姚惠芳

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·兒科影像學(xué)·

DR及MSCT對(duì)氣道透X線異物的診斷價(jià)值

姚惠芳

目的：探討胸部DR及MSCT對(duì)氣道透X線異物的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析經(jīng)術(shù)前胸部DR、MSCT診斷并經(jīng)纖維支氣管鏡取異物術(shù)后證實(shí)，并有術(shù)后胸部DR復(fù)查的93例氣道透X線異物病例的臨床及影像學(xué)資料，將術(shù)前胸部DR與術(shù)后DR、術(shù)前MSCT進(jìn)行對(duì)照，比較術(shù)前胸部DR、MSCT顯示透X線異物的直接、間接征象和異物定位情況。結(jié)果：93例中術(shù)前胸部DR有82例顯示了透X線異物的直接征象，陽性征象顯示率為88.17%；術(shù)前MSCT 93例均顯示了透X線異物的直接征象，陽性征象顯示率為100%。顯示異物的間接征象方面兩種檢查方法無明顯差異。術(shù)前胸部DR提示異物存在及定位的有91例，術(shù)前MSCT提示異物存在及定位的有93例。結(jié)論：胸部DR能顯示絕大部分透X線異物的直接征象，填補(bǔ)了傳統(tǒng)胸部X線檢查不能顯示異物直接征象的空白，在診斷透X線支氣管異物以及異物定位方面均有較高的應(yīng)用價(jià)值。在診斷氣管透X線異物方面，MSCT有明顯優(yōu)勢(shì)。

氣道； 透X線異物； 數(shù)字X線攝影； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

氣道異物是耳鼻喉科急癥[1]，好發(fā)于3歲以下嬰幼兒，約占?xì)獾喇愇锘颊叩?5.0%～89.5%，3%～27%的患者不能提供明確的吸入史。異物種類分為不透X線異物與透X線異物兩大類。不透X線異物易于診斷，而透X線異物在傳統(tǒng)X線檢查中只能靠異物引起的間接征象進(jìn)行診斷[2]。隨著數(shù)字X線攝影(digital radiography，DR)及螺旋CT掃描技術(shù)的廣泛應(yīng)用，為顯示氣道透X線異物的直接征象提供了有力的技術(shù)支持。由于嬰幼兒無法配合檢查，選擇更加適合患兒的影像學(xué)檢查方法顯示透X線異物顯得尤為重要。

材料與方法

1.病例資料

搜集我院2012年3月-2015月2月間有完整術(shù)前胸部DR、螺旋CT檢查、纖維支氣管鏡檢查、術(shù)后胸部DR復(fù)查資料的患者93例，年齡5個(gè)月～15歲，平均1歲4個(gè)月，男64例，女29例；81例有明確異物誤吸史，10例無異物誤吸史，2例可疑異物誤吸史，病程最短1小時(shí)，最長2年；臨床癥狀包括陣發(fā)性嗆咳、吼啜、吸氣性呼吸困難；有一側(cè)呼吸音明顯下降者85例；異物種類包括內(nèi)源性異物5例(4例痰栓，1例肉芽組織)和外源性異物88例(83例種仁類，5例食物殘?jiān)?。

圖1腦癱患者，男，15歲，誤吸花生后4天。a) 術(shù)前DR片示右側(cè)中間支氣管低密度氣柱影中斷，管壁模糊不清，局部密度增高(箭)；右側(cè)中下肺阻塞性肺氣腫、肺炎、肺不張；縱隔稍向患側(cè)移位； b) 術(shù)后DR示右側(cè)中間支氣管低密度氣柱影顯示清晰、管壁光滑(箭)，雙肺透光度一致，右側(cè)阻塞性肺炎部分吸收，阻塞性肺不張復(fù)張； c) 術(shù)前MSCT平掃橫軸面縱隔窗示中間支氣管“截?cái)嗾鳌?，縱隔稍右移； d) MSCT冠狀面示右側(cè)中間支氣管內(nèi)不規(guī)則高密度影充填(箭)，右肺中、下葉阻塞性肺氣腫、肺炎、肺不張； e) VR示右側(cè)中間支氣管中斷(箭)。圖2男，1歲，誤吸花生1天。a) MSCT橫軸面肺窗示左主支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)狀密度增高影(箭)，左肺阻塞性肺氣腫，縱隔右移； b) MSCT縱隔窗示左主支氣管靠近左肺上葉開口處異物(箭)，縱隔右移。

2.檢查方法

采用加拿大IDC公司XPlorer 1600數(shù)字X線攝影機(jī)行DR檢查。嬰幼兒攝常規(guī)仰臥正側(cè)位胸片，年齡較大患者攝站立胸部正側(cè)位。攝片條件：101～110 kV，3～6 mAs。

采用Siemens Definition As(120 kV，160 mAs)64排128層螺旋CT機(jī)行CT檢查。不配合患兒檢查前半小時(shí)口服10%水合氯醛(0.4 mL/kg)，待鎮(zhèn)靜睡眠后行常規(guī)仰臥胸部CT平掃+三維重建，掃描范圍從喉部至雙側(cè)肋膈角。掃描參數(shù)：80 kV，97 mAs，層厚5 mm，螺距0.8，重建層厚1 mm(薄層)。三維重建方式包括多平面重建(multi planar reformation，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、最小密度攝影(minimum intensity projection，MinIP)、容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)等，同時(shí)行MSCT冠狀面、矢狀面氣管、支氣管重建。

3.圖像分析

DR片診斷異物的標(biāo)準(zhǔn)：①直接征象。對(duì)照術(shù)后DR片，排除重疊、干擾外，凡是術(shù)前DR片顯示氣管、支氣管低密度管狀影中斷或管壁模糊、管腔不規(guī)則，管腔內(nèi)密度增高影即為異物的直接征象；②間接征象。異物阻塞部位相應(yīng)肺葉的阻塞性肺氣腫、肺炎、肺不張以及縱隔、心影移位。

MSCT診斷異物的標(biāo)準(zhǔn)：①直接征象。氣管、支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)狀、柱狀、環(huán)弧、扁平狀或不規(guī)則密度增高影充填致管腔狹窄或出現(xiàn)“截?cái)嗾鳌?；②間接征象。異物阻塞部位相應(yīng)肺葉的阻塞性肺氣腫、肺炎、肺不張以及縱隔、心影移位[3]。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，由兩名高年資醫(yī)師閱片，凡是有直接征象、可疑直接征象、明顯間接征象及明確異物吸入病史者為陽性病例；術(shù)前、術(shù)后胸部DR片比較氣管、支氣管完全無差異者，則為陰性病例；再根據(jù)異物的直接、間接征象判斷異物位置，MSCT則能直觀顯示異物的直接、間接征象[4]。

結(jié)　果

1.術(shù)前胸部DR檢查結(jié)果

70例(右側(cè)31例、左側(cè)39例)主支氣管術(shù)前DR片顯示低密度氣柱影中斷或管壁模糊不規(guī)則，局部密度增高(圖1)；12例(右側(cè)8例、左側(cè)4例)葉支氣管低密度氣柱影中斷，局部密度增高(表1)；11例(2例氣管、7例右側(cè)及2例左側(cè)支氣管)氣管、支氣管完全顯示正常。直接征象陽性顯示率為88.17%。

表1　氣道異物直接征象位置及DR、CT及纖維支氣管鏡檢查結(jié)果　(例)

注：“-”代表陰性征象；“*”為1例術(shù)前檢查左側(cè)主支氣管內(nèi)異物，在纖支鏡檢查前有咳出異物病史，術(shù)中未見異物。

93例病例中異物阻塞部位相應(yīng)全部或部分肺葉顯示阻塞性肺氣腫以及縱隔、心影移位病例91例，肺炎22例，肺不張6例(圖1a，表2)；2例氣管內(nèi)異物的間接征象顯示不明顯。間接征象陽性顯示率為97.8%。

表2　91例支氣管異物所在部位及其間接征象顯示例數(shù)　(例)

注：“-”代表陰性征象。

根據(jù)異物的直接、間接征象明確異物位置，93例中有91例術(shù)前DR片能明確異物位置，分別是36例右主支氣管異物，10例右側(cè)葉支氣管異物，40例左主支氣管異物，5例左側(cè)葉支氣管異物。2例氣管異物術(shù)前DR片未能明確診斷；1例雙側(cè)主支氣管內(nèi)異物只有右側(cè)明確診斷，左側(cè)未能明確診斷。

2.術(shù)前胸部MSCT平掃及三維重建

異物直接征象及部位：MSCT顯示氣管、支氣管內(nèi)異物呈結(jié)節(jié)狀(圖2)、柱狀、環(huán)狀、弧扁平狀以及不規(guī)則密度增高影(圖1d)，氣管、支氣管管腔變窄，局部不規(guī)則，部分病例管腔呈“截?cái)嗾鳌?圖1c)，VR直觀顯示氣道中斷(圖1e)。93例異物直接征象MSCT全部顯示(表1)，其中1例為雙側(cè)支氣管異物，陽性顯示率為100%。93例中氣管隆突上方氣管內(nèi)異物2例，主支氣管內(nèi)異物77例(右側(cè)36例、左側(cè)41例)，葉支氣管內(nèi)異物15例(右側(cè)10例、左側(cè)5例)。

異物間接征象：MSCT顯示異物阻塞部位相應(yīng)肺葉呈阻塞性肺氣腫表現(xiàn)，縱隔向健側(cè)移位(圖2a)，部分病例合并阻塞性肺炎、肺不張表現(xiàn)。93例中2例氣管內(nèi)異物未見明確間接征象，阻塞性肺氣腫及縱隔移位92例，肺炎34例，肺不張7例(表2)。

3.纖維支氣管鏡取異物術(shù)

93例中有92例取出異物。氣管內(nèi)異物2例，右主支氣管內(nèi)異物36例，右側(cè)中間支氣管內(nèi)異物10例，左主支氣管內(nèi)異物40例，左肺下葉支氣管內(nèi)異物5例(其中1例為雙側(cè)主支氣管內(nèi)異物)，1例術(shù)中未見異物。異物種類：外源性異物88例(83例種仁類，5例食物殘?jiān)?；內(nèi)源性異物5例(4例痰栓，1例肉芽腫，表1)。

4.術(shù)后DR檢查結(jié)果

93例術(shù)后DR顯示氣管、支氣管呈均勻一致的低密度管狀影，管壁光整(圖1b)；阻塞性肺氣腫全部好轉(zhuǎn)；其中阻塞性肺炎右側(cè)3例未完全吸收，左側(cè)2例未完全吸收；阻塞性肺不張右側(cè)2例未完全復(fù)張(表2)。

討　論

氣道異物患者以嬰幼兒為主，因小兒牙齒發(fā)育及喉保護(hù)性反射功能不健全，喜歡口含食物及感興趣的東西玩耍，易造成誤吸，而大部分患兒不能準(zhǔn)確表述異物吸入史，且異物吸入的癥狀、體征多種多樣，給臨床診斷帶來困難。典型的異物吸入臨床表現(xiàn)有突然的嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紫或窒息，部分患兒表現(xiàn)為反復(fù)肺炎、支氣管擴(kuò)張、咯血、氣胸、縱隔氣腫等，也可能完全沒有癥狀。氣道異物如不注意和重視可能發(fā)展為各種程度的呼吸窘迫、肺不張、慢性咳嗽、反復(fù)肺炎，甚至死亡[5-6]。本組93例透X線異物患者中，84例為嬰幼兒，有明確異物吸入史者81例，10例無異物誤吸，2例可疑。無異物誤吸病史者，均為多次檢查漏診從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院后確診病例，其中1例男性患兒(3歲5個(gè)月)，病史長達(dá)2年，表現(xiàn)為反復(fù)肺炎、慢性咳嗽、間斷吼啜和炎癥的影像學(xué)征象[7]，經(jīng)纖支鏡取出一小塊塑料包裝紙后進(jìn)行抗炎治療，很快康復(fù)，因此即時(shí)、準(zhǔn)確診斷氣道異物是治療的關(guān)鍵。

胸部病變的首選影像檢查方法是胸部X線平片。傳統(tǒng)X線不能顯示透X線異物的直接征象，只能靠異物的間接征象及胸部透視進(jìn)行診斷[2]，而透X線異物診斷的準(zhǔn)確性依賴于良好的深呼、吸氣相及動(dòng)態(tài)透視觀察[8]，但氣道異物患者以嬰幼兒為主，檢查時(shí)常存在不配合的情況，無法獲得良好的深呼、吸氣相胸片，結(jié)果也受醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及主觀因素影響較大，且透視輻射劑量大，目前胸透逐漸不作為常規(guī)檢查。

DR與傳統(tǒng)X線攝影相比，能調(diào)節(jié)窗寬、窗位，能明顯提高各種組織、器官間的對(duì)比度，顯示較小密度差異，在臨床上被廣泛應(yīng)用。氣道異物與氣道內(nèi)空氣間有天然的對(duì)比，易于顯示異物導(dǎo)致氣道低密度氣柱影的中斷或部分中斷以及異物充填引起的密度增高；其次，透X線異物多以種仁類為主，其包含的游離脂肪酸刺激呼吸道發(fā)生充血、水腫等炎性反應(yīng)，影像學(xué)表現(xiàn)為支氣管壁模糊不清楚，氣管腔內(nèi)密度增高等異物的直接征象；氣道內(nèi)分泌物增多，更加重了氣道的梗阻表現(xiàn)，在影像上阻塞性肺氣腫更明顯，尤其是病史長的病例，異物的直接、間接征象更加明顯，更利于異物的顯示[9]。本組術(shù)前DR顯示支氣管透X線異物直接征象者82例，陽性顯示率為88.17%；顯示間接征象者91例，陽性顯示率為97.8%，根據(jù)異物的直接、間接征象能明確診斷異物且明確異物位置者91例，陽性顯示率為96.8%。與纖支鏡檢結(jié)果比較，吻合91例，可見DR能顯示絕大部分透X線異物的直接征象，再結(jié)合間接征象能準(zhǔn)確診斷支氣管透X線異物[10]。本組病例中11例術(shù)前DR未顯示直接征象，分析其原因可能有:①病史較短，11例病史均低于3天，其中病史最短的為1小時(shí)；②與氣管管腔相對(duì)較粗、異物活動(dòng)度大、異物較小、異物漂浮于氣管內(nèi)、受呼吸影響大有關(guān)[11]。

本組93例病例中2例氣管內(nèi)異物DR未顯示其直接、間接征象，因有明確異物誤吸史，進(jìn)一步行MSCT檢查后明確異物存在及異物位置。1例雙側(cè)主支氣管異物DR僅顯示右側(cè)，而左側(cè)未顯示，經(jīng)進(jìn)一步MSCT檢查，明確左側(cè)支氣管異物的診斷，造成左側(cè)漏診原因可能為已明確診斷異物存在于右側(cè)而忽略另一側(cè)的觀察。因此，MSCT作為透X線氣道異物的影像檢查必不可少，特別是后處理技術(shù)中的MPR、MIP、MIP-VR圖像能直觀顯示異物的直接、間接征象及位置[12]，其陽性率及對(duì)阻塞性肺炎、肺不張的檢出率較DR有優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)氣管內(nèi)異物的診斷尤為明顯。

對(duì)嬰幼兒來說，DR方便、快捷，無需鎮(zhèn)靜，顯示異物直接、間接征象的陽性率較傳統(tǒng)X線胸片明顯提高。若DR基本肯定異物的存在，則不需進(jìn)一步行CT檢查，如果DR不能明確診斷異物，而臨床有可疑異物吸入史，則應(yīng)進(jìn)行MSCT檢查。隨著DR的普遍應(yīng)用，也因基層醫(yī)院未普遍開展MSCT檢查，故DR可作為檢查氣道異物的首選，因此提高影像醫(yī)師對(duì)DR片中氣道透X線異物直接、間接征象的認(rèn)識(shí)，對(duì)即時(shí)、準(zhǔn)確診斷氣道異物有重要意義。

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Value of digital radiography and multi-slice spiral computerized tomography of chest for the diagnosis of intra-tracheobronchial radiolucent foreign body

YAO Hui-fang.

Department of Radiology，Chengdu Women's and Children's Central Hospital，Chengdu 610091,China

Objective：To study the value of digital radiography (DR) and multi-slice spiral computerized tomography (MSCT) of chest in detecting intra-tracheobronchial radiolucent foreign body.Methods:Pre- and postoperative DR and MSCT of chest in 93 patients with intra-tracheobronchial radiolucent foreign body were reviewed and analyzed,All patients were confirmed by foreign body extraction via bronchofiberscopy.Direct,indirect imaging findings and localization of intra-tracheobronchial radiolucent foreign body before and after operation were studied and compared.Results:Of the 93 patients,direct sign of intra-tracheobronchial radiolucent foreign body was assessed in 82 patients (88.17%) of chest DR before operation;which was assessed in 93 patients (100%) with preoperative MSCT.However,there was no obvious difference in detecting the indirect sign with these two modalities.For the ability of localization of foreign body,91 out of 93 patients were found and localized by preoperative chest DR,and 93 out of 93 patients were found and localized by preoperative MSCT.Conclusion:The direct sign of intra-tracheobronchial radiolucent foreign body can be revealed by chest DR in most of the patients,which is much superior to conventional chest radiography,and have a high application value in the diagnosis and localization of intra-tracheobronchial transluscent foreign body.However,MSCT has obvious advantage in the diagnosis of intra-tracheobronchial radiolucent foreign body.

Airway; Radiolucent foreign body; Digital radiography; Tomography,X-ray computed

610091成都，成都市婦女兒童中心醫(yī)院放射科

姚惠芳(1968-)，女，四川雙流人，主治醫(yī)師，主要從事兒科影像診斷工作。

R562.1; R814.42; R814.3

A

1000-0313(2016)05-0434-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.05.011

2015-09-14

2015-11-17)