李　萍　王建梅　董軍杰　于　躍　王海波　周愛玲　高麗彩

(中國人民解放軍第二六〇醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北　石家莊　050041)

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中西醫(yī)結合

散結鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑和腹腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜異位癥合并代謝綜合征患者的有效性和安全性評價※

李萍王建梅1董軍杰△于躍2王海波周愛玲高麗彩

(中國人民解放軍第二六〇醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北石家莊050041)

目的觀察散結鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑和腹腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜異位癥合并代謝綜合征的有效性和安全性。方法將124例子宮內(nèi)膜異位癥合并代謝綜合征患者隨機分為2組。對照組62例予促性腺激素釋放激素激動劑，療程為6個月，然后采用腹腔鏡進行治療。治療組62例在對照組治療基礎上加用散結鎮(zhèn)痛膠囊1.6 g，每日3次口服，3個月為1個療程，連用6個月。觀察2組治療前和治療后3、6個月kupperman評分[外陰和(或)陰道不適，潮熱出汗和kupperman總分]，痛經(jīng)、盆腔痛視覺模擬評分(VAS)，并采用彩色多普勒超聲評價2組子宮內(nèi)膜厚度及盆腔腫塊大小，觀察治療結束后2組圍絕經(jīng)期癥狀(潮熱出汗、乏力、情緒波動、失眠)發(fā)生率。結果2組治療3、6個月外陰和(或)陰道不適評分、潮熱出汗評分及kupperman總分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組與對照組同期比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組治療6個月外陰和(或)陰道不適評分、潮熱出汗評分及kupperman總分與本組治療3個月比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組治療3、6個月痛經(jīng)、盆腔痛VAS評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組與對照組同期比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組治療3、6個月子宮內(nèi)膜厚度和盆腔腫塊直徑與本組治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組潮熱出汗、乏力發(fā)生率與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論散結鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑和腹腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜異位癥合并代謝綜合征可降低外陰和(或)陰道不適、潮熱出汗、乏力等圍絕經(jīng)期癥狀，減少患者痛經(jīng)和盆腔痛的疼痛感，降低子宮內(nèi)膜厚度和盆腔腫塊大小，療效可靠，用藥安全。

子宮內(nèi)膜異位癥；合并癥；代謝綜合征；中西醫(yī)結合療法

子宮內(nèi)膜異位癥為婦科常見病，其病因不清，可能與遺傳、免疫、炎癥等有關，給患者造成不孕、慢性疼痛等癥狀，嚴重影響其正常生活和工作狀態(tài)。研究表明，代謝綜合征與子宮內(nèi)膜息肉、增生、內(nèi)膜癌等子宮內(nèi)膜病變相關，多因胰島素抵抗、糖調節(jié)受損，導致患者卵巢顆粒細胞瘤中胰島素受體底物-2(IRS-2)、過氧化物酶體增殖物激活受體-γ(PPAR-γ) mRNA功能障礙，從而使子宮內(nèi)膜缺乏周期性調節(jié)，造成生殖能力下降[1]。近年研究顯示，國內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率為5%～20%[1]。雖然子宮內(nèi)膜異位癥屬于良性疾患，但其具有遠處轉移和種植的惡性特征，因此選擇恰當?shù)闹委熓侄斡葹橹匾?。目前，常用藥物有口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物、促性腺激素釋放激素激動?GnRH-a)等，但上述藥物有肝功能損害、突破性出血、男性化表現(xiàn)和圍絕經(jīng)期癥狀，因此療效確切、不良反應小的藥物成為選擇。其中GnRH-a可以刺激體內(nèi)激素釋放同時增加促性腺激素釋放的方式實現(xiàn)臨床應用價值，但其能引起患者圍絕經(jīng)期癥狀。由于中成藥成分復雜，作用機制不確切，因此其治療未納入國內(nèi)的診療標準[2]，但國內(nèi)眾多研究表明，中成藥制劑可以治療或緩解子宮內(nèi)膜異位癥患者小腹部疼痛、惡心、嘔吐、食欲不振、背(腰骶部)痛、抑郁、易激惹和神經(jīng)質癥狀等，降低其發(fā)作頻率和復發(fā)率，提高患者的健康狀態(tài)和妊娠率，減少不良反應[3-5]。2010-11-2014-08，我們應用散結鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合GnRH-a和腹腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜異位癥合并代謝綜合征62例，并與GnRH-a合腹腔鏡手術治療62例對照觀察，結果如下。

1　資料與方法

1.1一般資料全部124例均為中國人民解放軍第二六〇醫(yī)院婦產(chǎn)科住院患者，隨機分為2組。治療組62例，年齡15～46歲，平均(37±9)歲；月經(jīng)初潮年齡10～16歲，平均(13±4)歲；月經(jīng)周期26～30 d，平均(27±5) d；月經(jīng)天數(shù)4～8 d,平均(7±3) d；孕次0～2次，平均(1.1±0.4)次；體質量指數(shù)(BMI)(27±4)kg/m2；糖類抗原125(CA 125)陽性46例(74.2%)；分期[2]：Ⅰ～Ⅱ期31例，Ⅲ～Ⅳ期31例；病程7個月～15年，平均(5.2±3.3)年；合并子宮肌瘤39例(62.9%)，痛經(jīng)35例(56.5%)，非經(jīng)期下腹痛11例(17.7%)，性交痛3例(4.8%)。對照組62例，年齡16～45歲，平均(35±10)歲；月經(jīng)初潮年齡10～15歲，平均(12±3)歲；月經(jīng)周期25～29 d，平均(26±5) d；月經(jīng)天數(shù)5～8 d,平均(7±3) d；孕次0～2次，平均(0.9±0.5)次； BMI(26±4)kg/m2；CA 125陽性47例(75.8%)；分期：Ⅰ～Ⅱ期32例，Ⅲ～Ⅳ期30例；病程7個月～15年，平均(5.2±3.3)年；合并子宮肌瘤16例(25.8%)，痛經(jīng)32例(51.6%)，非經(jīng)期下腹痛12例(19.4%)，性交痛2例(3.2%)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1入選標準①子宮內(nèi)膜異位癥診斷標準參照《婦產(chǎn)科學》[6]確診，代謝綜合征診斷參照國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)臨床診斷標準[7]確診；②年齡≤50歲；③BMI>25 kg/m2；④空腹血糖>6.1 mmol/L；⑤甘油三酯 >1.7 mmol/L；⑥取得患者及家屬同意并簽訂同意書。

1.2.2排除標準①惡性腫瘤；②治療前3個月內(nèi)服用性激素、免疫抑制劑或非甾體類抗炎藥；③6個月內(nèi)無妊娠或哺乳史；④風濕、類風濕或其他免疫系統(tǒng)疾病；⑤其他引起腹痛或痛經(jīng)的疾?。虎迣χ委熕幬镞^敏者；⑦不能配合治療的精神疾患者；⑧嚴重的重要臟器疾病(心、腦、肝、腎)；⑨有血栓形成或血栓形成的前期癥狀。

1.3治療方法

1.3.1對照組應用促性腺激素釋放激素激動劑[諾雷德(醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑)，阿斯利康(無錫)貿(mào)易有限公司，國藥準字J20100126)，主要成分為醋酸戈舍瑞林，3.6 mg注射埋植劑]3.6 mg每28 d 1次，行腹前壁皮下注射，如果必要可使用局部麻醉。肝、腎功能不全者或老年患者不必調整劑量，療程為6個月。然后采用腹腔鏡進行治療。進行充分的術前評估和準備(灌腸、快速病理等)，了解患者病情(輸尿管、直腸等鄰近器官的狀態(tài))。根據(jù)患者病情和要求，綜合評價采用保留卵巢功能的半根治性手術：①穿刺、沖洗囊腫(盡可能的減少盆腔種植)；②充分分離粘連；③打開囊腫后，仔細找到囊腫壁與正常卵巢的分界，并將囊腫壁完整剝離；④注意尋找周圍其他的囊腫，避免遺漏(復發(fā)或殘留)；⑤將標本從穿刺套管取出或放置標本袋內(nèi)取出，而不能穿刺套管連帶組織一起從腹壁取出(避免切口種植)；⑥盡量縫合剝離創(chuàng)面，減少電凝(保護卵巢功能，防止卵巢早衰)。手術中注意：充分分離粘連，防止臟器損傷；徹底剝除囊壁，減少復發(fā)；認真止血，防止血腫和粘連；保護正常卵巢，防止卵巢早衰，有利于以后妊娠。

1.3.2治療組在對照組進行GnRH-a治療同時加用散結鎮(zhèn)痛膠囊(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20030127，0.4 g×30粒，組成：龍血竭、三七、浙貝母、薏苡仁)1.6 g，每日3次口服，連用6個月。

1.4觀察指標

1.4.1kupperman評分[8]2組于治療前，治療3、6個月評價患者的圍絕經(jīng)期癥狀，包括潮熱出汗、感覺異常、失眠、焦躁、憂郁、頭暈、疲倦乏力、肌肉痛、關節(jié)痛、頭痛、心悸、皮膚蟻走感、外陰和(或)陰道不適(干、痛、癢)和泌尿系統(tǒng)刺激癥狀，本研究選取外陰和(或)陰道不適，潮熱出汗和kupperman總分進行評價。

1.4.2疼痛評價應用疼痛視覺模擬評分(VAS)[8]進行評價。在紙上畫一條粗直線，通常為10 cm，在線的兩端分別附注詞匯，一端為“無痛”，另一端為“最劇烈的疼痛”，患者可根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點做一記號，以表示疼痛的強度，從起點至記號處的距離長度就是疼痛的量。輕度疼痛<3 cm，中度疼痛3～6 cm，重度疼痛>6 cm。測定患者治療前后痛經(jīng)、盆腔痛VAS評分。

1.4.3子宮內(nèi)膜厚度及盆腔腫塊大小測定應用ACUSON OMNI3超聲診斷系統(tǒng)[西門子(中國)有限公司]進行檢查。囑患者檢查前2～3 h停止排尿，必要時飲水使膀胱充盈，檢查時，患者取臥位，腹壁涂抹適量耦合劑，可先在恥骨上緣從宮頸至宮底上下移動橫切掃查，觀察子宮各橫斷面及卵巢情況，兩側比較觀察，然后在恥骨聯(lián)合上方正中線處縱切，再左右移動，觀察子宮內(nèi)膜情況和盆腔腫塊情況，必要時囑患者側動體位。

1.4.4圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率比較觀察2組治療結束后潮熱出汗、乏力、情緒波動、失眠的發(fā)生情況。

2　結　果

2.12組治療前后kupperman評分比較見表1。

由表1可見，2組治療3、6個月外陰和(或)陰道不適評分、潮熱出汗評分及kupperman總分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組與對照組同期比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組治療6個月外陰和(或)陰道不適評分、潮熱出汗評分及kupperman總分與本組治療3個月比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1　2組治療前后kupperman評分比較　分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療3個月比較，△P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

2.22組治療前后痛經(jīng)及盆腔痛VAS評分比較見表2。

表2　2組治療前后痛經(jīng)及盆腔痛VAS評分比較　分，±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療3個月比較，△P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

由表2可見，2組治療3、6個月痛經(jīng)、盆腔痛VAS評分與本組治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組治療6個月痛經(jīng)、盆腔痛VAS評分與本組治療3個月比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組治療3、6個月痛經(jīng)、盆腔痛VAS評分與對照組同期比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.32組治療前后子宮內(nèi)膜厚度及盆腔腫塊直徑比較見表3。

表3　2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度及盆腔腫塊直徑比較　±s

與本組治療前比較，*P<0.05

由表3可見，2組治療3、6個月子宮內(nèi)膜厚度和盆腔腫塊直徑與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組治療6個月子宮內(nèi)膜厚度和盆腔腫塊均與本組治療3個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療組治療3、6個月子宮內(nèi)膜厚度和盆腔腫塊直徑與對照組同期比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.42組治療后圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率比較見表4。

表4　 2組治療后圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表4可見，治療組潮熱出汗、乏力發(fā)生率與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組情緒波動和失眠發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3　討　論

子宮內(nèi)膜異位癥合并代謝綜合征的治療主要是消除病灶、緩解患者癥狀、減少復發(fā)并改善患者生育狀態(tài)。子宮內(nèi)膜異位癥的治療主要為手術和藥物治療，臨床工作中應結合患者病情和需求綜合評價選擇治療方法[1]。GnRH-a通過調節(jié)垂體功能發(fā)揮作用，但由于患者易發(fā)生低雌激素血癥而導致圍絕經(jīng)期癥狀。散結鎮(zhèn)痛膠囊具有軟堅散結、化瘀定痛的作用。本研究對二者的臨床有效性和安全性進行評價。

目前，腹腔鏡手術成為治療子宮內(nèi)膜異位癥的主要手段，子宮內(nèi)膜異位癥合并代謝綜合征患者應用腹腔鏡手術可以迅速祛除病灶，恢復組織解剖，同時對患者體內(nèi)的激素水平也有一定影響，從而在一定程度上緩解患者的代謝綜合癥狀。

臨床研究表明，GnRH-a可以減少黃體生成激素、雌二醇水平，其治療子宮內(nèi)膜異位癥療效確切，減少患者復發(fā)率，提高妊娠發(fā)生率，但單獨使用時患者易發(fā)生潮熱出汗、乏力等癥狀[6-8]。觀察結果表明，應用GnRH-a治療3、6個月外陰和(或)陰道不適、kupperman總分，痛經(jīng)、盆腔痛VAS評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療6個月潮熱出汗評分與治療前和治療3個月比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但患者潮熱出汗、乏力發(fā)病率較高。

散結鎮(zhèn)痛膠囊通過以下作用機制對子宮內(nèi)膜異位癥進行治療。①降低血漿前列環(huán)素F 1α(PGF1α)與血栓素B2(TXB2)，緩解子宮平滑肌痙攣、提高痛閾值進行鎮(zhèn)痛；②促進異位內(nèi)膜細胞凋亡，縮減或消除異位病灶，降低黏附蛋白表達和異位內(nèi)膜抗體表達抑制種植，從而減小盆腔包塊體積；③調節(jié)雌孕激素平衡從而調理內(nèi)分泌環(huán)境，提高患者受孕率。目前，國內(nèi)眾多研究表明散結鎮(zhèn)痛膠囊單藥或聯(lián)合用藥治療子宮內(nèi)膜異位癥，可以緩解患者臨床癥狀，顯著縮小盆腔包塊體積，并對特異性指標如CA 125、子宮內(nèi)膜抗體等有顯著影響，并減少復發(fā)率，提高妊娠率[9-11]。本研究結果表明，散結鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥可以降低外陰和(或)陰道不適，潮熱出汗和kupperman評分(P<0.05),減少患者痛經(jīng)和盆腔痛的VAS評分(P<0.05)，降低子宮內(nèi)膜厚度和盆腔腫塊直徑(P<0.05)，改善患者潮熱出汗、乏力發(fā)生率(P<0.05)。說明散結鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合GnRH-a和腹腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜異位癥合并代謝綜合征療效確切，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：董軍杰)

Observation of clinical efficacy of Sanjie-zhentong capsule combined with gonadotrophin releasing hormone agonists and laparoscopic surgery on endometriosis patients complicated with metabolic syndrome and its safety evaluation

LIPing*,WANGJianmei,DONGJunjie,etal.

*DepartmentofObstetricsandGynecology, 260thHospitalofPeople'sLiberationArmy,Hebei,Shijiazhuang050041

ObjectiveTo observe clinical efficacy and safety of Sanjie-zhentong capsule combined with gonadotrophin releasing hormone agonists (GnRH-a) and laparoscopic surgery on endometriosis patients complicated with metabolic syndrome. Methods 124 endometriosis patients complicated with metabolic syndrome were randomly divided into two groups. 62 subjects in control group were received adult injection implant of GnRH-a for 6 months, and then the subjects treated with laparoscope. 62 subjects in treatment group were treated by Sanjie-zheentong capsule (each 1.6 g) on the basis of control group treatment, daily administration. The course in treatment group was three months continuous for 6 months. The Kupperman scores including vulva and (or) vaginal uncomfortable, tidal fever and sweatiness, and total Kupperman score before and 3, 6 months after treatment were observed in two groups, as well as the visual analogue scale (VAS). The endometrial thickness and pelvic mass size were measured by color Doppler ultrasound. The occurrence rates of perimenopause syndromes including hectic fever and sweating, lacking in strength, mood swings and insomnia after treatment was observed in two groups. Results There were statistical differences on vulva and (or) vaginal uncomfortable, hectic fever and sweating, and total Kupperman score between before and 3, 6 months after treatment in two groups (P<0.05), and there were statistical differences between the same period of treatment and control group (P<0.05). There were statistical differences on the score of vulva and (or) vaginal uncomfortable, hectic fever and sweating, and total Kupperman score between 3 and 6 months after treatment in two groups (P<0.05). There were statistical differences on the VAS scores of dysmenorrheal and pelvic pain between before and 3, 6 months after treatment in two groups (P<0.05), and there were statistical differences between the same period of treatment and control group (P<0.05).There were statistical differences on endometrial thickness and pelvic mass size between before and 3, 6 months after treatment in two groups (P<0.05). There were statistical differences on the occurrence rates of hectic fever, sweating and lacking in strength between two groups (P<0.05). Conclusion Combined therapy of Sanjie-zhentong capsule, GnRH-a and laparoscopic surgery on the treatment of endometriosis complicated with metabolic syndrome can alleviate perimenopause syndromes including vulva and (or) vaginal uncomfortable, hectic fever, sweating and lacking in strength, relieve dysmenorrheal and pelvic pain, decreased the endometrial thickness and pelvic mass size.

Endometriosis; Complication; Metabolic syndrome; Combined therapy of Chinese and western medicine

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.01.020

△河北省醫(yī)學情報研究所，河北石家莊050071

李萍(1981—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事婦產(chǎn)科臨床工作。

R711.710.58；R589.058

A

1002-2619(2016)01-0062-05

2015-03-23)

※ 項目來源：河北省2015年度醫(yī)學科學研究重點課題計劃(編號：20150369)

1河北省石家莊市第四醫(yī)院產(chǎn)七科，河北石家莊050011

2中國人民解放軍第二六〇醫(yī)院中醫(yī)科，河北石家莊050041