鐘締，張輝見，蔡超，龍其成，王強(qiáng)，鄭少斌

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州510515)

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S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)在PCNL術(shù)后結(jié)石清除狀態(tài)及圍術(shù)期情況評(píng)估中的應(yīng)用

鐘締，張輝見，蔡超，龍其成，王強(qiáng)，鄭少斌

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州510515)

目的探討S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)后結(jié)石清除率及圍手術(shù)期情況的價(jià)值。方法 222例行PCNL的腎結(jié)石患者分為結(jié)石清除組及結(jié)石殘留組，分析S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)各指標(biāo)與術(shù)后結(jié)石清除率、術(shù)中估計(jì)失血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。結(jié)果222例腎結(jié)石患者S.T.O.N.E.評(píng)分為(8.26±1.63)分，結(jié)石清除率為69.8%(155/222)，56例(25.2%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)石清除組的S.T.O.N.E.評(píng)分為(7.74±1.38)分，結(jié)石殘留組為(9.45±1.57)分，兩組比較，t=-7.707，P=0.000。S.T.O.N.E.評(píng)分與術(shù)后結(jié)石清除率相關(guān)(P<0.01)，但與術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中估計(jì)失血量及術(shù)后住院天數(shù)均不相關(guān)(P均>0.05)。結(jié)論 S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)可以預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后結(jié)石清除狀態(tài)，不能評(píng)估圍術(shù)期情況。

腎結(jié)石；S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；圍手術(shù)期

自從19世紀(jì)70年代以來，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)逐漸成為一種公認(rèn)的治療大體積、復(fù)雜性及鹿角形腎結(jié)石有效的微創(chuàng)手術(shù)方式[1, 2]，但仍有一定的結(jié)石殘余率。盡管大量的研究報(bào)道了影響結(jié)石清除率的相關(guān)參數(shù)，但評(píng)量方法不一，難以對(duì)比，目前沒有一種較完善的評(píng)價(jià)系統(tǒng)來評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)手術(shù)成功率及圍手術(shù)期相關(guān)情況。2013年，Okhunov等[3]提出了一種可能成為較好預(yù)測(cè)模型的評(píng)分系統(tǒng)——S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)，旨在完善病情評(píng)估、預(yù)測(cè)結(jié)石清除效果、預(yù)測(cè)圍手術(shù)期情況及規(guī)范學(xué)術(shù)交流。S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)基于腎臟CT平掃數(shù)據(jù)獲取結(jié)石相關(guān)特征，包括冠狀切面結(jié)石大小(S)、皮石距離(T)、梗阻程度(O)、受累腎盞數(shù)(N)和結(jié)石密度(E)，對(duì)每一項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化評(píng)分，根據(jù)總分綜合評(píng)估腎結(jié)石的復(fù)雜程度。但這種評(píng)分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用在國內(nèi)并不多且數(shù)據(jù)量都偏小[4, 5]，而且沒有操作細(xì)節(jié)，仍有待改善。本文回顧性分析本院2012年7月～2015年3月222例首次行PCNL的腎結(jié)石患者臨床資料，對(duì)S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)的操作細(xì)節(jié)進(jìn)行調(diào)整，探討其與術(shù)后結(jié)石清除率、術(shù)中估計(jì)失血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，評(píng)價(jià)其預(yù)測(cè)結(jié)石清除率及圍手術(shù)期狀態(tài)的能力。

1　資料與方法

1.1臨床資料222例因腎結(jié)石首次施行PCNL的患者，男115例(51.8%)、女107例(48.2%)，年齡21～79歲、平均50歲。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)15.4～32.2 kg/m2，平均23.1 kg/m2；ASA分級(jí)1分131例(59.0%)，2分85例(38.3%)，3分6例(2.7%)；左腎結(jié)石109例(49.1%)，右腎結(jié)石113例(50.9%)；S為110～5 304 mm2、平均798 mm2，T 52～123 mm、平均85 mm；集合系統(tǒng)無積水97例(43.7%)，輕度積水73例(32.9%)，中度積水33例(14.9%)，重度積水19例(8.6%)；未累及腎盞39例(17.6%)，單個(gè)腎盞受累72例(32.4%)，2個(gè)腎盞受累38例(17.1%)，3個(gè)腎盞受累26例(11.7%)；多個(gè)腎盞受累包括鹿角形結(jié)石47例(21.2%)，平均1.86個(gè)；結(jié)石CT值467～1 651 Hu，平均1 131 Hu。排除包括未滿18周歲；影像學(xué)采集系統(tǒng)無法讀取CT資料；PCNL前已留置患側(cè)腎造瘺管或雙J管者；PCNL前曾行開放、腹腔鏡或內(nèi)鏡治療同側(cè)腎結(jié)石者。

1.2手術(shù)方法采取全身麻醉，患者取截石位，在膀胱鏡下向患側(cè)輸尿管逆行置入5F輸尿管導(dǎo)管至腎盂，導(dǎo)管尾端外露備用。改俯臥位，胸腹部墊高，使腎區(qū)突起。B超引導(dǎo)穿刺時(shí)，從輸尿管導(dǎo)管尾端接針管持續(xù)注入生理鹽水，形成人工腎積水。穿刺成功后，從針孔置入斑馬導(dǎo)絲作為引導(dǎo)。用同心圓筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲以F2遞增的方式，將穿刺通道擴(kuò)張并置入工作鏡鞘。通過鏡鞘置入超聲波碎石探頭進(jìn)行碎石并吸出，較大碎石用取石鉗取出，術(shù)畢留置D-J管和腎造瘺管。PCNL穿刺通道均為1條且均為24 F。穿刺通道的建立由有資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)生決定。

1.3S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)操作細(xì)節(jié)及調(diào)整S:計(jì)算方式為CT冠狀切面的橫、縱徑線的乘積，并未將橫截面的結(jié)石高度納入計(jì)算，這種方式計(jì)算出的S必定會(huì)與結(jié)石實(shí)際大小產(chǎn)生偏差。統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，將結(jié)石高度算入，并尊重原作者計(jì)分方式，保證其結(jié)果與原計(jì)算方法具有可比性。T:在不規(guī)則結(jié)石及多發(fā)結(jié)石的情況下，很難定位“結(jié)石中心”，而且PCNL碎石器械可達(dá)的深度影響結(jié)石清除率，實(shí)際操作中，在CT橫截面上取結(jié)石最深點(diǎn)與皮膚距離作為T值。O:以B型超聲判斷標(biāo)準(zhǔn)作為參考，“輕度積水”定義為腎盞擴(kuò)張但腎乳頭形態(tài)正常，“中度積水”定義為腎盞擴(kuò)張伴腎乳頭形態(tài)消失，“重度積水”定義為腎盞氣球樣膨脹伴腎皮質(zhì)變薄[6]。N:沒有定義0個(gè)腎盞受累的分值，將未累及腎盞的N評(píng)分計(jì)為1分；E:在CT橫截面、軟組織窗下測(cè)量E，在結(jié)石最大截面積上用圓形的感興趣區(qū)圈取3個(gè)獨(dú)立區(qū)域，取其平均值作為結(jié)石CT值。

1.4觀察指標(biāo)及方法①一般情況：年齡、性別、BMI；②術(shù)前情況：現(xiàn)病史、既往史、ASA分級(jí)；③結(jié)石特征：結(jié)石的長、寬及高，T、O、N和E；④術(shù)中估計(jì)失血量；⑤圍手術(shù)期情況：術(shù)后結(jié)石清除情況、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥(根據(jù)Clavien系統(tǒng)[7]評(píng)估)。結(jié)石清除情況由術(shù)后1個(gè)月內(nèi)復(fù)查尿路平片(KUB)來判斷。KUB未見術(shù)側(cè)尿路內(nèi)高密度影或可見直徑<4 mm的斑點(diǎn)影定義為結(jié)石清除，KUB見術(shù)側(cè)尿路內(nèi)直徑≥4 mm的高密度影定義為結(jié)石殘留。

2　結(jié)果

2.1臨床療效222例腎結(jié)石患者的S.T.O.N.E.評(píng)分為(8.26±1.63)分。結(jié)石清除患者155例(結(jié)石清除組)，清除率為69.8%，結(jié)石殘留患者67例(結(jié)石殘留組)。56例(25.2%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)Clavien系統(tǒng)[7]評(píng)估，1級(jí)20例(血尿12例、腎造瘺管出血8例，均使用止血藥物控制)，2級(jí)33例(發(fā)熱后應(yīng)用抗生素24例，出血后輸血7例，發(fā)生心房顫動(dòng)后應(yīng)用抗心律失常藥物治療2例)，3B級(jí)3例(均為出血后介入栓塞)。術(shù)后住院時(shí)間為4～30 d、平均9.1 d。

2.2結(jié)石清除組和結(jié)石殘留組一般資料比較兩組年齡、性別、患側(cè)、ASA評(píng)分及BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均﹥0.05)。結(jié)石清除組、結(jié)石殘留組S分別為(632±465)mm2，(1 183±911)mm2，兩組比較，P=0.000；腎積水分別有125例(80.6%)和58例(86.6%)，兩組比較，P=0.340；N分別為(1.6±1.2)、(2.6±1.5)個(gè)，兩組比較，P=0.000；T分別為(85.6±15.2)、(82.3±17.1)mm，兩組比較，P=0.152；E分別為(1 122±260)、(1 153±216)Hu，兩組比較，P=0.388。S.T.O.N.E.得分為(8.26±1.63)分，其中結(jié)石清除組(7.74±1.38)分，結(jié)石殘留組(9.45±1.57)分，組間比較，t=-7.707，P=0.000。兩組S.T.O.N.E.評(píng)分各項(xiàng)分值的比較見表1。

表1　結(jié)石清除組與結(jié)石殘留組S.T.O.N.E.評(píng)分各項(xiàng)分值的比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3相關(guān)性分析及ROC曲線在二元Logistic回歸模型中，調(diào)整了性別、年齡、BMI和ASA評(píng)分后，S.T.O.N.E.評(píng)分(P=0.000)、S (P=0.007)、O(P=0.006)及N(P=0.019)與結(jié)石清除狀態(tài)相關(guān)，而T和E均與結(jié)石清除狀態(tài)無關(guān)(P>0.05)。S.T.O.N.E.評(píng)分以及結(jié)石的各項(xiàng)特征均與術(shù)后并發(fā)癥不相關(guān)(P均>0.05)。在線性回歸模型中，S.T.O.N.E.評(píng)分與估計(jì)失血量(b=-2.109，P=0.650)及術(shù)后住院天數(shù)(b=0.124，P=0.445)均不相關(guān)。S.T.O.N.E.腎結(jié)石得分對(duì)PCNL術(shù)后結(jié)石清除率的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性為78.4%，明顯高于各獨(dú)立得分項(xiàng)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。見圖1。

3　討論

近年來已有一些腎結(jié)石評(píng)量系統(tǒng)相繼提出，但是由于臨床應(yīng)用性低、復(fù)雜的評(píng)估計(jì)算流程、缺乏大量數(shù)據(jù)驗(yàn)證等多種原因，目前仍沒有一種評(píng)量系統(tǒng)能被廣泛應(yīng)用。Thomas等[8]提出的用于預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后結(jié)石清除率的Guy′s腎結(jié)石分級(jí)系統(tǒng)，根據(jù)結(jié)石復(fù)雜程度、結(jié)石位置及腎臟和脊柱解剖情況，將腎結(jié)石劃為Ⅰ～Ⅳ四個(gè)等級(jí)。多變量分析發(fā)現(xiàn),腎結(jié)石等級(jí)能預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后結(jié)石清除率。但是Guy′s結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)需要多種術(shù)前影像學(xué)資料(如KUB、靜脈尿路造影、CT)，而且在結(jié)石特征中只關(guān)注了結(jié)石的大小和位置，評(píng)分主觀性較強(qiáng)，限制了其臨床普及。Zhu等[9]回顧性分析了500多例腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石位置、結(jié)石復(fù)雜程度及集合系統(tǒng)積水嚴(yán)重程度明顯與術(shù)后結(jié)石清除率相關(guān)。根據(jù)上述變量建立了一個(gè)列線圖，來預(yù)測(cè)微通道PCNL(mPCNL)術(shù)后結(jié)石清除率。由于該列線圖用于mPCNL，并未在普通PCNL中得到驗(yàn)證，且列線圖比較復(fù)雜，限制了其廣泛使用。Mishra等[10]利用計(jì)算機(jī)3D軟件對(duì)鹿角形結(jié)石的CT泌尿系造影(CTU)結(jié)果進(jìn)行結(jié)石形態(tài)分析，根據(jù)結(jié)石所占特定集合系統(tǒng)的比例來預(yù)測(cè)PCNL的通道數(shù)目和分期手術(shù)概率。該方法需要應(yīng)用CTU和計(jì)算機(jī)3D軟件，雖然計(jì)算機(jī)軟件不受閱片者和CT窗位等影響[11]，但由于3D軟件不夠普及且較復(fù)雜，不但需要較長的學(xué)習(xí)時(shí)間，而且增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，故限制了其臨床普及。隨著科技進(jìn)步，相信未來會(huì)有自動(dòng)計(jì)算結(jié)石體積的計(jì)算機(jī)軟件出現(xiàn)。

圖1　S.T.O.N.E.總得分與各項(xiàng)獨(dú)立得分的ROC曲線

PCNL的目標(biāo)是在最少的并發(fā)癥前提下，盡可能地清除結(jié)石[12]。在施行PCNL手術(shù)前，各種影像學(xué)檢查(如KUB、超聲、CT或CTU)是必需的。研究表明，CT不受結(jié)石成分、腎功能及呼吸運(yùn)動(dòng)的影響[11]，相對(duì)于KUB和超聲來說有較高的診斷敏感性和特異性[13, 14]。通過CT掃描獲得結(jié)石及腎臟的解剖學(xué)特征，將其中與結(jié)石相關(guān)的因素量化計(jì)分，使醫(yī)生能夠更加直觀、精確地評(píng)估結(jié)石情況，利于病情判斷、選擇適合的手術(shù)方式及策略，亦可預(yù)測(cè)術(shù)后結(jié)石清除率。S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)就是基于CT掃描，將S、T、腎積水程度、N及結(jié)石Hu值量化積分，不需要復(fù)雜的電腦軟件，只需要通過CT結(jié)果就能快速獲得結(jié)石評(píng)分。

本研究統(tǒng)計(jì)分析了S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)與PCNL術(shù)后結(jié)石清除率及并發(fā)癥的關(guān)系。結(jié)石清除組的S.T.O.N.E.評(píng)分顯著低于結(jié)石殘留組。結(jié)石評(píng)分越高，術(shù)后結(jié)石清除率越低。影響手術(shù)結(jié)果的因素中，結(jié)石清除組和結(jié)石殘留組之間的S、腎積水程度及N差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相應(yīng)的獨(dú)立評(píng)分項(xiàng)目S、O、N也有組間差異，T及E無組間差異。隨著S.T.O.N.E.得分的升高，結(jié)石清除率降低。

本研究結(jié)果顯示，S.T.O.N.E.評(píng)分及結(jié)石各項(xiàng)特征均與并發(fā)癥、估計(jì)失血量及術(shù)后住院天數(shù)不相關(guān)，與國內(nèi)報(bào)道[4]結(jié)果相符，但與國外報(bào)道[13]的較高S.T.O.N.E.評(píng)分會(huì)導(dǎo)致更多的估計(jì)失血量及更長的住院時(shí)間(P<0.01)的結(jié)果不符，這可能是與本研究中患者的并發(fā)癥發(fā)生率較低、樣本量少、在統(tǒng)計(jì)學(xué)上尚不足以顯示其相關(guān)性有關(guān)。

總之，S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)是根據(jù)CT結(jié)果提供的腎結(jié)石解剖學(xué)特征，將影響PCNL結(jié)果的因素量化并整合，為手術(shù)復(fù)雜程度的評(píng)估及術(shù)后結(jié)果的預(yù)測(cè)提供參考。S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)有評(píng)分系統(tǒng)的3個(gè)要素：評(píng)分資料易于獲取、評(píng)分指標(biāo)能反映病例的詳細(xì)特征、評(píng)分結(jié)果能預(yù)測(cè)術(shù)后結(jié)局[15]。由于回顧性研究有可能產(chǎn)生選擇性偏倚，單中心病例數(shù)的限制也一定程度上影響了統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，所以需要更多的臨床研究以評(píng)價(jià)S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)圍手術(shù)期情況及術(shù)后并發(fā)癥的能力，并將臨床操作方法規(guī)范化、詳細(xì)化，進(jìn)一步提高其臨床應(yīng)用價(jià)值。

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鄭少斌(E-mail：uro@fimmu.com)

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1002-266X(2016)17-0083-04