劉偉靜

(濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261041)

?

百草枯中毒患者125例臨床及影像學(xué)資料回顧性分析

劉偉靜

(濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261041)

目的探討百草枯中毒患者胸部高分辨率CT(HRCT)上服毒至肺外帶開始出現(xiàn)磨玻璃影(GGO)的時(shí)間與病情及其預(yù)后的關(guān)系。方法 回顧性分析125例急性百草枯中毒患者的臨床及影像學(xué)資料，將125例患者按照中毒劑量分為少量組(10～20 mL)43例、中量組(>20～30 mL)40例、大量組(>30～40 mL)42例，按照不同預(yù)后分為死亡組59例、存活組66例，比較不同組患者服毒至肺外帶開始出現(xiàn)GGO的時(shí)間差異，對(duì)服毒至肺外帶開始出現(xiàn)GGO的時(shí)間與中毒劑量及其預(yù)后行相關(guān)性分析。結(jié)果3組不同中毒劑量患者胸部HRCT上服毒至肺外帶開始出現(xiàn)GGO的時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3組病死率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組不同預(yù)后患者服毒至肺外帶開始出現(xiàn)GGO的時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.471,P<0.05)，服毒至肺外帶出現(xiàn)GGO改變的時(shí)間與中毒劑量及患者的預(yù)后有一定相關(guān)性(r分別為0.621、0.636，P均<0.01)。結(jié)論 急性百草枯中毒患者胸部HRCT上服毒至肺外帶開始出現(xiàn)GGO的時(shí)間對(duì)于病情評(píng)價(jià)及預(yù)后估測(cè)有一定的臨床價(jià)值。

百草枯；中毒；肺；磨玻璃影；高分辨率CT

百草枯(PQ)是一種高效能的非選擇性接觸型除草劑，為近年來農(nóng)村廣泛使用的除草劑之一。PQ對(duì)人畜具有很強(qiáng)的毒性，口服可引起急性中毒，人體中毒的病死率可高達(dá)80%[1]，已成為目前農(nóng)藥中毒致死事件的常見病因[2]。急性PQ中毒是一種全身性中毒性疾病，以急性肺損傷為主，伴有嚴(yán)重肝、腎等器官損傷，臨床表現(xiàn)與PQ中毒劑量有關(guān)，口服量大(50～100 mL以上)者24 h內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫、肺出血，數(shù)日內(nèi)因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)死亡，非大量攝入者呈亞急性過程。胸部高分辨率CT(HRCT)檢查分辨率高，比常規(guī)CT檢查對(duì)病變的性質(zhì)、部位及范圍的顯示更為確切，圖像結(jié)構(gòu)層次清晰，為評(píng)價(jià)急性PQ中毒肺損傷的一重要手段，HRCT上磨玻璃密度影(GGO)是指肺密度輕度增加，但其內(nèi)的支氣管血管束仍可顯示，為早期肺部病變的一種非特異性CT征象，急性PQ中毒所致肺損傷初期，胸部HRCT主要表現(xiàn)是GGO，多位于肺外帶(單側(cè)或雙側(cè))。本文回顧性分析125例急性PQ中毒患者的臨床與胸部HRCT影像學(xué)資料，分析PQ中毒患者服毒至肺外帶開始出現(xiàn)GGO的時(shí)間與病情及預(yù)后的關(guān)系。

[7] de la Rosette JJ, Opondo D, Daels FP, et al. Categorisation of complications and validation of the Clavien score for percutaneous nephrolithotomy[J]. Eur Urol, 2012,62(2):246-255.

[8] Thomas K, Smith NC, Hegarty N, et al. The Guy′s Stone Score-Grading the Complexity of Percutaneous Nephrolithotomy Procedures[J]. Urology, 2011,78(2):277-281.

[9] Zhu Z, Wang S, Xi Q, et al. Logistic Regression model for predicting stone-free rate after minimally invasive percutaneous nephrolithotomy[J]. Urology, 2011,78(1):32-36.

[10] Mishra S, Sabnis RB, Desai M. Staghorn morphometry: a new tool for clinical classification and prediction model for percutaneous nephrolithotomy monotherapy[J]. J Endourol, 2012,26(1):6-14.

[11] Patel SR, Wells S, Ruma J, et al. Automated volumetric assessment by noncontrast computed tomography in the surveillance of nephrolithiasis[J]. Urology, 2012,80(1):27-31.

[12] El-Nahas AR, Eraky I, Shokeir AA, et al. Factors affecting stone-free rate and complications of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stone[J]. Urology, 2012,79(6):1236-1241.

[13] Chan VO, Buckley O, Persaud T, et al. Urolithiasis: how accurate are plain radiographs[J]. Can Assoc Radiol J, 2008,59(3):131-134.

[14] Fowler KA, Locken JA, Duchesne JH, et al. US for detecting renal calculi with nonenhanced CT as a reference standard[J]. Radiology, 2002,222(1):109-113.

[15] Kutikov A, Uzzo RG. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth[J]. J Urol, 2009,182(3):844-853.

1　資料分析

1.1臨床資料選擇2013年2月～2015年3月期間于山東省濰坊市人民醫(yī)院急診內(nèi)科收治的125例急性PQ中毒患者，其中男69例、女56例，年齡20～46(33.6±12.5)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的口服PQ農(nóng)藥病史(誤服或自殺)；②均為口服20%的PQ原液中毒；③于服藥后6 h內(nèi)入院者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口服PQ劑量大于40 mL者；②<3 d內(nèi)死亡者；③既往有重大心肺疾病史者；④合并其他農(nóng)藥或藥物中毒者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬已簽署知情同意書。將125例急性PQ中毒患者按照中毒劑量分為少量組(10～20 mL) 43例，中量組(20～30 mL) 40例，大量組(30～40 mL) 42例。

入院后均給予洗胃、吸附、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、利尿、血液灌流、藥物治療(主要為糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍、其他包括烏司他汀、血必凈、丹參等)及對(duì)癥支持治療，其中動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<40 mmHg或血氧飽和度<0.70的呼吸衰竭患者給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)給予無創(chuàng)或有創(chuàng)輔助通氣,經(jīng)上述治療死亡59例(46.4%)，存活66例，其中25例胸部HRCT后遺少許肺纖維化，肺功能檢查示輕度限制性通氣障礙，血?dú)夥治鍪狙鹾现笖?shù)正常，余41例無后遺癥。按照不同預(yù)后分為死亡組59例，存活組66例。

1.2影像學(xué)資料采用德國(guó)Siemens SOMATOM Definition雙源螺旋CT掃描機(jī)，從肺尖到肺底連續(xù)掃描，掃描條件為120 kV、160 mAs，層厚0.6 mm，螺距1.2，所有圖像數(shù)據(jù)傳入Syngo MultiModality Workplace工作站分別進(jìn)行軸位、冠狀位、矢狀位圖像重建，并行薄層重建，肺窗窗寬為1 500 Hu，窗位為-600 Hu，縱隔窗寬為400 Hu，窗位為40 Hu。

患者均于服毒后24 h內(nèi)行胸部HRCT檢查，服毒后早期(1周內(nèi))每間隔1～3 d復(fù)查，中晚期(1～4周)復(fù)查HRCT間隔時(shí)間延長(zhǎng)，根據(jù)病情而定，共隨訪28 d；收集患者的年齡、服毒至洗胃(包括入院前于其他基層醫(yī)院洗胃處理)時(shí)間、服毒至開始血液灌流的時(shí)間資料，統(tǒng)計(jì)125例患者胸部HRCT上肺外帶開始出現(xiàn)GGO距離服毒的時(shí)間，統(tǒng)計(jì)125例患者胸部HRCT上出現(xiàn)肺纖維化改變的例數(shù)。

2　結(jié)果

2.1不同中毒劑量患者臨床資料及HRCT表現(xiàn)的比較見表1。

表1　不同中毒劑量患者臨床資料及HRCT表現(xiàn)的比較

組別n服毒至肺外帶開始出現(xiàn)GGO改變的時(shí)間(d)肺纖維化[例(%)]死亡[例(%)]少量組433.71±0.5915(34.9)6(14.0)中量組403.32±0.56*24(60.0)*13(32.5)*大量組422.83±0.61*#41(97.6)*#40(95.2)*#

注：與少量組比較，*P<0.05；與中量組比較，#P<0.05。

2.2不同預(yù)后患者服毒至肺外帶開始出現(xiàn)GGO的時(shí)間及出現(xiàn)肺纖維化比例的比較見表2。

表2　兩組服毒至肺外帶開始出現(xiàn)GGO的時(shí)間及肺纖維化比例的比較

注：與死亡組比較，*P<0.05。

2.3各變量間的相關(guān)分析Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，患者的預(yù)后與PQ中毒劑量呈正相關(guān)(r=0.817，P<0.01)，與服毒至肺外帶出現(xiàn)GGO的時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.636，P<0.01)；服毒至肺外帶出現(xiàn)GGO的時(shí)間與中毒劑量呈正相關(guān)(r=0.621，P<0.01)。

3　討論

口服是急性PQ中毒的主要途徑，PQ口服吸收率為5%～15%[3]，PQ成人致死量為20%水溶液5～15 mL(20～40 mg/kg)，肺組織對(duì)PQ有主動(dòng)攝取和蓄積作用，肺內(nèi)PQ水平可達(dá)血液濃度的10～90倍[4]，使肺損傷最為嚴(yán)重，是PQ中毒患者最重要的死亡原因。于1周內(nèi)死亡者，可因ARDS死亡;生存期超過1周者，可因廣泛肺間質(zhì)纖維化導(dǎo)致呼吸衰竭死亡，PQ導(dǎo)致肺損傷的毒理機(jī)制尚不完全清楚。目前的研究認(rèn)為，主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)：氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子、鈣超載、線粒體損傷、基因表達(dá)[5]。

急性PQ中毒目前尚無特效解毒藥，中毒劑量越大，肺損傷程度越重[6]，病死率越高。治療以減少毒物吸收、促進(jìn)體內(nèi)毒物清除、防治肺損傷和對(duì)癥支持治療為主，血液灌流是清除血液中PQ的有效治療手段。近年研究證實(shí)，早期多次血液灌流可明顯降低PQ中毒患者的病死率[7]。目前推薦，PQ中毒后2～4 h內(nèi)進(jìn)行血液灌流效果較好[8]。本文中所有患者于洗胃后行其他治療的同時(shí)盡早行血液灌流治療，24 h內(nèi)行血液灌流2～3次。

急性PQ中毒肺損傷的基本病變?yōu)樵鲋承约?xì)支氣管炎、肺泡炎和肺纖維化[9]，其肺部影像學(xué)表現(xiàn)出隨時(shí)間推移從GGO向肺實(shí)變及肺纖維化的進(jìn)展過程[10]，具有一定的特征性。急性PQ中毒所致肺損傷早期，由于氧自由基破壞肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡Ⅰ、Ⅱ型上皮細(xì)胞[11]，引起其腫脹、變性、壞死，出現(xiàn)肺水腫、出血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，部分肺泡充滿液體、纖維蛋白及巨噬細(xì)胞，肺泡壁及肺泡間隔增厚。胸部HRCT主要表現(xiàn)為GGO，GGO的面積大小可評(píng)價(jià)急性PQ中毒患者的預(yù)后[12]，其多在肺外帶開始出現(xiàn)，可為單側(cè)或雙側(cè)，隨病情進(jìn)展，由外向內(nèi)呈向心性發(fā)展，可逐漸彌漫至全肺，且密度增高，進(jìn)展為肺實(shí)變影。其中部分可急性加重、迅速進(jìn)展，患者出現(xiàn)進(jìn)行性低氧血癥，短時(shí)間內(nèi)因ARDS死亡;中毒晚期，由于肺泡內(nèi)炎性滲出物機(jī)化，間質(zhì)成纖維細(xì)胞增生，同時(shí)肺泡上皮及基膜的破壞不能被Ⅰ型上皮細(xì)胞修復(fù)，肺泡內(nèi)外成纖維細(xì)胞增生，從而導(dǎo)致肺纖維化[13]。肺部GGO改變及肺實(shí)變?yōu)榭赡嫘裕糠挚赏耆?，而肺纖維化為不可逆性改變。PQ中毒肺損傷早期主要為炎性反應(yīng)，目前臨床應(yīng)用的防治PQ中毒所致肺損傷的藥物主要為糖皮質(zhì)激素，其可降低病死率[14]，減少后期肺纖維化的發(fā)生，早期可應(yīng)用甲潑尼龍[8]行沖擊治療，但長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用甲潑尼龍可出現(xiàn)誘發(fā)或加重感染、股骨頭壞死等不良反應(yīng)。HRCT可清楚顯示急性PQ中毒患者肺損傷的影像學(xué)改變。

本文回顧性分析結(jié)果顯示，急性PQ中毒劑量為10～40 mL的患者，多于服毒后2～4 d HRCT上肺外帶開始出現(xiàn)GGO改變，且服毒至肺外帶出現(xiàn)GGO改變的時(shí)間與中毒劑量呈正相關(guān)，中毒劑量越大者，HRCT上肺外帶GGO的改變出現(xiàn)越早，因此，對(duì)于急性PQ中毒患者，適時(shí)行胸部HRCT檢查，有助于評(píng)價(jià)病情進(jìn)展，從而指導(dǎo)糖皮質(zhì)激素治療選擇的時(shí)間和劑量，指導(dǎo)臨床治療。

另外，本研究結(jié)果還顯示，不考慮其他可影響急性PQ中毒患者預(yù)后[15]的因素(服毒至洗胃時(shí)間，服毒至開始血液灌流時(shí)間)，急性PQ中毒患者胸部HRCT上服毒至肺外帶出現(xiàn)GGO改變的時(shí)間與其預(yù)后呈正相關(guān)，服毒至肺外帶開始出GGO改變?cè)皆缯?，預(yù)后越差，因此，對(duì)于急性PQ中毒患者,服毒至胸部HRCT上肺外帶開始出現(xiàn)GGO改變的時(shí)間可作為評(píng)價(jià)其預(yù)后的指標(biāo)之一。

[1] 盧中秋，賀曉燕.百草枯急性中毒的診治進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009,12(7)1878-1881.

[2] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性百草枯中毒診治專家共識(shí)(2013)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013,33(6)484-489.

[3] 代將，施陽.急性百草枯中毒治療研究進(jìn)展[J].西部醫(yī)學(xué)，2010,22(3)：564-566.

[4] 黃斌，黃德尤，黃忠包.百草枯中毒肺損傷的影像學(xué)征象與病理基礎(chǔ)對(duì)照分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011,27(19)：2962-2963.

[5] 史曉峰，張玥，王勇強(qiáng).百草枯中毒的毒理機(jī)制及治療進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2015,55(2)：99-101.

[6] 陳洪，曾浩，沈小程，等.百草枯中毒肺部CT表現(xiàn)與臨床影響因素分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2015,27(4):598-603.

[7] 蔣桂華，于凱江，劉文華.早期多次血液灌流對(duì)百草枯中毒患者預(yù)后的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014,26(6)：440-441.

[8] 張文武.急性百草枯中毒的國(guó)內(nèi)診治進(jìn)展[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015,27(4):242-243.

[9] 篙崑，時(shí)璐.百草枯中毒肺內(nèi)改變的臨床及CT表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014,24(1)：44-50.

[10] 張保付，南靜，呼國(guó)慶,等.46例百草枯中毒致肺損害的CT診斷分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013,23(2):207-209.

[11] Lee EY, Hwang KY, Yang JO, et al. Predictors of survival after acute paraquat poisoning[J]. Toxicol Ind Health, 2002,18(4):201-206.

[12] Kim YT, Jou SS, Lee HS, et al. The area of ground glass opacities of the lungs as a predicitive factor in acute paraquat intoxication[J]. J Korean Med Sci, 2009,24(4):636-640.

[13] 杜純忠.急性百草枯中毒肺損害18例CT特征分析[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2012,5(5):333-335.

[14] Li LR, Sydenham E, Chaudhary B, et al. Glucocorticoid with cyclophosphamide for paraquat-induced lung fibrosis[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2014,8(7):1-19.

[15] 王金柱，蘭超，李莉,等.176例急性百草枯中毒患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013,20(4):240-243.

(收稿日期：2015-10-09)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.17.032

R139.3

B

1002-266X(2016)17-0086-03

2015-08-05)