韋章誠， 吳家星， 夏玉梅， 符艷梅

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·腹部影像學(xué)·

MSCT在胃癌病理分期及診斷中的應(yīng)用價值

韋章誠， 吳家星， 夏玉梅， 符艷梅

目的：探討胃癌的CT表現(xiàn)特征，評價其在分期診斷中的應(yīng)用價值。方法：搜集有完整手術(shù)病理的胃癌患者500例，通過將CT檢查結(jié)果與胃癌的大小、位置、形狀、強(qiáng)化程度以及腫瘤侵犯范圍進(jìn)行對比，對CT的分期診斷準(zhǔn)確度進(jìn)行評價。結(jié)果：胃癌病灶長度、厚度與病理T分期均呈顯著正相關(guān)(P<0.001)。胃癌病灶好發(fā)于胃竇及賁門部。500例胃癌患者中最常見的類型為蕈樣型(79.0%，395/500)。胃癌病灶在靜脈期及延遲期的CT值隨著T分期逐級升高而增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T3期中胃周脂肪模糊型所占比例為76.64%，T4期中漿膜高強(qiáng)化型所占比例為86.36%。MSCT診斷胃癌T1期的準(zhǔn)確度為91.23%，T2期準(zhǔn)確度為89.01%，T3期準(zhǔn)確度為87.64%，T4期準(zhǔn)確度為98.74%。結(jié)論：MSCT有助于更準(zhǔn)確地判斷腫瘤的浸潤程度，能夠較準(zhǔn)確地對胃癌 的T分期進(jìn)行判斷。

胃腫瘤； 體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)； T分期； 腫瘤分期

胃癌是目前最常見的消化道惡性腫瘤之一[1]。目前用于診斷胃癌的主要影像學(xué)方法有上消化道鋇餐造影、胃鏡、超聲內(nèi)鏡、磁共振成像等，但各種檢查方法都存在一定的局限性，如胃鏡和消化道鋇餐造影不能發(fā)現(xiàn)胃腔外和遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移，超聲內(nèi)鏡對于探查病灶的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力有限，磁共振成像存在檢查時間長、有偽影等不足。近年來MSCT掃描技術(shù)迅速發(fā)展，極大提高了空間分辨力及時間分辨力，大幅度提升了CT在判斷胃癌病灶浸潤程度及臟器轉(zhuǎn)移情況等方面的準(zhǔn)確度[2]，有利于更好地進(jìn)行胃癌的術(shù)前評估。本文回顧性分析有完整手術(shù)病理的500例胃癌患者的MSCT表現(xiàn)，旨在探討MSCT在診斷胃癌方面的應(yīng)用價值。

材料與方法

1.病例資料

搜集2010年3月-2015年8月攀枝花中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院有完整手術(shù)病理的胃癌患者500例，其中男378例(75.60%，378/500)，女122例(24.40%，122/500)，年齡18～86歲，平均(62.60±10.35)歲?；颊呔谛g(shù)前2周內(nèi)進(jìn)行64排螺旋CT檢查。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生采用雙盲法對MSCT圖像進(jìn)行分析和評價。

2.檢查方法

采用Siemens Somatom Definition Flash進(jìn)行CT檢查?；颊邫z查前空腹，檢查前1～2 h口服甘露醇水溶液，平掃前15 min對無禁忌癥患者注射鹽酸山莨菪堿10 mg。囑患者取仰臥位，并進(jìn)行屏氣練習(xí)。應(yīng)用高壓注射器自靜脈注入對比劑，動脈期在注射對比劑后22～30 s進(jìn)行掃描，靜脈期為60～70 s，延遲期為120～180 s。將原始掃描圖像傳至工作站，獲得多平面重組(multi planar reformation，MPR)和曲面重組(curve planar reformation，CPR)圖像，由兩位高年資影像醫(yī)生對CT平掃及三期增強(qiáng)圖像進(jìn)行觀察分析，對疑難病例進(jìn)行討論并達(dá)成一致意見。

表1　胃癌CT 病灶的長度及厚度

表2　胃癌病灶不同 T 分期平掃及三期增強(qiáng)掃描CT值

3.數(shù)據(jù)測量及分析

長度及厚度：連續(xù)觀察并確定病變累及范圍最大的層面，測量腫瘤的長徑。病變范圍較廣泛時采用分段測量法或結(jié)合MPR 圖像進(jìn)行測量。選取病變最厚層面進(jìn)行測量，潰瘍型胃癌的測量應(yīng)包括其周圍病變的最大厚度。

胃癌CT分型：①息肉型，腔內(nèi)生長的腫塊；②蕈樣型，胃壁局限性增厚的范圍>10 mm，可伴凹陷性改變；③潰瘍型，胃壁局限性增厚的范圍<10 mm，病灶有凹陷性改變；④彌漫型，腫瘤范圍大于全部胃壁的50%[3]。

胃癌T分期標(biāo)準(zhǔn)：①CT-T分期標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)的胃癌T分期標(biāo)準(zhǔn)[4]；②病理T分期標(biāo)準(zhǔn)參照AJCC胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(2010年第七版)。

4.統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)　果

1.胃癌病灶的長度和厚度

500例患者腫瘤長度平均值為(59.30±12.79) mm(范圍11.37～106.69 mm)；厚度的平均值為(17.49±3.73) mm(范圍1.31～25.62 mm)。所有數(shù)據(jù)分布均符合正態(tài)分布，經(jīng)檢驗(yàn)組間具有方差齊性(P>0.05)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，腫瘤的長度和厚度在不同T分期間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，表1)。病灶長度、厚度與病理T分期均呈顯著正相關(guān)(長度：r=0.406，P=0.000；厚度：r=0.270，P=0.000，圖1)。

2.病變部位

病灶位于賁門162例 (32.4%，162/500)，胃體106 例 (21.2%，106/500)，胃竇200 例(40.0%，200/500)，全胃32 例(6.4%，32/500)。

3.腫瘤的CT分型

息肉型胃癌41例(8.2%)，蕈樣型395例(79.0%，圖2)，所占比例最高，潰瘍型47例(9.4%)，彌漫型17例(3.4%)。本研究中8例潰瘍型被誤診為蕈樣型，其余診斷正確。

4.病灶強(qiáng)化程度

病灶在平掃、動脈期、靜脈期及延遲期的CT值見表2，所有數(shù)據(jù)分布均符合正態(tài)分布，經(jīng)檢驗(yàn)組間具有方差齊性(P>0.05)。平掃和動脈期不同T分期的病變CT值近似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；靜脈期及延遲期的病變CT值隨著T分期升高而逐級增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

5.漿膜征象

胃癌病理T分期與漿膜征象的關(guān)系見表3，胃癌病理T分期與漿膜征象的關(guān)系可分為光整型102例、結(jié)節(jié)不規(guī)則型25例、胃周脂肪模糊型351例、漿膜高強(qiáng)化型22例。其中，胃周脂肪模糊型占70.20%(351/500，圖3)。在T3期中，胃周脂肪模糊型占76.64%(269/351)； T1、T2期中無漿膜高強(qiáng)化征型，在T4期中漿膜高強(qiáng)化征型占86.36%(19/22)。

表3　胃癌病理T分期與漿膜征象的關(guān)系　(例)

6.胃癌CT-T分期

胃癌CT-T分期標(biāo)準(zhǔn)：T1，腫瘤局限于黏膜層(圖4)，異常強(qiáng)化未穿透胃壁；T2，腫瘤侵犯肌層(圖5)，胃壁增厚且異常強(qiáng)化穿透胃壁；T3，腫瘤侵犯肌層及漿膜層(圖6)，漿膜外緣不規(guī)則；T4，有腹膜轉(zhuǎn)移(圖7)，腫塊與周圍臟器間脂肪間隙消失。CT診斷T4期準(zhǔn)確度最高，T3期準(zhǔn)確度最低，T1、T2期的診斷準(zhǔn)確度近似(表4)。

表4　胃癌 CT-T 分期與病理T分期

討　論

胃癌的病死率在我國惡性腫瘤中居首位，其早期診斷主要依賴于胃鏡和病理活檢等，但胃鏡、病理活檢均只能觀察胃腔面結(jié)構(gòu)，無法了解胃癌在周圍組織中的浸潤程度。超聲檢查彌補(bǔ)了這類缺點(diǎn)，但對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判斷存在較大不足[5]。近年來，MSCT掃描技術(shù)發(fā)展迅速，對胃癌的手術(shù)治療和預(yù)后判斷具有重要價值，不僅可以準(zhǔn)確判斷胃癌的分期，同時可減少不必要的剖腹探查，對患者的生活質(zhì)量起到明顯改善作用。MSCT結(jié)合三維立體重建、模擬內(nèi)腔鏡技術(shù)，利用其特有的容積掃描、動態(tài)增強(qiáng)掃描以及薄層重建技術(shù)，能夠清晰顯示胃周情況，判斷進(jìn)展期的局部浸潤范圍以及鄰近臟器、血管的侵犯情況，對治療方案的選擇具有重要意義。

腫瘤的發(fā)生部位、形態(tài)、長度和厚度可能與胃癌的診斷、治療以及預(yù)后等關(guān)系密切。本研究選取的500例患者中腫瘤長度和厚度在不同T分期時差異顯著，而且其形態(tài)與病理分期具有正相關(guān)性，這說明在一定范圍內(nèi)，腫瘤的大小預(yù)示著腫瘤的惡性程度。另外，本組病例顯示胃癌最常發(fā)生于胃竇部，其次為賁門和胃體，與之前的研究結(jié)果一致[6-9]。在診斷分型方面，79%的患者為蕈樣型，8例潰瘍型被誤診為蕈樣型，考慮可能是由于其潰瘍面較小而深度較淺，在CT診斷時引起的誤判?？傊?，胃癌的形態(tài)、大小與病理分期密切相關(guān)，隨著T分期預(yù)示的惡性程度加重，其病灶的侵襲范圍越大。

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展均依賴于腫瘤新血管的形成，因此評價腫瘤的強(qiáng)化程度可在一定程度上揭示與其相關(guān)的病灶血管的形成情況，對其生物學(xué)行為的預(yù)測有重要意義。本研究顯示平掃和動脈期不同T分期病灶的CT值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而靜脈期及延遲期的CT值隨著T分期的逐級升高而增大，這說明隨著腫瘤惡性程度的增加，腫瘤的新生血管數(shù)量隨之增多。大量結(jié)構(gòu)、功能異常的腫瘤血管是腫瘤生長、浸潤的能量供應(yīng)平臺，腫瘤惡性程度越高，新生血管越豐富、活躍，為腫瘤的向外侵襲提供足夠的能量[10]。漿膜層的侵犯程度對CT進(jìn)行分期判斷具有重要意義，漿膜征象一般分為光整型、結(jié)節(jié)不規(guī)則、脂肪模糊以及漿膜高強(qiáng)化征等[11]。漿膜層受到浸潤時所引起的癌細(xì)胞脫落可導(dǎo)致腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，因此判定其是否受累意義重大。本研究中漿膜征象為光整型102例，結(jié)節(jié)型25例，胃周脂肪模糊型351例，而漿膜高強(qiáng)化型22例。其中T3期中以胃周脂肪模糊患者比例最高，而T4期中漿膜高強(qiáng)化征患者占86.36%；這說明漿膜征象與胃癌的病理分期顯著相關(guān)，而漿膜高強(qiáng)化征可能是區(qū)分T4與T3分期的一個重要CT征象，其出現(xiàn)可能與漿膜侵犯后腫瘤血管的生成或包繞原胃壁旁小血管形成的高強(qiáng)化表現(xiàn)有關(guān)。

胃癌分期一般采用TNM分期，其判斷準(zhǔn)確性依賴于胃壁的分層顯示情況以及漿膜外浸潤、鄰近器官受累程度的判斷準(zhǔn)確與否[12]。本研究中通過CT診斷為胃癌T1期的共有51例患者，其中3例被誤診為T2期，1例被誤診為T3期，與病理診斷結(jié)果相同的有47例。曾有文獻(xiàn)報道[13]，胃壁常以多層結(jié)構(gòu)顯示，而本研究中以單層多見，對腫瘤侵犯深度的判斷造成障礙，而胃腔充盈狀態(tài)不佳也是引起誤判的重要原因，因此在MSCT中T1和T2的分期診斷比較困難，常導(dǎo)致T1期的過高估計。而對于T2～T4期的診斷主要依據(jù)胃周脂肪層情況和漿膜面的光滑程度，部分患者腫塊局限，?？梢鹬車M織的炎癥反應(yīng)，使胃癌顯示模糊，接近于T3期表現(xiàn)，因此T2期胃癌易誤判為T3期，因此MSCT T3期的診斷準(zhǔn)確度最低。T4期的診斷準(zhǔn)確度較高，但在部分體型消瘦患者中，其胃壁與周圍組織結(jié)構(gòu)間隙因脂肪含量極少而消失，常被誤判為T3期，因此在診斷消瘦患者時應(yīng)結(jié)合多種影像學(xué)檢查方法進(jìn)行綜合判斷[14-15]。

綜上所述，MSCT在胃癌TNM分期診斷方面具有較高的應(yīng)用價值，能夠?yàn)榕R床診斷、手術(shù)方式選擇以及預(yù)后情況評估方面提供有價值的信息，值得在臨床上被廣泛推廣應(yīng)用；但由于本研究未納入多中心研究資料和局限性的單盲性評測，其準(zhǔn)確性和對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的判定仍需進(jìn)一步探究。

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The value of multi-slice CT in the pathology staging and diagnosis in patients with gastric cancer

WEI Zhang-Cheng,WU Jia-Xing,XIA Yu-Mei,et al.

Department of Radiology,Chinese and Western Medicine Hospital of Panzhihua City,Sichuan 617000,China

Objective:To discuss the CT features of gastric cancer and to evaluate its value in pathology diagnosis and staging.Methods:Totally 500 patients with gastric cancer proven by surgery and pathology were retrospectively studied.The multi-slice CT(MSCT) manifestations including size,location,morphology,enhancement and invasion pattern were compared with pathology findings,the accuracy of CT staging was evaluated.Results:The length and depth revealing on MSCT showed significant positive correlation with pathology T staging (P<0.001).Gastric cancer mostly occurred in the gastric antrum and cardia.Of the 500 patients,the most common gross feature of tumor was fungoides type (79.0%,395/500).The CT value in both venous and delayed phases increased as the upgrading of T staging,with significant statistical difference (P<0.05).Fine strands in perigastric fatty tissue showing on stage T3 was 76.64%,while on T4 was 86.36%.The accuracy of MSCT in the diagnosis of stage T1,T2,T3 and T4 was 91.23%,89.01% 87.64% and 98.74% respectively.Conclusion:MSCT is helpful in accurately judging tumor infiltration and T staging of gastric cancer.

Stomach neoplasms; Tomography,X-ray computed; T-stage; Neoplasms staging

617000四川，攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科(韋章誠、吳家星、符艷梅)，CT室(夏玉梅)

韋章誠(1969-)，男，四川自貢人，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷及介入治療工作。

攀枝花市科技計劃項目(2012CY-S-22(7))

R735.2; R814.42

A

1000-0313(2016)05-0402-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.05.004

2015-10-28

2016-02-16)