于永杰，楊東，焦兆德，孫英華，苑廣科

(濰坊市益都中心醫(yī)院，山東青州262500)

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股骨近端萬(wàn)向鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的效果觀察

于永杰，楊東，焦兆德，孫英華，苑廣科

(濰坊市益都中心醫(yī)院，山東青州262500)

目的探討股骨近端萬(wàn)向鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的效果。方法 選取股骨粗隆間骨折患者80例，分為觀察組和對(duì)照組各40例，觀察組采用股骨近端萬(wàn)向鎖定鋼板治療，對(duì)照組采用股骨近端解剖鋼板治療，對(duì)比兩組術(shù)中情況、臨床療效及并發(fā)癥。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、引流量及骨折愈合時(shí)間與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；觀察組的優(yōu)良率為92.50%，明顯高于對(duì)照組的77.50%(P<0.05)；觀察組發(fā)生感染、疼痛、內(nèi)固定物斷裂及髖內(nèi)翻的例數(shù)明顯少于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 股骨近端萬(wàn)向鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，療效好，具有較高的安全性。

股骨粗隆間骨折；萬(wàn)向鎖定鋼板；解剖鋼板

股骨粗隆間骨折是老年人群中一種很常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)周圍骨折，隨著人口老齡化的到來(lái)，其發(fā)生率正在逐步升高[1]。目前股骨粗隆間骨折常以手術(shù)治療為主，主要方法有DHS內(nèi)固定、PFNA內(nèi)固定、解剖型鋼板內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。2007年7月～2014年7月，我們用股骨近端萬(wàn)向鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折患者40例，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料股骨粗隆間骨折患者80例，男38例、女42例，年齡69～90歲。觀察組男21例、女19例，年齡69～90歲、平均79.7歲。Evens分型：Ⅰ型 12例、Ⅱ型18例、Ⅲ型7例、Ⅴ型3例。合并癥：心血管系統(tǒng)疾病10例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病2例、呼吸系統(tǒng)疾病3例、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病9例、骨質(zhì)疏松癥21例。對(duì)照組男17例、女23例，年齡70～89歲、平均80.4歲。 Evens分型：Ⅰ型 14例、Ⅱ型13例、Ⅲ型8例、Ⅴ型5例。合并癥：心血管系統(tǒng)疾病12例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病1例、呼吸系統(tǒng)疾病4例、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病7例、骨質(zhì)疏松癥18例。兩組性別、年齡、骨折分型、合并癥等有可比性。

1.2方法患者均行手術(shù)治療，術(shù)前行胸部正側(cè)位片、腰椎正側(cè)位片、血常規(guī)、生化及凝血五項(xiàng)等常規(guī)術(shù)前檢查。觀察組應(yīng)用股骨近端萬(wàn)向鎖定鋼板固定?；颊呷砺樽恚诠强茽恳采蟼?cè)臥位。術(shù)中對(duì)患肢先行牽引復(fù)位，經(jīng)C型臂透視骨折復(fù)位滿意后，對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行消毒并鋪無(wú)菌巾。由股骨大粗隆向肢體遠(yuǎn)端作一長(zhǎng)約6 cm的縱行直切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及闊筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌，將股骨大粗隆暴露于手術(shù)野，后將萬(wàn)向鎖定鋼板順股骨遠(yuǎn)端方向插入，術(shù)中使鋼板上緣基本平齊大粗隆下緣，分別鉆入1枚克氏針于鋼板的遠(yuǎn)、近端小孔固定鋼板在股骨上的位置，然后先將鋼板上兩枚主釘打入，方向順應(yīng)股骨頸壓力骨小梁方向，并盡量使鋼板貼附股骨，再將鋼板近端兩孔順著股骨頸張力骨小梁方向打入2枚鎖釘，若小轉(zhuǎn)子有骨折可用近端第2排螺釘固定，最后打入遠(yuǎn)端螺釘，經(jīng)X線透視檢查復(fù)位及固定滿意后，對(duì)傷口進(jìn)行沖洗，并放置引流管，最后逐層關(guān)閉切口[2]。對(duì)照組采用解剖型鋼板治療。麻醉、臥位及復(fù)位均與觀察組相同，于患者股骨外側(cè)作切口長(zhǎng)約8 cm，依次切開(kāi)剝離軟組織，將解剖鋼板貼外側(cè)骨膜向股骨遠(yuǎn)端方向插入，鋼板基本順應(yīng)大粗隆解剖結(jié)構(gòu)，分別將螺釘打入骨組織，經(jīng)C型臂透視檢查復(fù)位及內(nèi)固定滿意后，對(duì)傷口進(jìn)行沖洗，并放置引流管，最后依次縫合關(guān)閉切口。兩組均于術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，繼續(xù)治療內(nèi)科合并癥, 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。48 h拔出殘腔引流管，并于術(shù)后72 h逐步進(jìn)行患肢功能鍛煉。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，觀察患者的骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥情況，并參考 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表，主要從術(shù)后疼痛、髖關(guān)節(jié)功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等4項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分, 90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差[3]。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、引流量及骨折愈合時(shí)間比較見(jiàn)表1。

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、引流量及骨折愈合時(shí)間比較±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2兩組臨床療效比較 觀察組優(yōu)、良、中、差分別為17、14、5、7例， 優(yōu)良率92.50%；對(duì)照組分別為17、14、5、7例，優(yōu)良率77.50%，兩組比較，χ2=4.320，P=0.037。

2.3兩組并發(fā)癥比較觀察組發(fā)生疼痛、感染、內(nèi)固定物斷裂及髖內(nèi)翻的例數(shù)分別為2、1、0、0例，對(duì)照組分別為8、4、4、3例。兩組比較，P均<0.05。

3　討論

股骨粗隆間骨折常見(jiàn)于老年患者，大多數(shù)伴有不同程度的骨質(zhì)疏松。高齡患者身體狀況差，且大都合并內(nèi)科基礎(chǔ)病，如心腦血管疾病、糖尿病等合并癥，給治療增加了難度。

目前治療股骨粗隆間骨折分為保守治療和手術(shù)治療。有研究[3～5]顯示，手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折患者預(yù)后明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。股骨粗隆間骨折的鋼板內(nèi)固定術(shù)，大致經(jīng)歷了從普通鋼板、解剖型鋼板、鎖定鋼板及萬(wàn)向鎖定鋼板的過(guò)程[6,7]。

萬(wàn)向鎖定鋼板是在解剖型鋼板和鎖定鋼板基礎(chǔ)上的改進(jìn)，保留了解剖型鋼板與骨質(zhì)良好的貼附性，將鎖定鋼板的固定螺紋改為可動(dòng)螺紋，讓螺紋從鋼板中獨(dú)立出來(lái)，成為一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體，鎖定釘可以在鋼板上任意方向活動(dòng)，鎖定方向由惟一性變成萬(wàn)向性，有效避免螺釘偏出股骨頸方向，手術(shù)操作更加簡(jiǎn)便，而且術(shù)中不用再反復(fù)調(diào)試鋼板放置的位置，減少了手術(shù)時(shí)間。我們應(yīng)用的萬(wàn)向鎖定鋼板，在手術(shù)實(shí)際操作中鋼板上兩枚主釘打入方向順應(yīng)股骨頸壓力骨小梁方向，盡量加大兩枚主釘與鋼板夾角，減少了骨折端作用于螺釘?shù)膽?yīng)力，明顯降低了主釘斷裂的發(fā)生率，近端兩枚鎖釘打入方向順應(yīng)股骨頸張力骨小梁方向，鋼板近端第2排螺釘為專門固定小轉(zhuǎn)子骨折設(shè)定，術(shù)中復(fù)位小轉(zhuǎn)子后可良好地固定小轉(zhuǎn)子骨折，這樣恢復(fù)了股骨近端解剖結(jié)構(gòu)，完全符合股骨近端生物力學(xué)原則。本鋼板在股骨頸內(nèi)可打入4枚鎖釘，4枚鎖釘分別順應(yīng)股骨頸壓力及張力骨小梁方向，對(duì)骨質(zhì)起到了良好支撐作用，鎖定螺釘與鋼板鎖定后，與鎖定鋼板一樣骨折端在負(fù)重時(shí)存在微動(dòng)，骨折端微動(dòng)時(shí)鎖釘螺紋也在鋼板內(nèi)微動(dòng)，這樣的微動(dòng)減少了對(duì)鋼板局部產(chǎn)生的應(yīng)力，從而有效解決了解剖型鋼板及鎖定鋼板斷釘斷板的問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、引流量及骨折愈合時(shí)間與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組；觀察組發(fā)生感染、疼痛、內(nèi)固定物斷裂及髖內(nèi)翻的例數(shù)明顯少于對(duì)照組。提示股骨近端萬(wàn)向鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，治療效果好，且具有較高的安全性。

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