羅　敏，呂維維（榮昌區(qū)人民醫(yī)院：1.質(zhì)管辦；2.兒科，重慶400014）

品管圈在降低基層醫(yī)院血源性職業(yè)暴露發(fā)生率中的應(yīng)用

羅敏，呂維維△（榮昌區(qū)人民醫(yī)院：1.質(zhì)管辦；2.兒科，重慶400014）

目的在基層醫(yī)院運用品管圈的管理方法與技巧，探討符合臨床實際工作中預(yù)防針刺傷的方法，降低護士血源性職業(yè)暴露發(fā)生率。方法成立品管圈，以“降低血源性職業(yè)暴露發(fā)生率”為主題，開展一系列活動，并做到持續(xù)改進。結(jié)果規(guī)范了該院護士容易發(fā)生血源性職業(yè)暴露的操作流程，改用了安全器具，使2015年該院護士血源性職業(yè)暴露發(fā)生率較2014年降低，由10.4%降至4.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論通過品管圈活動，使基層醫(yī)院護士的血源性職業(yè)暴露發(fā)生率降低；使護士更善于發(fā)現(xiàn)及解決實際工作中的問題，更能體現(xiàn)護士的自身價值。

職業(yè)暴露；醫(yī)院管理；護理人員；品管圈

品管圈（quality control circle，QCC）是指同一工作場所的工作人員為了使工作更加方便、快捷，減少工作傷害，自動自發(fā)地組成一個團隊，應(yīng)用品質(zhì)管理的手法工具，解決在實際工作場所中遇到的問題［1］。近年來，QCC在基層醫(yī)院也陸續(xù)開展起來。由于地理位置及工作條件所限，基層醫(yī)院工作場所需要改進的問題很多，開展QCC更有必要。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在進行診療、護理活動過程中接觸到有毒、有害物質(zhì)或傳染病病原體，從而有害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露［2］。在醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露中，護士被醫(yī)療銳器損傷發(fā)生率最高，這在基層醫(yī)院更加突出。最重要的危害是血源性職業(yè)暴露，即各種途徑接觸到患者的血液，發(fā)生血源性傳播疾病［3］。近幾年由于醫(yī)療保險制度的完善，基層醫(yī)院的患者劇增，年輕護士也大幅度增加，臨床護理工作中，各種注射、靜脈滴注是最基本、最常見的護理技術(shù)操作［4］，但年輕護士仍存在操作不熟練的現(xiàn)象，所以基層醫(yī)院護士是血源性職業(yè)暴露的高發(fā)人群。本院自2014年引入QCC活動并在各科開展起來，本科于2015年3～12月應(yīng)用QCC手法，通過全科護士的共同努力，幫助全院護士了解血源性職業(yè)暴露的危害，提高了自我防范意識，預(yù)防了針刺傷，減少了職業(yè)暴露?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇開展QCC活動前2014年全院臨床護士和實習(xí)護士355人，開展QCC活動后2015年全院臨床護士和實習(xí)護士597人，活動開展前后選擇對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1組織培訓(xùn)首先組織全科護理人員學(xué)習(xí)QCC相關(guān)知識，了解活動原則和方法，對QCC活動在護理質(zhì)量控制中的作用有充分的認識。

1.2.2組圈在自愿報名的前提下，圈定本院兒科病區(qū)6名護士為圈員，設(shè)護士長為圈長負責(zé)全面管理，護理部主任為輔導(dǎo)員，對活動進行輔導(dǎo)并推進活動的持續(xù)性，共8名志愿者組圈，圈名定為“安全圈”，圈意為“讓我們行動起來，希望通過我們的行動來減少血源性職業(yè)暴露”。口號為“針刺意外要留神，后果嚴(yán)重莫輕心”。小組每周活動1～2次，每次1.0～1.5 h。

1.2.3選定主題利用頭腦風(fēng)暴法由全體兒科護理人員選定出22個臨床工作中的常見問題，先由全科成員投票產(chǎn)生前5名，再用優(yōu)先次序矩陣評價法：以5分法排序，5分表示關(guān)系最強，3分表示關(guān)系普通，1分表示關(guān)系很少。最終選定“降低血源性職業(yè)暴露發(fā)生率”為活動主題。

1.2.4選題理由職業(yè)防護安全是近年來醫(yī)護人員越來越關(guān)注的話題。護士工作在臨床第一線與患者接觸最為密切。職業(yè)暴露的危險性大，存在許多的職業(yè)感染機會。血源性職業(yè)暴露可使護士感染人類免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）等，心理上產(chǎn)生恐懼、悲傷，影響家庭生活和工作。還會帶來追蹤檢查、預(yù)防用藥、預(yù)防接種、不能工作的經(jīng)濟損失，也會造成雙向感染途徑、HIV陽性護士禁止從事有創(chuàng)性操作的社會危害。減少血源性職業(yè)暴露可減輕醫(yī)院負擔(dān)，對醫(yī)護人員而言可提高自身職業(yè)安全，保證身心健康。

1.2.5活動計劃擬定繪制出甘特圖進行詳細的活動進程管理，并盡可能按進度計劃進行。

1.2.6現(xiàn)狀分析通過查檢表對2014年1～12月全院護士發(fā)生血源性職業(yè)暴露進行調(diào)查統(tǒng)計，共發(fā)生血源性職業(yè)暴露37例，從柏拉圖的80/20原理分析結(jié)果中得出職業(yè)暴露的主要因素，確定改善重點為針刺傷。

1.2.7目標(biāo)及可行性分析（1）目標(biāo)：全院護士血源性職業(yè)暴露發(fā)生率由QCC活動前的10.40%下降至活動后的4.68%。（2）可行性分析：根據(jù)圈員能力評定表得出圈員能力平均值是65.55%。按QCC方法給出的公式計算目標(biāo)值。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×QCC能力）=10.40%-（10.40%×83.78%×65.55%）=4.68%。

1.2.8原因分析在每月定期召開的全院QCC會議上由全院的14個QCC的圈員針對血源性職業(yè)暴露的原因進行了分析討論。改善重點在人員、物品、患者因素、工作環(huán)境4個方面采用“要因分析魚骨圖”進行分析和討論，得出發(fā)生血源性職業(yè)暴露主要原因是防范意識薄弱、未使用安全型連接器具、操作不規(guī)范。詳見圖1。

圖1　血源性職業(yè)暴露要因分析魚骨圖

1.2.9制訂對策制訂對策并使全院各科室的QCC圈員掌握，監(jiān)督科室實施。（1）加強培訓(xùn)，提高護理人員防范意識；加強對護理人員的職業(yè)安全教育及管理；制訂培訓(xùn)計劃，根據(jù)培訓(xùn)計劃對護士進行分層培訓(xùn)并且改進培訓(xùn)方式，理論與實際操作相結(jié)合；規(guī)范護士各種操作行為，定期對護士進行操作培訓(xùn)及考核；各科室護士長和帶教教師在臨床實踐過程中進行督促和指導(dǎo)；各科室請發(fā)生過職業(yè)暴露的人在科內(nèi)進行現(xiàn)身說法；多次演示正確的操作方法；護士之間相互溝通、討論尋找防止血源性職業(yè)暴露的方法。（2）各科室積極向院方申請購置安全型輸液器具。解釋安全產(chǎn)品對患者的益處，爭取患方配合使用安全型輸液器具?，F(xiàn)有多個科室已使用了安全留置針，以減少靜脈穿刺時針刺傷的發(fā)生。（3）學(xué)習(xí)和考核垃圾分類原則，嚴(yán)格正確執(zhí)行垃圾分類，防止二次分揀；不定期執(zhí)行垃圾分類檢查。治療車上層放置銳器盒或花泥。使用花泥代替銳器盒更加方便實用。抬高銳器盒齊腰放置以增寬視野范圍。使用后的花泥連同盛裝花泥的容器一并丟入處置室的銳器容器內(nèi)，不得將針頭從花泥中拔出或?qū)⒒鄰氖⒀b的容器中取出。注射及采血時將治療盤攜至床旁，拔針后立即將針頭插入花泥。培養(yǎng)良好的操作習(xí)慣，如避免雙手回套針帽。必須回套針帽時采取單手回套針帽。各種注射后連同注射器一并放入銳器盒或插入花泥內(nèi)不得分離針頭。減少與針頭的接觸。（4）靜脈滴注結(jié)束拔針后及時將針頭插入輸液軟袋內(nèi)。減少針頭暴露的時間。靜脈滴注過程中拔出的針頭，不得將針頭裸露，立即更換帶有保護帽的針頭或插入床旁空的輸液袋內(nèi)。（5）垃圾在3/4滿時提醒工人必須及時更換容器。護士養(yǎng)成及時處理垃圾的好習(xí)慣。在治療車下方放置較大的銳器盒。（6）加強安全操作防范意識。進行診療或護理操作時，遇到昏迷或躁動不安的患者應(yīng)有預(yù)見性，提前做好患者的肢體固定，向家屬解釋約束患者的必要性，取得患者家屬的配合及幫助。保證操作環(huán)境寬敞，光線明亮以利用操作，警惕利器刺傷的發(fā)生。（7）建立健全的相關(guān)規(guī)章制度和針刺傷預(yù)防指南，在易發(fā)生針刺傷的場所粘貼上墻。建立針刺傷的危害、原因及對策手冊，圖解針刺傷的處理流程，建立護士職業(yè)防護處理制度、針刺傷的登記報告制度，制訂針刺傷的應(yīng)急預(yù)案。

2　結(jié)　果

2.1有形成果開展QCC活動后全院護士血源性職業(yè)暴露發(fā)生率從2014年10.42%（37/355）下降至2015年的5.03%（30/597），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=75.68，P＜0.01）。QCC活動前后血源性職業(yè)暴露柏拉圖見圖2、3。

2.2無形成果開展QCC活動的無形成果包括圈員懂得充分利用學(xué)習(xí)機會充實自己，不斷創(chuàng)新求進步。圈員間感情融洽，工作環(huán)境輕松愉快。圈員工作壓力減輕，快樂工作。

圖2　QCC活動前血源性職業(yè)暴露柏拉圖

圖3　QCC活動后血源性職業(yè)暴露柏拉圖

3　討　論

通過QCC活動可提高護士職業(yè)暴露的防護意識和能力。QCC活動近年來在護理管理中的應(yīng)用越來越廣泛，基層醫(yī)院的QCC人員通過頭腦風(fēng)暴法提出工作中易發(fā)生缺陷的環(huán)節(jié)，通過實際工作發(fā)現(xiàn)預(yù)防護士的針刺傷是最需解決的問題。通過查閱資料發(fā)現(xiàn)，護士在護理操作時血源性職業(yè)暴露的發(fā)生率大于80%，是職業(yè)暴露最高群體。其中最主要的針刺傷是指由醫(yī)療利器如注射針頭、縫針、各種穿刺針、手術(shù)刀、剪刀等造成的意外傷害，造成皮膚深部足以使受傷者出血的皮膚損傷［5］。有資料表明，如不慎被污染的針刺傷，可引起HBV、HCV及HIV等20多種血液性疾病的傳播，其中感染HBV的概率為2%～40%，感染HCV的概率為3%～10%，感染HIV的概率為0.2%～0.4%［6］，嚴(yán)重危害到護士的身心健康。因此，本研究針對護理工作中經(jīng)常遇到又不易解決的血源性職業(yè)暴露問題，確定了“降低血源性職業(yè)暴露發(fā)生率”的QCC活動主題，通過現(xiàn)狀調(diào)查、設(shè)立目標(biāo)及可行性分析、進行要因分析、要因論證、制訂對策及措施、效果評價等一系列QCC活動，有效降低了護士血源性職業(yè)暴露的發(fā)生率，保障了基層醫(yī)院護理人員的安全。

QCC活動可調(diào)動護士工作的積極性和創(chuàng)造性，使圈員進一步掌握QCC相關(guān)知識，有效地挖掘了圈員的管理潛能，通過群策群力發(fā)現(xiàn)分析問題，改進工作環(huán)境。同時通過該活動的開展，圈員的工作更加積極，樂于參與管理。制訂改進措施并落實這些措施，使圈員的個人價值充分得到體現(xiàn)，激發(fā)了其工作熱情，增強了團隊凝聚力［7］。在基層醫(yī)院中開展QCC活動，遵循PDCA原則［8］，促進了護理質(zhì)量的持續(xù)改進。因此，QCC活動在護理工作中發(fā)揮了重大作用。

［1］王玉瓊，郭秀靜，雷岸江，等.品管圈在護理工作中的應(yīng)用研究［J］.護士進修雜志，2009，24（21）：1945-1946.

［2］張名芳.傳染病?？漆t(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露傷害分析與對策［J］.山西醫(yī)藥雜志：上半月，2011，40（5）：457-458.

［3］王豪，劉丁，陳萍，等.醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露監(jiān)測分析及防護對策［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（24）：3329-3330.

［4］毛秀英，吳欣娟，于荔梅，等.部分臨床護士發(fā)生針刺傷情況的調(diào)查［J］.中華護理雜志，2003，38（6）：422-424.

［5］胡艷，王海燕，趙君健，等.防針刺海綿泡沫膠布的研制與應(yīng)用［J］.護理學(xué)雜志，2008，23（7）：9-10.

［6］蘭賽金，鄭祎升.臨床護生針刺傷原因及對策［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29（9）：1135-1136.

［7］葉妙滿.參與管理模式在科室護理質(zhì)量控制中的應(yīng)用及體會［J］.護理與康復(fù)，2010，9（2）：160-161.

［8］劉格，張榮秋.品管圈活動在提高護士風(fēng)險管理能力中的應(yīng)用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（4）：553-554.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.060

C

1009-5519（2016）14-2261-03

△，E-mail：3711460@qq.com。

（2016-03-28）