kg/m2,t=3.021,P<0.05],上臂肌圍為(27.89±2.85)cm,顯著高于對(duì)照組[(26.16±3.04)cm,t=2.766,P<0.05],白蛋白為(34.93±1.63)g/L,顯著高于對(duì)照組[(32.04±1.80)g/L,t=7.597,P<0.05],前白蛋白為(91.97±21.14)mg/L,顯著高于對(duì)照組[(76.92±15.94)mg/L,t=3.415,P<0.05],轉(zhuǎn)鐵蛋白為(1.69±0.35)mg/L,顯著高于對(duì)照組[(1.50±0.34)mg/L,t=2.315,P<0.05]和膽堿酯酶為(2785±516)U/L,顯著高于對(duì)照組[(2546±487)U/L,t=2.105,P<0.05];而與對(duì)照組比,治療組患者血清總膽紅素、血氨、甘油三酯和空腹血糖水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論添加羊乳粉能有效改善乙型肝炎肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,提高肝臟的合成功能。

肝硬化;乙型肝炎;羊乳粉;營(yíng)養(yǎng)

【Abstracts】ObjectiveTo observe the effects of goat milk powder diet on nutrition condition and synthetic function of liver in patients with hepatitis B-induced liver cirrhosis.MethodsEighty patients with hepatitis B-related liver cirrhosis were enrolled in this study,and 40 cases were treated with goat milk powder in treatment group and 40 cases were treated with regular dieteric were treatment in control group.Evaluation of nutrition condition andliver function tests were conducted for 12 weeks in both groups.Analyses were carried out by using t test.ResultsAt 4 week and 8 week observation,there was no significant difference of nutrition indicators and liver synthetic funtion,including body mass index,arm muscle circumference,serum albumin,pre-albumim,transferrin and cholinesterase levels between the two groups;the body mass index[(23.36±1.26)kg/m2vs.(22.30±1.80)kg/m2,t=3.021,P<0.05],arm muscle circumstance[(27.89±2.85)cm vs.(26.16±3.04)cm,t=2.766,P< 0.05],albulmin[(34.93±1.63)g/L vs.(32.04±1.80)g/L,t=7.597,P<0.05],pre-albulmin[(91.97±21.14)mg/L vs.(76.92±15.94)mg/L,t=3.415,P<0.05],transferrin[(1.69±0.35)mg/L vs.(1.50±0.34)mg/L,t=2.315,P<0.05]and cholinesterase[(2785±516)U/L vs.(2546±487)U/L,t=2.105,P<0.05]in the treatment group at week 12 were significantly increased as compared to those in the control group,while the serum levels of total bilirubin,blood ammonia,plasmatriglycerideandbloodsugarshowednosignificantdifferencesbetweenthetwogroups. ConclusionsDietary intervention with goat milk powder can improve nutrition condition and liver synthetic function in patients with hepatitis B-induced liver cirrhosis.

【Key words】Liver cirrhosis;Hepatitis B;Goat milk powder;Nutrition

肝硬化患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良,以蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良最為常見[1]。營(yíng)養(yǎng)不良不僅是肝硬化的并發(fā)癥,而且與疾病的自然轉(zhuǎn)歸及近期和遠(yuǎn)期預(yù)后都密切相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)支持治療是肝硬化患者內(nèi)科綜合治療中極其重要的組成部分[2,3],國(guó)內(nèi)外指南均推薦優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。本研究在日常飲食的基礎(chǔ)上,探索添加羊乳粉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑對(duì)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況及肝臟合成功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2013年1月至2014年10月我中心重癥肝病和ICU科門診或住院的乙型肝炎肝硬化患者,診斷符合慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)。通過(guò)對(duì)患者飲食情況的詳細(xì)調(diào)查,共選取日總熱量攝入低于2006年歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)肝病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南推薦值的乙型肝炎肝硬化患者80例。排除合并消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征及感染者,排除嚴(yán)重的心腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥、酗酒、吸毒、藥物濫用者。

1.2治療方法給予所有入選患者核苷(酸)類似物進(jìn)行抗病毒治療。按照2006年ESPEN制定的肝病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南[4]推薦的劑量,給予總熱量35 kcal· kg-1·d-1,蛋白質(zhì)的攝入量為1.2~1.5 kcal·kg-1·d-1。治療組患者除正常飲食外,每日分別于晨起空腹和睡前各給予卡布瑞克羊乳粉(法國(guó)FIT集團(tuán))30 g,加60℃溫水沖服,1次/d,服用12 w;對(duì)照組患者日常飲食,鼓勵(lì)其日總熱量達(dá)到35 kcal·kg-1·d-1。通過(guò)對(duì)患者日常膳食日志的檢查,了解患者日總熱量攝入情況。

1.3觀察指標(biāo)所有患者分別在入組前、入組后第4周、第8周和第12周時(shí),于晨起空腹測(cè)體質(zhì)指數(shù)[體質(zhì)量(Kg)/身高2(cm2)[5]和上臂肌圍[上臂圍(cm)-3.14×三頭肌皮褶厚度(cm)][6],體質(zhì)量?jī)x及標(biāo)尺均購(gòu)自上海衡器有限公司;使用Modular P800生化儀(德國(guó)羅氏)檢測(cè)白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白,膽堿酯酶、總膽紅素、血氨、甘油三酯和血糖,試劑購(gòu)自上海羅氏公司。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以()表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基本資料兩組患者入組時(shí)在年齡、性別和Child-Pugh評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者基線資料()比較

表1 兩組患者基線資料()比較

例數(shù)性別(男/女)年齡(歲)Child-Pugh評(píng)分治療組3828/1048.26±12.536.18±1.09對(duì)照組4029/1147.42±10.976.10±1.03

2.2羊乳粉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)乙型肝炎肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響分別在干預(yù)后4 w、8 w和12 w監(jiān)測(cè),結(jié)果服用12 w卡布瑞克羊乳粉后,患者營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善,患者體質(zhì)指數(shù)顯著高于對(duì)照組[(22.30±1.80)kg/m2,t=3.021,P<0.05],治療組上臂肌圍(27.89±2.85)cm,顯著高于對(duì)照組(t=2.766,P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者體質(zhì)指數(shù)和上臂肌圍()的變化

表2 兩組患者體質(zhì)指數(shù)和上臂肌圍()的變化

①P<0.05

體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)上臂肌圍(cm)治療組0 w21.90±1.8325.98±2.85 4 w22.60±1.9626.14±2.67 8 w23.05±1.4326.59±2.63 12 w23.36±1.26①27.89±2.85①對(duì)照組0 w22.20±2.1925.58±3.18 4 w23.05±1.6626.05±2.49 8 w22.45±1.8826.24±2.69 12 w22.30±1.8026.16±3.04

2.3羊乳粉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)乙型肝炎肝硬化患者肝臟合成功能的影響對(duì)兩組患者白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽堿酯酶、總膽紅素、血氨、甘油三酯和空腹血糖等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。在入組前、治療后4 w和8 w時(shí),兩組上述指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在治療12 w,治療組患者白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和膽堿酯酶均顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而兩組患者血清總膽紅素、血氨、甘油三酯和空腹血糖的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3)。

3 討論

肝臟是人體內(nèi)體積最大、物質(zhì)代謝最活躍的器官,參與了體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)、脂肪等代謝的重要環(huán)節(jié),是人體能量代謝的中心。各種原因引起的肝硬化均可導(dǎo)致肝臟的代謝功能下降,使患者處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài),并影響肝硬化患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。究其原因首先肝硬化患者存在機(jī)體能量代謝失衡,疾病本身處于高代謝狀態(tài),機(jī)體積極動(dòng)員自身營(yíng)養(yǎng)素儲(chǔ)備庫(kù),以提供機(jī)體需要的營(yíng)養(yǎng)代謝底物,從而造成分解代謝過(guò)程明顯強(qiáng)于合成過(guò)程[7];其次,肝硬化患者存在門脈高壓,胃腸道粘膜水腫,常伴有納差、惡心、飽脹感等消化道癥狀,導(dǎo)致各類營(yíng)養(yǎng)素直接攝入不足和吸收能力下降[8]。另外,部分患者存在自身或醫(yī)源性飲食限制誤區(qū),蛋白質(zhì)及脂肪攝入比例嚴(yán)重低下,導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)失衡[9]。

表3 兩組患者肝功能指標(biāo)()的比較

表3 兩組患者肝功能指標(biāo)()的比較

與對(duì)照組比,①P<0.05

血糖(mmol/L)治療組0 w32.49±2.2872.95±15.211.45±0.342512±50039.14±9.4754.65±13.550.83±0.265.66±0.54 4 w32.75±1.9473.73±13.431.48±0.372555±50836.14±9.8656.02±11.780.82±0.215.61±0.49 8 w33.02±1.8379.47±14.461.52±0.342591±50335.78±9.9557.44±10.540.81±0.265.68±0.42 12 w34.93±1.63①91.97±21.14①1.69±0.35①2785±516①35.06±10.1855.26±11.980.81±0.185.63±0.46對(duì)照組0 w32.51±2.4273.34±15.591.46±0.332529±49738.03±9.8955.57±13.200.83±0.235.63±0.53 4 w33.01±1.7173.84±12.841.47±0.352541±51236.73±10.5955.84±12.190.83±0.255.67±0.48 8 w32.45±2.2175.44±14.591.48±0.332551±47835.51±10.0857.10±11.410.82±0.215.72±0.38 12 w32.04±1.8076.92±15.941.50±0.342546±48734.01±11.0256.50±9.620.80±0.185.60±0.41白蛋白(g/L)前白蛋白(mg/L)轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)膽堿酯酶(U/L)總膽紅素(μmol/L)血氨(μmol/L)甘油三酯(mmol/L)

國(guó)內(nèi)外研究均揭示約80%~100%肝硬化患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,而且80%為蛋白質(zhì)和(或)能量不足,表現(xiàn)為肌肉和脂肪儲(chǔ)備減少,難以糾正的低蛋白血癥和腹水[10,11]。給予足夠的熱量,適量的蛋白質(zhì)、脂肪等均衡營(yíng)養(yǎng)素能糾正肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)不良,增加肝硬化患者上臂肌圍,糾正患者低蛋白血癥,減少感染、肝性腦病、肝腎綜合征等肝硬化相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[12,13]。奶類是常見的可提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來(lái)源的物質(zhì),但部分肝硬化患者進(jìn)食純牛奶后會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不適,影響消化吸收,故需要為部分不適應(yīng)牛奶飲食的肝硬化患者選擇易消化吸收的其他奶類物質(zhì)。

羊乳是否可以作為肝硬化患者改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的較好的食物來(lái)源?從中醫(yī)上講,羊乳自古就被視為極佳的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)品。據(jù)《本草綱目》記載:羊乳,可益五臟,補(bǔ)腎虛、益精氣、養(yǎng)心肺、利皮膚、潤(rùn)毛發(fā)、明目、使人潤(rùn)澤。目前研究認(rèn)為羊乳具有以下特點(diǎn):羊乳較牛奶更易消化吸收,羊乳含有更多的α-乳清蛋白和較少的酪蛋白,其蛋白質(zhì)在胃中形成的凝塊細(xì)而軟,更易消化吸收。羊乳不易引起過(guò)敏癥,尤其對(duì)于乳糖不耐受的人。羊乳中的免疫球蛋白水平很高,可增強(qiáng)人體的抗病能力。

體質(zhì)指數(shù)和上臂肌圍是常用的反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況的測(cè)量指標(biāo)。其中體質(zhì)指數(shù)是用人體身高及質(zhì)量來(lái)衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[14]。而上臂肌圍是一個(gè)反映人體蛋白質(zhì)特別是肌肉蛋白營(yíng)養(yǎng)狀況的良好指標(biāo),由上臂圍推算而來(lái),廣泛應(yīng)用于臨床患者蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)[15]。Allard et al[16]研究認(rèn)為上臂肌圍值是預(yù)測(cè)患者死亡的最佳人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)之一。白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和膽堿酯酶均是反映肝臟合成功能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。其中白蛋白是反映內(nèi)臟蛋白貯藏最重要的指標(biāo),被廣泛應(yīng)用于評(píng)估肝病患者營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后。由于前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和膽堿酯酶半衰期短,不僅可用于營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定,而且還可以作為營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善的標(biāo)志和預(yù)后指標(biāo)[17]。

在臨床研究中,我們按照患者意愿,將40例患者納入治療組,在日常膳食的基礎(chǔ)上,給予添加卡布瑞克羊乳粉,經(jīng)過(guò)積極營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療,治療組患者出現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。患者在服用12 w卡布瑞克羊乳粉后,其體質(zhì)指數(shù)和上臂肌圍較對(duì)照組明顯改善。更為欣喜的是治療組患者白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽堿酯酶等反映肝臟合成功能的指標(biāo)較對(duì)照組也有明顯的改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中白蛋白、前白蛋白改善更為顯著,考慮與羊乳粉中含有較少的酪蛋白,其蛋白質(zhì)在胃中形成的凝塊細(xì)而軟,更易消化吸收有關(guān)。

有關(guān)高蛋白飲食是否會(huì)導(dǎo)致肝硬化患者血氨升高,誘發(fā)肝性腦病發(fā)生一直是肝硬化患者飲食治療的關(guān)注焦點(diǎn)。西班牙學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)即使在肝硬化患者發(fā)生肝性腦病時(shí),給予1.2 kcal·kg-1·d-1整蛋白質(zhì)飲食也不會(huì)加重肝性腦病的程度[18],而限制蛋白質(zhì)飲食并沒有給肝性腦病患者帶來(lái)任何益處[19]。2013年肝性腦病與氮代謝國(guó)際會(huì)議專家共識(shí)建議肝硬化伴有肝性腦病患者每日需要攝入的蛋白質(zhì)為1.0~1.5 kcal·kg-1·d-1,以植物蛋白質(zhì)和奶類蛋白質(zhì)為主[20]。本研究治療組患者在常規(guī)飲食的基礎(chǔ)上添加卡布瑞克羊乳粉,達(dá)到蛋白質(zhì)的日攝入量為1.2~1.5 kcal·kg-1,經(jīng)過(guò)12 w治療,兩組患者血氨水平無(wú)顯著異常,隨訪期間并無(wú)肝性腦病發(fā)生。

本研究組中患者服用的為全脂羊乳粉,脂肪含量高,但本研究結(jié)果提示兩組患者在12 w內(nèi)甘油三酯和空腹血糖水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義??紤]羊乳粉中多為短肽鏈的脂肪酸,在肝病患者,更易被吸收利用,因此添加羊乳粉不會(huì)影響患者的血脂和血糖代謝。

我們的研究再次驗(yàn)證了營(yíng)養(yǎng)支持治療在肝硬化綜合治療中的重要作用。由于本研究納入病例較少,隨訪時(shí)間較短,且未遵循隨機(jī)、雙盲的原則,因此需要在今后的研究中修正研究方案,以明確羊乳粉在肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)支持治療中的作用。

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(收稿:2015-03-07)

(本文編輯:陳從新)

Improvement of goat milk powder diet on nutrition states and synthetic function of liver in patients

with hepatitis B-induced cirrhosis Zhu Hui,Guo Hongying,Huang Daqing,et al.Department of Intensive Care Unit,Public Health Clinical Center,F(xiàn)udan University,Shanghai 201508
Corresponding author:Qian Zhiping,E-mail:qianzhiping@shaphc.org

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.01.016

201508上海市復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心重癥肝炎/ICU科

朱慧,女,40歲,主治醫(yī)師。主要從事肝衰竭診治研究。E-mail:zhuhui@shaphc.org

錢志平,E-mail:qianzhiping@shaphc.org

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