張黎 綜述　　何玲 審校

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·綜述·

兒童朗格漢斯細胞組織細胞增生癥胸部病變的影像學研究進展

張黎 綜述何玲 審校

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)是一組以病理性朗格漢斯細胞單克隆性增生為特點的全身性疾病，其發(fā)病機制尚不明確，臨床表現(xiàn)復雜多樣，可造成局限性或廣泛性臟器損害，在影像學上具有特征性表現(xiàn)，本文綜述了LCH累及雙肺、胸部骨骼及縱隔時的影像學表現(xiàn)。

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥； 兒童； 胸部； 體層攝影術，X線計算機; 磁共振成像

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis，LCH)是一種少見的樹突細胞和網(wǎng)狀細胞系統(tǒng)增生性疾病。2009年國際組織細胞協(xié)會LCH評估與治療指南中，根據(jù)臨床表現(xiàn)和疾病浸潤范圍，將其分為單系統(tǒng)朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(single-system Langerhans cell histiocytosis，SS-LCH)和多系統(tǒng)朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(multi-system Langerhans cell histiocytosis，MS-LCH)兩型。SS-LCH又根據(jù)累及的病灶數(shù)目不同分為單發(fā)和多發(fā)。兒童LCH患者累及肺部或縱隔者見于MS-LCH，單發(fā)于肺部或縱隔者尚未見相關文獻報道[1-3]，及早診斷及治療有利于改善預后，影像學檢查對于本病的診斷起著至關重要的作用。

臨床及診斷

LCH可發(fā)生于任何年齡，多見于兒童，其發(fā)病率低，發(fā)病高峰年齡為1～3歲，男女之比約為2：1[4，5]。LCH的臨床表現(xiàn)復雜多樣，主要取決于受累器官的部位、數(shù)目和嚴重程度。輕者表現(xiàn)為預后良好的單發(fā)病變，部分可自然緩解；重者則可發(fā)生多發(fā)重要臟器浸潤，預后不良。病變組織進行組織學和免疫組化檢查可確診為LCH[6]。在電鏡下胞漿內(nèi)找到Birbeck顆粒是以往診斷LCH的“金標準”，Valladeau等[7]的研究已證實，Langerin陽性表達可以肯定Birbeck顆粒的存在，所以確診LCH的關鍵是在病變組織中找到朗格漢斯細胞(Langerhans cells，LCs)以及CD1a和/或Langerin(CD207)染色陽性[6]。

影像學特點

1.肺

肺朗格漢斯細胞組織增生癥(pulmonary Langerhans cell histiocytosis，PLCH)可單發(fā)于肺部，也可為MS-LCH伴發(fā)肺部累及，兒童常見于后者，約12%～50%的MS-LCH患兒伴發(fā)肺部受累[7，8]。單發(fā)于肺部的LCH見于成人，與吸煙關系密切。PLCH的臨床表現(xiàn)不一致，可無臨床癥狀，也可出現(xiàn)咳嗽、胸痛以及呼吸困難等[9]，嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭而死亡。

X線胸片對診斷疾病早期微小變化的敏感度和特異度有限，CT尤其是薄層CT在顯示肺部病變形態(tài)和分布方面明顯優(yōu)于X線胸片。

PLCH的CT早期表現(xiàn)主要為肺間質(zhì)病變，表現(xiàn)為肺內(nèi)網(wǎng)狀陰影、小葉中心陰影增多、縱隔邊緣不規(guī)則、葉間裂增厚及“磨玻璃”影[10]，隨著病情進展可出現(xiàn)結(jié)節(jié)影和/或氣囊影。結(jié)節(jié)影可以很少，也可廣泛分布，大小以0.5～10 mm常見，邊緣多不規(guī)則，伴或不伴空洞形成。有文獻報道，彌漫性結(jié)節(jié)通常雙側(cè)呈對稱均勻分布，多見于中上野，多位于支氣管旁、細支氣管旁、小葉中心，考慮為位于次級肺小葉中央支氣管壁周圍的融合性細胞性肉芽腫[1]。氣囊主要分布在上肺區(qū)域，直徑多在10 mm以內(nèi)，也可見大到20～30 mm的氣囊，氣囊影的壁多為小于2 mm的薄壁[1]。氣囊大多為圓形或橢圓形，有些會相互融合呈多邊形或雙葉狀氣囊。氣囊形成的原因尚不明確，Abbott等[11]研究發(fā)現(xiàn)，氣囊大小會隨呼吸運動變化，呼氣末氣囊大小較吸氣時減小，提示氣囊和氣道是相交通的；也有學者認為，氣囊可能是支氣管阻塞導致末梢肺單位過度擴張或是殘存的含腔結(jié)節(jié)[12]。Seely等[8]通過對成人和兒童的對比研究發(fā)現(xiàn)，兒童患者病變均累及肋膈角處的胸膜下肺實質(zhì)，而成人肋膈角處的胸膜下肺實質(zhì)累及則相對少見。李素榮等[10]研究發(fā)現(xiàn)雙肺背側(cè)病灶密集，背側(cè)結(jié)節(jié)先出現(xiàn)氣腔，且氣囊大于腹側(cè)氣囊，提示肺野外周尤其是背側(cè)病變較重。

結(jié)節(jié)影或氣囊影可以吸收好轉(zhuǎn)甚至消失，在PLCH終末期，氣囊和殘余實質(zhì)往往隨著時間的推移發(fā)生纖維化，最終導致不可逆的粗網(wǎng)狀致密影或蜂窩改變[1]。

自發(fā)性氣胸是PLCH的常見并發(fā)癥，為胸膜下的囊泡破裂而形成，發(fā)生概率為10%～20%，可發(fā)生在疾病進程的任何時期，也可反復發(fā)作，發(fā)生在單側(cè)或雙側(cè)胸腔[1]。

2.胸廓

骨骼是LCH最常累及的部位，尤其是扁骨[13]，臨床表現(xiàn)主要為局部疼痛、壓痛、軟組織腫塊或腫脹。CT對于病灶邊界、骨皮質(zhì)破壞程度、病灶內(nèi)部結(jié)構及有無伴隨軟組織腫塊可清楚顯示，且可進行多平面重建(multi-planar reformatting，MPR)及容積重建(volume rendering，VR)，對病變顯示優(yōu)于X線片。肋骨病變?yōu)殚L軸沿肋骨走行方向的長橢圓形穿鑿樣膨脹性骨質(zhì)破壞，常同時累及肋骨髓腔和骨皮質(zhì)，病灶多數(shù)為中心型膨脹的生長方式，可能與LCH最早累及髓腔有關[14，15]。可見沿肋骨病變走行的軟組織腫塊，增強后呈明顯強化[15]。肩胛骨、鎖骨、胸骨病變多表現(xiàn)為形態(tài)各異的溶骨性破壞，邊界清楚，周邊硬化少或無，可有骨膜反應及軟組織腫脹[14,16-20]。

胸椎椎體是LCH脊柱病變常見的病變部位[5,17]，臨床主要表現(xiàn)為病變處和相應神經(jīng)支配區(qū)域的局部疼痛及受累椎節(jié)的活動受限。病變可為單發(fā)的椎體破壞，也可為相鄰或間隔的幾個椎體不同程度破壞[15,17]。據(jù)文獻報道[14,17,18]，早期病灶為單囊性或多囊性的溶骨性破壞，邊界清楚，隨后椎體變形、壓縮，大量骨皮質(zhì)破壞可突破骨皮質(zhì)，廣泛破壞者椎體塌陷，晚期呈楔狀或高度致密的盤狀改變。椎間盤多不受侵犯，椎體附件受累較少，脊柱后突畸形不重。超過50%的兒童LCH脊柱受累時可伴有椎旁軟組織腫塊，嚴重時可壓迫脊髓，出現(xiàn)神經(jīng)根痛或截癱[19，20]。MRI在顯示脊髓受壓、軟組織腫塊、椎間盤完整性等方面較X線和CT更具優(yōu)勢。有學者[14，20]報道，LCH脊柱受累病變T1WI表現(xiàn)為等或稍低信號，增強后呈中等或明顯不均勻強化，T2WI表現(xiàn)為較均勻的稍高或高信號，脂肪抑制序列STIR呈高信號改變，增強掃描椎間盤信號正常，部分可見椎體周圍呈長T1、長T2信號的軟組織腫塊，增強后呈均勻強化[21]。

3.縱隔

LCH極少累及縱隔和/或胸腺，文獻多為個案報道。Ducassou等[2]分析發(fā)現(xiàn)，LCH患兒中累及縱隔的僅占2.6%，且多發(fā)生在<1歲的小嬰兒中。文獻報道所有的患兒都是MS-LCH，70%的患者至少有一個風險器官累及，且通常有肺累及[2，3，22]。只有少數(shù)患者的臨床癥狀與縱隔累及相關，2/3的患者即使胸腺增大到很大也無局部癥狀[2]。縱隔受累表現(xiàn)為胸腺和/或縱隔結(jié)節(jié)受累，縱隔結(jié)節(jié)出現(xiàn)在較大患兒中。大多數(shù)患者表現(xiàn)為前縱隔或胸腺的增大，可能是朗格漢斯細胞浸潤所致。有學者推測前縱隔增大的包塊可能是受浸潤的胸腺[23]。由于健康嬰兒的胸腺大小變異較大，因此主觀評價胸腺大小限制了結(jié)果的正確性，Junewick等[24]報道的5例患者均有胸腺增大，經(jīng)過治療后有縮小，提示胸腺受累增大。

縱隔受累的典型表現(xiàn)為鈣化[2]，考慮是與化療有關的營養(yǎng)不良性鈣化和血管性鈣化[24]。有報道認為前縱隔包塊或受累胸腺中均有鈣化[3,25]。鈣化呈細小點狀， X線胸片上不易發(fā)現(xiàn)。鈣化只出現(xiàn)在胸腺中，而不會出現(xiàn)在縱隔淋巴結(jié)中[2]。縱隔累及的另一個征象是囊變，囊變呈橢圓形，邊界清楚，大小3～7 mm不等[2]，囊變形成的原因尚不明確，Abramson等[23]對4例出現(xiàn)氣囊的LCH患兒隨訪觀察，證實空氣是來自周圍的肺組織，也有文獻報道囊內(nèi)存在空氣和液體[26]。

經(jīng)有效治療后胸腺大小會恢復正常，鈣化和囊腫會消失[3,24]?？v隔病變與該病的預后無關，但是Ducassou等[2]認為，盡管與預后無關，但是患兒發(fā)生嚴重感染的概率很高，這可能與患兒年齡小、胸腺受累后免疫功能降低有關，當頻繁發(fā)生嚴重感染時應警惕此病。

LCH是一種少見的疾病，好發(fā)于兒童，其臨床表現(xiàn)多樣，極易誤診。LCH確診需依靠臨床、影像學及組織病理學檢查相結(jié)合，影像學檢查對診斷有重要意義。對于骨骼等常見累及部位，根據(jù)其影像學特征不難做出診斷，但目前關于少見器官(如肺、胸腺、淋巴結(jié)等)累及的影像學表現(xiàn)的報道相對較少，其影像學特征有待于進一步探討。

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400014重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院放射科，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室，兒科學重慶市重點實驗室

張黎(1988-)，女，四川射洪縣人，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事兒科影像診斷工作。

何玲，E-mail:heling508@sina.com

重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院臨床科研項目(lcyj2014-4)

R555.1; R814.42; R445.2

A

1000-0313(2016)05-0460-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.05.018

2015-10-08

2015-12-02)