侯志彬， 王春祥， 李欣

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·兒科影像學(xué)·

兒童肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)聯(lián)分析

侯志彬， 王春祥， 李欣

目的：探討兒童肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)的影像表現(xiàn)，提高對(duì)該病影像學(xué)特征的認(rèn)識(shí)。方法：回顧性分析6例經(jīng)病理證實(shí)為FNH的患兒臨床及影像學(xué)資料，其中3例患兒發(fā)病前確診患有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病和髓母細(xì)胞瘤，另外3例患兒無(wú)惡性病變病史，均系偶然發(fā)現(xiàn)。3例患兒行MRI檢查，2例患兒行CT檢查，1例患者行CT及MRI檢查，行CT檢查者全部行增強(qiáng)掃描，2例行MRI增強(qiáng)掃描。結(jié)果：6例診斷為FNH患兒中3例(男2例，女1例，平均年齡8.7歲)存在遠(yuǎn)隔臟器惡性病變病史，影像學(xué)上3例患兒肝臟均呈多發(fā)病變，病變最大徑2.0～5.2 cm，邊界尚清楚，1例可見(jiàn)纖維分隔及中心瘢痕，1例可見(jiàn)引流靜脈。其他3例FNH患兒(男1例，女2例，平均年齡7.3歲)無(wú)惡性病變病史，2例呈單發(fā)病變，1例呈多發(fā)病變；病變最大徑4.3～7.6 cm，邊界清楚，2例可見(jiàn)纖維分隔及中心瘢痕，3例均無(wú)明確引流靜脈顯示。結(jié)論：增強(qiáng)CT及MRI檢查，尤其是MSCT血管成像能真實(shí)反映兒童FNH的病理學(xué)特點(diǎn)及血液動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)兒童肝臟FNH患者影像學(xué)特點(diǎn)的認(rèn)知和了解對(duì)于該病的鑒別診斷及臨床治療具有重要意義。

局灶性結(jié)節(jié)增生； 肝臟； 兒童； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 磁共振成像

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)是以肝細(xì)胞過(guò)度增生和中心星狀瘢痕為特征的良性腫瘤，一般常見(jiàn)于成年女性，男女發(fā)病率為1:2～4，兒童發(fā)病罕見(jiàn)，僅占兒童肝臟腫瘤的2%左右。由于該病目前認(rèn)為是一種良性病變且生長(zhǎng)緩慢，無(wú)惡變傾向，很少發(fā)生破裂、出血，因此術(shù)前需要與肝臟其他惡性病變相鑒別，避免不必要的手術(shù)切除。對(duì)于無(wú)臨床癥狀患兒一般建議隨診復(fù)查，但對(duì)于腫瘤引起的相應(yīng)臨床癥狀加重或腫塊直徑增大患者需要手術(shù)切除。查找國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)關(guān)于兒童FNH的影像學(xué)特征尤其是MRI表現(xiàn)特征的報(bào)道很少[1-2]，本文回顧性分析6例FNH患兒的CT及MRI表現(xiàn)，旨在探討CT及MRI對(duì)FNH的診斷價(jià)值。

材料與方法

1.病例資料

搜集我院2011年1月-2015年5月間6例經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢證實(shí)為FNH的患兒，回顧性分析其臨床及影像學(xué)資料。6例患者中男3例，女3例，年齡4～14歲，平均8歲，其中3例發(fā)病前3～7年存在其他惡性疾患，包括神經(jīng)母細(xì)胞瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病和髓母細(xì)胞瘤，并都進(jìn)行過(guò)規(guī)范的放化療治療。另外3例患者無(wú)惡性疾患病史，均系偶然發(fā)現(xiàn)。3例患者行MRI檢查，2例患者行CT檢查，1例患者行CT及MRI檢查，行CT檢查者均行增強(qiáng)掃描，2例行MRI增強(qiáng)掃描。所有患者實(shí)驗(yàn)室檢查AFP-125和糖鏈抗原19-9均呈陰性。本組研究對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)臨床信息收集，包括性別、年齡、臨床病史和是否口服避孕藥。如果患兒存在惡性疾患病史，還需要進(jìn)一步了解惡性病種類、放療或化療藥物。

表1　無(wú)惡性病變組MSCT及MRI表現(xiàn)

注：s4,5，s2,3，s6均代表肝臟亞段。

表2　惡性病變組MSCT及MRI表現(xiàn)

注：s4，s5，s6均代表肝臟亞段。

2．檢查方法

CT檢查采用Siemens Somatom Sensation 16層螺旋CT機(jī)，掃描范圍自肝臟膈面至恥骨聯(lián)合下緣，掃描參數(shù)：80～120 kV，100 mAs，掃描準(zhǔn)直器0.75×16 mm，螺距0.85，層厚8～10 mm，重建層厚2 mm，重建間隔1 mm，重建卷積軸采用B30f，視野220 mm×220 mm。掃描時(shí)間約8 s。增強(qiáng)檢查對(duì)比劑采用歐乃派克(300 mg I/mL)，靜脈手推或團(tuán)注跟蹤技術(shù)，腹主動(dòng)脈起始部設(shè)定監(jiān)測(cè)點(diǎn)，自動(dòng)觸發(fā)閾值設(shè)定為120 HU，動(dòng)脈期延遲掃描時(shí)間為4 s，門脈期延遲掃描時(shí)間為25～30 s，55 s后進(jìn)行延遲期掃描；對(duì)比劑流率1.0～3.5 mL/s，劑量1.5～2.0 mL/kg?；純河跈z查前15～20 min接受對(duì)比劑過(guò)敏試驗(yàn)。4歲以下無(wú)法配合檢查的患兒于掃描前15 min口服或靜脈注射水合氯醛(6.5%，劑量1.5 mL/Kg)，待患兒睡眠后檢查。在滿足診斷需求的條件下，盡可能降低放射劑量，從而避免對(duì)患兒的不必要損害。

MRI檢查采用GE 1.5T Signa HDxt超導(dǎo)型磁共振，16通道腹部專用線圈，常規(guī)掃描包括軸面T1FLAIR (TR 580 ms，TE 9 ms)，F(xiàn)SE T2(TR 2980 ms，TE 90 ms)，矢狀面T1FLAIR(TR 1750 ms，TE 9 ms)，層厚8 mm，層間隔1 mm，視野320 mm×320 mm。DWI采用單次激發(fā)SE 回波平面成像(EPI)序列(b值=1000 s/mm2)，TR 4800 ms，TE 79 ms，激勵(lì)次數(shù)為1，掃描時(shí)間42 s，層厚6 mm，層間隔1 mm。MRI增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用釓雙銨(歐乃影)，劑量0.5 mmol/mL。由于年齡較小患兒無(wú)法進(jìn)行屏氣狀態(tài)掃描，因此增強(qiáng)掃描一般采用經(jīng)驗(yàn)延遲法，在患兒平靜呼吸狀態(tài)下，注射對(duì)比劑后立即進(jìn)行動(dòng)脈-門脈期和延遲掃描，一般采用快速FSE序列進(jìn)行軸面及冠狀面連續(xù)掃描。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師共同分析影像表現(xiàn)后協(xié)商做出診斷。

結(jié)　果

6例患兒均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢證實(shí)為肝臟FNH，手術(shù)或活檢前所有患兒均行影像學(xué)檢查。6例患兒中3例(男2例，女1例)存在遠(yuǎn)隔臟器惡性病變，包括神經(jīng)母細(xì)胞瘤1例，髓母細(xì)胞瘤1例，急性淋巴細(xì)胞白血病1例。診斷FNH的平均年齡為8.7歲(4～14歲)，兩種疾病診斷間隔平均時(shí)間約為5年(3～7年)，3例患者均經(jīng)過(guò)規(guī)范的放化療治療，藥物包括環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、順鉑、美法倫。3例(男1例，女2例)無(wú)惡性病變，均系偶然發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀包括腹痛、腹脹、單核細(xì)胞增多癥。診斷FNH的平均年齡為7.3歲(5～10歲)。3例無(wú)惡性病變患者中2例肝臟呈單發(fā)病變，CT平掃結(jié)節(jié)呈低密度影，增強(qiáng)后實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，中心瘢痕未強(qiáng)化(圖1)；病變于T1WI上呈稍低信號(hào)，T2WI上呈稍高信號(hào)，中心瘢痕于T1WI上呈更低信號(hào)(圖2a～c)，增強(qiáng)掃描門脈期病變呈明顯均勻強(qiáng)化(圖2d)；另外1例為多發(fā)病變，病灶最大徑4.3～7.6 cm，邊界清楚，2例可見(jiàn)纖維分隔及中心瘢痕，假包膜1例；該組患者影像學(xué)特點(diǎn)基本一致，且本組患者引流靜脈均未顯示(表1)。存在遠(yuǎn)隔臟器惡性病變患者肝臟均呈多發(fā)病變，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈等或高信號(hào)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈均勻一致輕-中度強(qiáng)化(中心瘢痕和纖維分隔除外)，門脈期呈等或高信號(hào)，平衡期與肝實(shí)質(zhì)信號(hào)相近(圖3)。病變最大徑2.0～5.2 cm，邊界尚清楚，1例可見(jiàn)纖維分隔及中心瘢痕，1例可見(jiàn)引流靜脈(表2)。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師對(duì)6例FNH患兒的CT及MRI圖像進(jìn)行分析，分析內(nèi)容包括：病變數(shù)量、發(fā)病部位、最大直徑、邊界、密度/信號(hào)特點(diǎn)、平掃及增強(qiáng)后中心瘢痕、纖維分隔、假包膜改變、供血及引流血管情況。

討　論

FNH是兒童比較罕見(jiàn)的實(shí)性腫瘤，發(fā)生率僅占兒童全部實(shí)體腫瘤的0.02%，但在存在惡性疾患病史患兒中的發(fā)病率高達(dá)0.45%[3]。FNH發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為該病與先天性或獲得性血管異常相關(guān)。典型FNH病理特征包括：肝內(nèi)結(jié)節(jié)由分化良好的肝細(xì)胞組成，被纖維性間隔所分離，小管增生伴中心瘢痕內(nèi)血管畸形，無(wú)纖維包膜[4]。纖維間隔呈線狀結(jié)構(gòu)，從中心瘢痕向病變外緣放射延伸，偶見(jiàn)中心瘢痕缺失，病變多位于肝臟外周近包膜下[5]。

許多研究顯示FNH的發(fā)生率在患有惡性腫瘤患兒接受過(guò)放化療治療后明顯增高[6-7]，抗腫瘤藥物誘導(dǎo)的肝臟血管損傷可能與FNH形成相關(guān)。相關(guān)學(xué)者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，存在惡性疾患病史的FNH患兒臨床很少出現(xiàn)臨床癥狀，腫塊直徑較對(duì)照組小 ，并且惡性疾患組患兒肝臟病變呈多灶性，較少出現(xiàn)中心瘢痕[8-9]，本研究結(jié)果與該文獻(xiàn)報(bào)道相一致。一些研究顯示兒童FNH患者以女性居多，本組研究男女比例為1:1，可能與樣本量較小且為單中心研究有關(guān)。兒童FNH患者缺乏相關(guān)臨床癥狀，腫塊破裂出血比較罕見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，AFP通常在正常范圍[4]。

兒童肝臟FNH具有特征性影像學(xué)表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為直徑<5 cm的實(shí)性結(jié)節(jié)伴中心瘢痕和/或裂隙，約20%的病變CT上可顯示中心瘢痕[10]，多數(shù)僅顯示星狀或裂隙狀低密度影。結(jié)節(jié)在動(dòng)脈期呈均勻一致強(qiáng)化(中心瘢痕和纖維分隔除外)，門脈期呈等或高密度，平衡期與肝實(shí)質(zhì)密度相近。結(jié)節(jié)在T1WI上呈低或等信號(hào)，T2WI上呈等或稍高信號(hào)，約85%的中心瘢痕在MRI上能顯示，與肝臟和結(jié)節(jié)相比，中心瘢痕在T2WI上呈更高信號(hào)，延遲期中心瘢痕仍可見(jiàn)對(duì)比劑殘留。總之，F(xiàn)NH強(qiáng)化總體呈現(xiàn)“快進(jìn)慢出” 特點(diǎn)。然而，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道約50%的FNH病灶缺乏以上典型影像表現(xiàn)，特別是較小結(jié)節(jié)缺乏典型中心瘢痕表現(xiàn)，對(duì)比劑呈“快進(jìn)快出”[10]。此外，中心瘢痕征還多見(jiàn)于纖維板層肝細(xì)胞癌和巨大血管瘤，F(xiàn)NH中心寬度常<2 cm，而>2 cm者多考慮其他兩種病變。FNH無(wú)纖維包膜，增強(qiáng)CT或MRI上呈邊界較清楚的結(jié)節(jié)，但8%～36%的患者影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)假包膜，T2WI呈高信號(hào)，動(dòng)脈期呈環(huán)狀低密度/低信號(hào)，門脈期及延遲期密度/信號(hào)增高，此征象在較大直徑病變中更為多見(jiàn)，可能與病變周圍血管或血竇擴(kuò)張相關(guān)[10]。

纖維間隔是FNH的另一典型表現(xiàn)，在其他肝臟腫瘤中未見(jiàn)報(bào)道。但本研究中纖維間隔顯示率不高(2/6)，Kamel等[10]學(xué)者提出此征象應(yīng)在門脈期容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)重組圖像上觀察。纖維分隔在動(dòng)脈期呈低密度/低信號(hào)，在門脈期和平衡期呈等密度/等信號(hào)。由于中心瘢痕可導(dǎo)致對(duì)比劑存留致最高延遲20 min。中心瘢痕征可見(jiàn)于42%～50%的FNH結(jié)節(jié)[11]。

FNH主要需要與一些兒童惡性肝臟腫瘤(如肝母細(xì)胞瘤和肝細(xì)胞癌)、肝結(jié)核等相鑒別，肝臟腫瘤AFP可升高，影像表現(xiàn)為不均勻密度/信號(hào)腫塊，內(nèi)部常合并有出血、壞死和鈣化。MRI肝臟特殊對(duì)比劑(如釓貝酸二葡甲胺)對(duì)于鑒別診斷有一定價(jià)值，特別是延遲期FNH通常呈等或高信號(hào)影，很少出現(xiàn)低信號(hào)[12]；肝臟結(jié)核實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌素呈陽(yáng)性，平掃CT可見(jiàn)沙礫樣鈣化，增強(qiáng)CT或MRI呈典型延遲、邊緣、分房樣強(qiáng)化[13]。

兒童肝細(xì)胞腺瘤通常合并有糖原累積癥，表現(xiàn)為多發(fā)病灶伴出血，內(nèi)部密度不均勻，幾乎不出現(xiàn)中心瘢痕。FNH可見(jiàn)偏心性和幅輪狀供血血管，而肝腺瘤則為向心性和被膜下供血。嬰兒型血管內(nèi)皮瘤或嬰幼兒血管瘤好發(fā)人群具有唯一性，約50%的病例存在點(diǎn)狀鈣化，增強(qiáng)特點(diǎn)與成人肝臟血管瘤一致，由邊緣向中心呈漸進(jìn)式強(qiáng)化。

本組研究中FNH影像表現(xiàn)與基礎(chǔ)疾病有一定聯(lián)系，有惡性疾患病史者均存在多發(fā)病變，病變最大徑2.0～5.2 cm，中心瘢痕少見(jiàn)(1/3)；無(wú)惡性病變組3例中僅1例出現(xiàn)多發(fā)病變，病變最大徑3.6～8.0 cm，并且中心瘢痕更常見(jiàn)(2/3)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道兒童惡性疾病常包括神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、卵巢胚胎細(xì)胞瘤、骶尾部胚胎腫瘤、急性淋巴細(xì)胞/粒細(xì)胞白血病、腎上腺皮質(zhì)癌、尤文氏肉瘤、再生障礙性貧血、胚胎癌等[14-17]。惡性病變組和無(wú)惡性病變組兩組患兒診斷FNH的平均年齡相差不大，惡性病變組平均發(fā)病年齡為8歲，而無(wú)惡性病變組為7.3歲，這與國(guó)外研究有一定差異，可能與本組樣本量較小有關(guān)。此外，年齡差異性對(duì)于診斷該病是否有意義仍需進(jìn)一步研究。本研究中存在惡性病變組男女比率為2:1,而無(wú)惡性病變組男女比例為1:2，此發(fā)病比率可能與惡性腫瘤如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤和肝母細(xì)胞瘤等多發(fā)生于男性有關(guān)。本研究存在一定不足，包括樣本量較小、為回顧性研究、缺乏長(zhǎng)期跟蹤隨訪等，需要進(jìn)一步完善。

綜上所述，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及本組病例，筆者認(rèn)為存在惡性疾患病史患兒的FNH影像學(xué)表現(xiàn)與無(wú)惡性病變患兒有一定差異[2,3,6,9，15]，前者臨床癥狀出現(xiàn)早，病變多位于肝包膜下，體積小、多發(fā)、中心瘢痕少見(jiàn)，內(nèi)部裂隙樣改變及引流血管多見(jiàn)；而后者特點(diǎn)為病變體積較大、單發(fā)，臨床癥狀呈漸進(jìn)性加重，中心瘢痕征多見(jiàn)，邊界相對(duì)更清楚，偶見(jiàn)假包膜。兩者在強(qiáng)化形式上基本一致，典型表現(xiàn)為動(dòng)脈期結(jié)節(jié)呈均勻一致強(qiáng)化，門脈期則表現(xiàn)為等或高密度/信號(hào)影，延遲期表現(xiàn)為等密度/信號(hào)，薄層掃描及重組圖像對(duì)顯示纖維分隔和中心瘢痕具有重要意義。對(duì)于兒童患者，由于掃描時(shí)長(zhǎng)、呼吸偽影及睡眠要求等因素影響，MSCT增強(qiáng)檢查相對(duì)于MRI更易把握分期掃描的時(shí)間控制，并能夠提供更多有價(jià)值的信息，如結(jié)節(jié)中心供血?jiǎng)用}、引流血管、中心瘢痕及周圍裂隙改變強(qiáng)化程度等血流動(dòng)力學(xué)改變；但MRI檢查在顯示一些細(xì)節(jié)方面如是否存在假包膜等，以及與其他一些腫瘤性病變鑒別方面優(yōu)于MSCT。由于兒童FNH并非必須手術(shù)切除，只需密切隨訪，因此術(shù)前影像學(xué)檢查及診斷具有重要意義。

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Analysis of clinical and imaging manifestations of hepatic focal nodular hyperplasia in children

HOU Zhi-bin,WANG Chun-xiang,LI Xin.

Department of Radiology,Tianjin Children Hospital,Tianjin 300401,China

Objective：To analyze the clinical and imaging manifestations of focal nodular hyperplasia (FNH) in children,and to improve the knowledge of imaging characteristics of FNH.Methods：The clinical and imaging materials of 6 pediatric patients with pathology proved FNH were retrospectively analyzed.Three patients had the histroy of neuroblastoma,acute lymphoblastic leukemia and medulloblastoma respectively,the other three patients had no history of malignacy.All FNH lesions were revealed by chance.Three patients had MRI,2 patients had enhanced MSCT,and one had both MRI and enhanced CT,2 patients had enhanced MRI.Results：Of the six patients with FNH,3 patients (male,2 patients;female,1 patient;average age,8.7y) had a history of malignancy.They had multiple liver lesions,with the largest dimension as 2.0～5.2cm,well defined,with fibrous septa and central scar in 1 patient and draining vein in 1 patient.In the remaining three patients (male,1 patient;female,2 patients;average age,7.3y) had no history of malignancy,showing solitary lesion (2 patients) and multiple lesions (1 patient).The largest dimension was 4.3～7.6cm,with fibrous septa and central scar in 2 patients,no draining vein was assessed in all 3 patients.Conclusion：Enhanced CT and MRI,especially MSCTA can clearly show the pathologic characteristics and hemodynamic change of FNH in children,which is significant in the understanding of imaging characteristics and helpful in the differential diagnosis as well as clinical treatment.

Focal nodular hyperplasia; Liver; Children; Tomography,X-ray computed； Magnetic resonance imaging

300401天津，天津市兒童醫(yī)院影像科

侯志彬(1980-)，男，河北唐山人，主治醫(yī)師，主要從事兒童CT及MRI診斷工作。

R575; R814.42; R445.2

A

1000-0313(2016)05-0429-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.05.010

2015-08-31

2015-12-16)