吳　歡，賀　凡，石統(tǒng)東（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院感染科，重慶400010）

原發(fā)性肝臟非霍奇金淋巴瘤1例

吳歡，賀凡，石統(tǒng)東△
（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院感染科，重慶400010）

肝；淋巴瘤，非霍奇金/診斷；淋巴瘤，非霍奇金/治療；病例報告

淋巴瘤是原發(fā)于淋巴造血組織的惡性腫瘤，最常見侵犯部位為淋巴結(jié)、胃腸道、脾臟和骨髓，而原發(fā)性肝臟非霍奇金淋巴瘤（primary non-hodgkin′s lymphoma of the liver，PNHLL）是一種極其罕見的淋巴瘤，發(fā)病率約占非霍奇金淋巴瘤的0.016%，約占結(jié)外淋巴瘤的0.400%［1］，其臨床表現(xiàn)多種多樣及缺乏特異性實驗室檢查、影像學表現(xiàn)，因此，診斷較困難，誤診率高，療效較差，預后不佳。2015年10月本院收治1例PNHLL患者，現(xiàn)結(jié)合相關文獻分析報道如下。

1　臨床資料

患者，女，36歲。2015年9月無明顯誘因出現(xiàn)輕度腹脹、食欲缺乏（食量較前減至1/2）、間斷發(fā)熱（熱峰為39℃），于當?shù)蒯t(yī)院就診，上腹部CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查提示肝臟多發(fā)占位性病變。肝組織活檢提示肝組織慢性炎癥，其間見大片壞死，未見腫瘤成分。免疫組織化學（免疫組化）檢查：CK （-）、EMA（-）、甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP，-）、CD68 （3+）、LCA（3+）、CD56（-）、Ki-67（2+，陽性細胞數(shù)10%）。肝功能檢查提示輕度異常，AFP輕度升高。給予對癥治療（具體用藥情況不詳），患者自覺腹脹、食欲缺乏較前加重，伴乏力，無發(fā)熱，遂于2015年10月12日收入本院感染科?；颊唧w質(zhì)量未見明顯減輕，乙型肝炎病史14年，無嗜酒、輸血史。入院時查體：步入病房，神志清晰，無慢性肝病面容、肝掌和蜘蛛痣，全身皮膚、黏膜無黃染、瘀點和瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心、肺未見異常，腹部膨隆，無壓痛和反跳痛，肝臟肋下約8 cm，劍突下約10 cm，邊緣欠光滑，質(zhì)硬，活動度差，脾臟肋下未觸及，無移動性濁音，肝區(qū)有叩擊痛，腸鳴音約5次/分。入院后完善相關輔助檢查：血常規(guī)紅細胞3.39×1012L-1，血紅蛋白92 g/L，平均紅細胞比容78.7 fL，平均紅細胞血紅蛋白23.7 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度301 g/L，白細胞13.59×109L-1，血小板計數(shù)323×109L-1，提示小細胞低色素貧血。乙型肝炎兩對半檢查：乙型肝炎病毒表面抗原、乙型肝炎病毒e抗原、抗乙型肝炎病毒核心抗體均為陽性。肝功能檢查：天門冬氨基酸氨基轉(zhuǎn)移酶78 U/L，堿性磷酸酶244 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶169 U/L。AFP 2.04 μg/L。骨髓細胞檢查提示缺鐵性貧血，未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞（圖1）。再次進行上腹部增強MRI、薄層CT掃描提示肝臟多發(fā)占位，門腔間隙及右心膈角區(qū)淋巴結(jié)顯示。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、影像學資料考慮診斷為肝占位性病變待查：（1）多發(fā)性良性結(jié)節(jié)性增生？（2）肝纖維瘤？（3）肝包蟲病？（4）高分化肝細胞癌？給予谷胱甘肽、艾迪、參芪扶正注射液、胸腺五肽（胸腺噴丁）、恩替卡韋等保肝、抗腫瘤、改善免疫功能、抗乙型肝炎病毒等對癥治療，并在B超引導下行肝臟穿刺活檢術，病理檢查診斷為肝惡性腫瘤（圖2）。MRI檢查提示肝實質(zhì)內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)及團塊狀稍長T1稍長T2信號影，其內(nèi)信號不均，內(nèi)見條片狀更長信號影，增強期病灶呈邊緣強化，中央內(nèi)呈輕度不均勻強化，其內(nèi)見條帶狀低信號（圖3）。免疫組化檢查：CK（-）、Vim（-）、AFP（-）、CK19（-）、CK8（-）、CK18（-）、CD34 （-）、癌胚抗原（-）、LCA（3+）、CD3（-）、CD20（3+）、NSE （-）、CgA（-）、Syn（-）、S-100（-）、HMB45（-）、CD99（-），考慮為B細胞型非霍奇金淋巴瘤。遂轉(zhuǎn)入本院血液科采用“氟達拉濱、環(huán)磷酰胺、地塞米松”化療方案治療，2周后無明顯不適反應出院隨訪。

圖1　骨髓細胞檢查（蘇木精-伊紅染色，100×）

圖2　肝組織病理檢查（蘇木精-伊紅染色，40×）

圖3　上腹部MRI檢查

2　討　論

非霍奇金淋巴瘤是原發(fā)于淋巴器官和結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤，其中PNHLL極為罕見，可發(fā)生于任何年齡，男性發(fā)病率較高，病因不詳。據(jù)文獻報道，可能與機體免疫力下降或免疫缺陷有關［2］。與乙型肝炎病毒感染是否有關尚不明確。可能起源于肝巨噬細胞和轉(zhuǎn)化的淋巴細胞，B細胞來源占62%～87%［3］，本例患者肝組織檢查診斷為B細胞型非霍奇金淋巴瘤。PNHLL起病急，進展快，易向高度惡性轉(zhuǎn)化。PNHLL的早期診斷是影響預后至關重要的因素，因此，如何提高PNHLL早期診斷率是臨床醫(yī)生所面臨的問題。

本例患者以“腹脹、食欲缺乏、乏力”為主要表現(xiàn)，肝膿腫、肝癌、肝血管瘤等疾病也會出現(xiàn)類似表現(xiàn)，因此，PNHLL患者多無特異性臨床表現(xiàn)，易造成誤診。在實驗室檢查方面，PNHLL可表現(xiàn)為肝功能異常［4］，腫瘤標志物對PNHLL無特異性。有學者認為，血清乳酸脫氫酶（serum lactate dehydrogenase，LDH）的動態(tài)變化可作為原發(fā)性肝臟淋巴瘤（primary hepatic lymphoma，PHL）的診斷指標，LDH升高可能提示預后不良，因此，LDH可作為診斷和判斷預后的輔助指標。本例患者肝功能輕度異常，AFP、癌胚抗原均陰性。在影像學檢查方面，CT成像上PNHLL主要表現(xiàn)為肝內(nèi)孤立、多發(fā)性病變和彌漫性肝臟浸潤。周建軍等［5］認為，PHL為缺乏血供腫瘤，增強后動脈期大部分病灶強化不明顯，門脈期及延遲期輕度強化或邊緣強化或雙期均不強化。關于PNHLL 的MRI檢查特征的相關文獻報道很少，但MRI表現(xiàn)仍有一定特點，表現(xiàn)為T1WI為低信號，T2WI信號多樣，對診斷具有一定價值。本例患者CT檢查提示肝內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀及團塊狀低密度影，增強期呈邊緣強化；MRI檢查提示肝實質(zhì)內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)及團塊狀稍長T1稍長T2信號影，其內(nèi)信號不均，內(nèi)見條片狀更長信號影，增強期病灶呈邊緣強化，中央內(nèi)呈輕度不均勻強化，其內(nèi)見條帶狀低信號。

依據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查及影像學表現(xiàn)很難診斷PNHLL。因此，PNHLL的最終診斷需依賴組織病理學檢查結(jié)果。肝組織活檢術是目前診斷PNHLL最常用的手段，需注意以下幾點：（1）對腫瘤中心出現(xiàn)液化壞死灶者應采集腫瘤邊緣部位；（2）盡可能多部位采集腫瘤組織活檢；（3）若標本病理檢查結(jié)果不理想，必要時可再次取活檢。而對無法行經(jīng)皮肝組織活檢術的患者可行經(jīng)頸靜脈肝組織活檢術，據(jù)相關文獻報道，經(jīng)頸靜脈肝組織活檢術可有效獲取足夠組織標本，且并發(fā)癥發(fā)生率和病死率與經(jīng)皮肝組織活檢術相似［4］。免疫組化、基因重排等輔助技術可進一步明確PNHLL組織學分型。因此，肝組織活檢對確診PNHLL及制訂化療方案具有決定性意義。

目前，PNHLL最佳治療方案仍不明確，通常以手術切除及放、化療等治療手段為主。Avlonitis等［6］對PNHLL患者術后生存時間的研究結(jié)果表明，有手術指征的患者行手術切除可改善患者生存時間，生存時間0～123.6個月，中位15.3個月；對惰性淋巴瘤常采用放、化療相結(jié)合，進展不能控制者可試用氟達拉濱、環(huán)磷酰胺方案，對侵襲性淋巴瘤多采用環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松方案，最近研究發(fā)現(xiàn)，在治療B細胞型淋巴瘤的方案中添加利妥昔單抗可增加完全緩解率和無病生存時間，其臨床毒性是臨床可接受的［7］。需結(jié)合患者具體情況決定個性化治療方案。本例患者影像學檢查提示肝臟占位病變?yōu)槎喟l(fā)性且累積左、右葉，不考慮手術切除，行氟達拉濱、環(huán)磷酰胺、地塞米松化療方案后出院，需繼續(xù)隨訪觀察患者預后及生存期。

總之，PNHLL是十分罕見的惡性腫瘤，不易與多發(fā)性良性結(jié)節(jié)樣增生、肝纖維瘤、AFP陰性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤等疾病相鑒別，因此，對不明原因發(fā)熱、腫瘤標志物檢查陰性、影像學檢查表現(xiàn)為肝占位性病變?nèi)狈ρ┑幕颊邞叨葢岩蒔NHLL，應及早行肝組織活檢術，爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，改善患者預后。

［1］Miyashita K，Tomita N，Oshiro H，et al.Primary hepatic peripheral T-cell lymphoma treated with corticosteroid［J］.Intern Med，2011，50（6）：617-620.

［2］Tsuruta S，Enjoji M，Nakamuta M，et al.Primary hepatic lymphoma in a patient with Sj?gren′s syndrome［J］.J Gastroenterol，2002，37（2）：129-132.

［3］馬元吉，陳恩強，王娟，等.原發(fā)性肝臟淋巴瘤的研究進展［J］.世界華人消化雜志，2010，18（26）：2790-2793.

［4］Haider FS，Smith R，Khan S.Primary hepatic lymphoma presenting as fulminant hepatic failure with hyperferritinemia：a case report［J］.J Med Case Rep，2008，2：279.

［5］周建軍，丁建國，周康榮，等.結(jié)外淋巴瘤：影像學共性特征與病理的關系［J］.臨床放射學雜志，2007，26（6）：618-622.

［6］Avlonitis VS，Linos D.Primary hepatic lymphoma：a review［J］.Eur J Surg，1999，165（8）：725-729.

［7］Winter MC，Hancock BW.Ten years of rituximab in NHL［J］.Expert Opin Drug Saf，2009，8（2）：223-235.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.06.066

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1009-5519（2016）06-0959-02

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（2015-11-25）