張素釗　寧　沛　李　梅　馮　夢　張曉琪　袁　軍　康國輝

(河北省中醫(yī)院針灸科，河北　石家莊　050011)

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針 灸 按 摩

子午流注針法配合辨證取穴對缺血性腦血管病患者腦血流動力學(xué)的影響※

張素釗寧沛1李梅馮夢張曉琪2袁軍△康國輝

(河北省中醫(yī)院針灸科，河北石家莊050011)

目的觀察子午流注針法配合辨證取穴對缺血性腦血管病(ICVD)患者腦血流動力學(xué)的影響。方法將120例ICVD患者隨機(jī)分為2組，治療組60例采用子午流注針法配合辨證取穴針刺治療，對照組60例采用辨證取穴針刺治療。2組均10 d為1個療程，治療 3個療程。觀察2組臨床療效及針刺前后椎動脈(VA)，基底動脈(BA)，大腦前動脈(ACA)、中動脈(MCA)、后動脈(PCA)的平均血流速度(Vm)及動脈搏動指數(shù)(PI)變化，并觀察臨床療效。結(jié)果治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.01)。2組治療后ACA、MCA、PCA、VA 及BA的 Vm均較本組治療前顯著增快(P<0.01)，且治療組顯著高于對照組(P<0.05)。治療組治療后PCA、VA、BA的PI值與本組治療前比較均有明顯降低(P<0.05，P<0.01)，且治療組低于對照組(P<0.05)。結(jié)論子午流注針法配合辨證取穴針刺治療ICVD可提高臨床療效，改善腦動脈彈性，促進(jìn)腦血管擴(kuò)張，增加腦血流量，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。

腦缺血；子午流注；針刺療法；血流動力學(xué)

缺血性腦血管病(ischemic cerebrovascular disease，ICVD)是神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率的特點，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量及生命健康。近年來大量臨床研究顯示，腦缺血對腦神經(jīng)細(xì)胞造成的損傷可通過積極有效的治療手段來減輕，同時可促進(jìn)缺血半暗帶腦組織的功能恢復(fù)、受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)及側(cè)支循環(huán)建立[1]。目前，臨床治療ICVD的主要方法包括早期動、靜脈溶栓，腦組織保護(hù)，清除氧自由基，脫水降顱內(nèi)壓，神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)及抗血小板聚集等[2]。近年臨床實踐證實，針刺治療ICVD效果顯著，且運(yùn)用擇時取穴的子午流注法可有效提高療效[3]。2006-10—2013-10，我們對60例ICVD患者采用子午流注針法配合辨證取穴針刺治療，并與辨證取穴針刺治療60例對照觀察，結(jié)果如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[4]；中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷療效評價標(biāo)準(zhǔn)》(試行)[5]。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)首次發(fā)作的ICVD患者；發(fā)病在3個月以內(nèi)；神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征恒定并持續(xù)24 h以上；經(jīng)頭顱CT確診；無嚴(yán)重并發(fā)癥；有良好的超聲通透窗口，能顯示清晰的血流頻譜。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)短暫性腦缺血發(fā)作患者；腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；存在腦外傷、腦腫瘤、腦寄生蟲病患者；妊娠或哺乳期婦女；合并有肝、腎功能障礙及血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病患者；彩色經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查無顳窗及同側(cè)顱內(nèi)三大血管信號弱而不能確定者。

1.2一般資料全部120例病例均為河北省中醫(yī)院針灸科住院患者，均首次發(fā)病，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為ICVD，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男28例，女32例；年齡49～70歲，平均(59.76±10.05)歲；病程26～40 d，平均(26.61±14.03) d；神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)[6](15.53±5.33)分；辨證：風(fēng)痰阻絡(luò)型23例，肝陽暴亢型12例，痰熱腑實型8例，氣虛血瘀型9例，陰虛風(fēng)動型8例。對照組60例，男30例，女30例；年齡48～73歲，平均(60.76±12.33)歲；病程12～39 d，平均(25.63±13.23) d；NIHSS(14.65±5.03)分；辨證：風(fēng)痰阻絡(luò)型25例，肝陽暴亢型11例，痰熱腑實型10例，氣虛血瘀型7例，陰虛風(fēng)動型7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1基礎(chǔ)治療2組患者均給予改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗凝、預(yù)防和處理并發(fā)癥等常規(guī)內(nèi)科治療。

1.3.2對照組予辨證取穴針刺治療。主穴：風(fēng)池、肩髃、曲池、四神聰、外關(guān)、合谷、陽陵泉、足三里。配穴：風(fēng)痰阻絡(luò)證加風(fēng)府、豐??；肝陽暴亢證加太沖、三陰交；痰熱腑實證加三陰交、豐隆；氣虛血瘀證加血海、膈俞；陰虛風(fēng)動證加太沖、太溪。主穴除四神聰、風(fēng)池雙取，配穴除風(fēng)府穴、膈俞穴雙取外，余穴均取患側(cè)。操作方法：患者仰臥位，穴位局部常規(guī)消毒，用華佗牌針刺針(規(guī)格：0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm、0.30 mm×50 mm)常規(guī)進(jìn)針，采用平補(bǔ)平瀉法，以提插、迎隨補(bǔ)瀉為主，留針30 min。每日1次， 10次為1個療程，療程間間隔2 d，連續(xù)治療3個療程后評定療效。

1.3.3治療組在對照組基礎(chǔ)上加用“子午流注納甲法”按日擇時開穴。時間以當(dāng)?shù)貢r間為準(zhǔn)，以“陽日陽時開陽經(jīng)之穴，陰日陰時開陰經(jīng)之穴”為原則，于每日按時開穴，具體開穴時間見表1。除對照組取穴外，子午流注納甲法按日擇時開穴，均雙側(cè)取穴。

操作方法：患者仰臥位，穴位局部常規(guī)消毒，用華佗牌針刺針(規(guī)格：0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm、0.30 mm×50 mm)常規(guī)進(jìn)針，采用平補(bǔ)平瀉法，以提插、迎隨補(bǔ)瀉為主。留針30 min。每日1次， 10次為1個療程，療程間間隔2 d，連續(xù)治療3個療程后評定療效。

*為值日經(jīng)所開的第1個井穴；△為142530開穴法增加的穴位

1.4觀察指標(biāo)2組治療前后均行TCD檢查。采用徐州市瑞華電子科技發(fā)展有限公司RH-3200型TCD檢測儀，囑患者平靜休息5 min，以排除運(yùn)動對腦血流的影響。聽從檢查者指令，坐位或仰臥于檢查床上，檢查者將2 MHz多普勒探頭置于患者枕窗和顳窗，分別探測椎動脈(VA)，基底動脈(BA)，大腦前動脈(ACA)、中動脈(MCA)、后動脈(PCA)的平均血流速度(Vm)及動脈搏動指數(shù)(PI)。檢查由專業(yè)醫(yī)師或技師嚴(yán)格按照TCD操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》[6]評定療效?；救荷窠?jīng)功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0級；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%；無變化：神經(jīng)功能缺損評分減少17%左右；惡化：神經(jīng)功能缺損評分減少或增加18%以上。

2　結(jié)　果

2.12組治療前后腦動脈PI比較見表2。

表2　2組治療前后腦動脈PI比較　±s

與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表可2見，治療組治療后PCA、VA、BA的PI值與本組治療前比較均明顯降低(P<0.05，P<0.01)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

2.22組治療前后腦動脈Vm比較見表3。

表32組治療前后腦動脈Vm比較

治療組(n=60)治療前治療后對照組(n=60)治療前治療后ACA56.87±13.2866.89±12.16*△54.77±12.8859.81±13.26*MCA44.53±11.3668.83±14.11*△46.67±12.3860.72±13.68*PCA30.57±9.0644.89±11.27*△29.77±8.8840.78±10.88*VA32.79±6.3839.81±8.26*△34.77±6.0836.86±8.33*BA34.56±5.8940.89±7.26*△36.76±6.8839.23±8.13*

與本組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療后ACA、MCA、PCA、VA 及BA的 Vm均較本組治療前顯著增快(P<0.01)，且治療組顯著高于對照組(P<0.05)。

2.32組臨床療效比較見表4。

表4數(shù)據(jù)經(jīng)Ridit分析顯示，治療組臨床療效優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表4　2組臨床療效比較　例(%)

3　討　論

ICVD屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇，其病因不外乎風(fēng)、火、痰、瘀、虛五端，復(fù)因勞逸失度、情志不遂、飲酒飽食或外邪侵襲等觸發(fā)，其基本病機(jī)為經(jīng)絡(luò)瘀阻、筋脈失養(yǎng)。故治療的關(guān)鍵在于疏通經(jīng)絡(luò)，營養(yǎng)受損的筋脈。研究證實，針刺能擴(kuò)張腦血管，降低周圍血管阻力，增加腦血流量，同時可以降低血脂和血液黏稠度，提高治療的有效率[7]。同時也有研究表明，子午流注針法對改善腦缺血模型大鼠的神經(jīng)功能缺損更為有效，可有效挽救缺血半暗帶，縮小梗死面積，降低梗死病灶面積百分比，效果顯著優(yōu)于常規(guī)辨證取穴治療[8]。

子午流注針法以《內(nèi)經(jīng)》“天人合一”和“臟氣法時”為基礎(chǔ)，根據(jù)人體氣血虛衰的周期性變化規(guī)律，配合天干、地支、陰陽五行由五輸穴組成的一種擇時開穴治病的方法，體現(xiàn)出針灸學(xué)科中注重時間條件取穴的針法特色。子午流注針法在穴位氣血灌注之時予針刺，可調(diào)和人體氣血陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)，以促進(jìn)人體功能恢復(fù)[9]。《針灸大成》有“剛?cè)嵯嗯?，陰陽結(jié)合，氣血循環(huán)，時穴開闔”之說。氣血灌注在所刺穴位時開穴，使其功能得以旺盛，此時配合辨證取穴可使治療效果顯著提高。子午流注針法把時間因素和針刺施治相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)時間因素對針刺效應(yīng)的影響，是傳統(tǒng)針灸學(xué)中獨(dú)具學(xué)科特色的應(yīng)用體系[10]。近年來，在腦血管病治療中采用子午流注針法的實驗研究及臨床觀察報道屢見不鮮，尤其在治療ICVD中療效已得到充分肯定，并廣泛應(yīng)用于臨床。

TCD通過對顱內(nèi)主要動脈血流的多普勒信號進(jìn)行描記，來獲取血流動力學(xué)參數(shù)，以了解其血流動力學(xué)的變化和腦血管的功能狀態(tài)。該檢查中最常用和最有意義的參數(shù)為血流速度(Vm)和動脈搏動指數(shù)(PI)，Vm可以反映顱內(nèi)動脈的狹窄程度和血流量，PI反映腦血管的阻力大小，可用來評價顱內(nèi)動脈的順應(yīng)性和彈性。該檢查無創(chuàng)傷，可操作性強(qiáng)，臨床上常將其作為診斷腦血管疾病的重要依據(jù)。故本研究以此作為檢測方法，Vm、PI作為參數(shù)，來觀察子午流注針法配合辨證取穴治療ICVD后腦血管血流動力學(xué)的改變情況。研究結(jié)果顯示，針刺3個療程后，子午流注治療組除PCA、VA、BA的PI值外，其余各動脈PI值治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，出現(xiàn)此結(jié)果的原因可能有兩方面，一是ICVD患者患有不同程度的顱內(nèi)動脈硬化癥，二是療程不足，其量效關(guān)系需進(jìn)一步驗證。而子午流注治療組的PCA、VA及BA的PI值較對照組降低，說明經(jīng)子午流注針法針刺后，刺激信號使PCA、VA及BA的血管緊張度和阻力下降，血管彈性增加，從而使血管擴(kuò)張，增加血流量，使血液在顱內(nèi)各動脈間的分布平衡，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。針刺3個療程后，2組腦動脈在血流速度、血流量、腦血液循環(huán)3個方面均有不同程度改善，這與相關(guān)報道一致[11-13]。子午流注治療組血流速度比對照組改善更為明顯，這說明子午流注結(jié)合辨證取穴療法，能更有效的激發(fā)機(jī)體的內(nèi)在調(diào)節(jié)功能，調(diào)動自身調(diào)節(jié)機(jī)制，從而使血管壁的自主神經(jīng)功能得到改善，緩解腦血管缺血狀態(tài)。臨床觀察證實，本療法對治療ICVD安全有效，能顯著增加患者腦部血流供應(yīng)，對降低該病死亡率、致殘率以及促進(jìn)患者的康復(fù)，都具有一定的臨床意義和推廣價值。

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(本文編輯：曹志娟)

Observation of the effect of midnight-noon ebb-flow acupuncture therapy combined with point selection treatment based on syndrome differentiation on cerebral hemodynamics index in ischemic vascular patients

ZHANGSuzhao*,NINGPei,LIMei,etal.

*DepartmentofAcupuncture,HospitalofTraditionalChineseMedicineinHebeiProvince,Hebei,Shijiazhuang050011

Objective To observe the effect of midnight-noon ebb-flow acupuncture therapy combined with point selection treatment based on syndrome differentiation on cerebral hemodynamics index in patients with ischemic cerebrovascular disease (ICVD). Methods 120 ICVD patients were randomly divided into two groups. 60 patients in treatment group were treated by midnight-noon ebb-flow acupuncture therapy combined with point selection treatment based on syndrome differentiation. 60 patients in control group were treated acupuncture based on syndrome differentiation. The course was 10 d in two groups for 3 courses. The clinical effect, the variation of mean flow velocity (Vm) and arterial pulsatility index (PI) of vertebral artery (VA), basilar artery (BA), anterior cerebral artery (ACA), middle cerebral artery (MCA) and posterior cerebral artery (PCA) before and after treatment were observed in two groups. Results The curative effect in treatment group was superior to that in control group (P<0.01). The mean flow velocity of ACA, MCA, PCA, VA and BA after treatment were significantly increased in two groups(P<0.01), and the increase in treatment group was obviously higher than that in control group (P<0.05). The PI of PCA, VA and BA after treatment were significantly decreased in two groups (P<0.05,P<0.01), and the decrease in treatment group was lower than that in control group (P<0.05) . Conclusion Midnight-noon ebb-flow acupuncture therapy combined with point selection treatment based on syndrome differentiation can enhance the clinical effect on ICVD, improve cerebral artery elasticity, can promote cerebral vasodilatation, increased cerebral blood flow which is advantageous in the nerve function restoration.

Cerebral ischemia; Midnight-noon ebb-flow; Acupuncture therapy; Hemodynamics

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.01.030

△河北省中醫(yī)院針灸科，河北石家莊050011

張素釗(1982—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事針灸臨床、教學(xué)及科研工作。

R743.05；R224.3；R245.31

A

1002-2619(2016)01-0098-05

2015-05-05)

※ 項目來源：河北省中醫(yī)藥管理局2006年度中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合科研計劃課題(編號：2006078)

1河北省曲周縣中醫(yī)院內(nèi)科，河北曲周057250

2河北醫(yī)科大學(xué)2012級碩士研究生，河北石家莊050017