李青春， 胡睿， 文鵬

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·介入放射學(xué)·

子宮肌瘤介入治療后圍絕經(jīng)期癥狀分析

李青春， 胡睿， 文鵬

目的：探討介入治療較腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)術(shù)后更年期癥狀是否存在差異。方法：搜集進(jìn)行子宮肌瘤治療且未出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征女性患者60例，根據(jù)病情分別選擇不同的治療方案，30例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(介入組)，30例行腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)(剝除組)。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、1.5年和2年分別檢測(cè)患者雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)及黃體生成素(LH)水平，同時(shí)于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月、1年、1.5年和2年記錄患者是否出現(xiàn)潮熱出汗、感覺異常、焦躁、憂郁、關(guān)節(jié)疼痛、頭暈頭痛、疲倦乏力、失眠多夢(mèng)等圍絕經(jīng)期癥狀，根據(jù)改良Kupperman評(píng)分法進(jìn)一步將癥狀嚴(yán)重程度分為輕度、中度及重度。結(jié)果：兩組術(shù)前卵巢功能各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，介入組術(shù)后絕經(jīng)期癥狀各時(shí)間點(diǎn)均優(yōu)于剝除組，其中術(shù)后6個(gè)月癥狀發(fā)生率為10.0%，明顯低于剝除組(33.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。卵巢功能各指標(biāo)各復(fù)查時(shí)間點(diǎn)變化情況與圍絕經(jīng)期癥狀較吻合，其中術(shù)后6個(gè)月與1年的E2、3個(gè)月與6個(gè)月的FSH及3個(gè)月、6個(gè)月與1年的LH水平兩組差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：子宮肌瘤介入治療與腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)相比，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)更少出現(xiàn)圍絕經(jīng)癥狀。

子宮肌瘤； 介入治療； 圍絕經(jīng)期； 卵巢功能； 血管造影術(shù)； 數(shù)字減影

子宮肌瘤是女性婦科最為常見的疾病之一，集中發(fā)生在30～50歲的婦女，手術(shù)是目前治療子宮肌瘤的主要手段。子宮肌瘤患者進(jìn)行子宮手術(shù)后卵巢功能出現(xiàn)異常將直接導(dǎo)致圍絕經(jīng)期癥狀的出現(xiàn)，因此一直是關(guān)注的焦點(diǎn)。選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatheter uterine artery embolization，TUAE)可選擇性阻斷子宮肌瘤的血供，同時(shí)阻斷內(nèi)分泌激素對(duì)肌瘤細(xì)胞的激活作用，使子宮肌瘤自行縮小壞死，如效果好甚至可使其消失，介入治療不僅可減少患者手術(shù)痛苦，也保留了子宮和卵巢的原有解剖結(jié)構(gòu)，是目前最為先進(jìn)的治療手段之一[1-3]。本研究旨在探討介入治療較其他傳統(tǒng)治療術(shù)后更年期癥狀是否存在差異，同時(shí)對(duì)患者卵巢功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，明確其功能變化是否與癥狀具有相關(guān)性。

材料與方法

1.病例資料

搜集2011年10月-2013年10月在本院進(jìn)行子宮肌瘤治療且無(wú)圍絕經(jīng)期綜合征的女性患者60例，分別選擇不同的治療方案(適應(yīng)癥：①經(jīng)臨床與B超檢查診斷為子宮肌瘤者；②子宮肌瘤合并月經(jīng)過(guò)多并引起貧血，壓迫癥狀明顯，造成一定不適或腹部脹痛明顯者；③因各種原因需要保留子宮者)。其中不愿接受剝除術(shù)且無(wú)血管造影禁忌患者選擇介入治療(介入組)，介入組30例，年齡45～53歲，平均年齡(47.8±6.9)歲，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；其余行腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)(剝除組)，剝除組30例，年齡46～52歲，平均年齡(46.8±5.3)歲，兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病及近半年無(wú)激素類藥物使用史，兩組卵巢功能的各項(xiàng)激素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.手術(shù)方式

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：于月經(jīng)期6～7 d后進(jìn)行選擇性子宮動(dòng)脈插管栓塞，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右或左側(cè)股動(dòng)脈穿刺，選擇5F的 Yashiro、Cobra導(dǎo)管在血管造影系統(tǒng)引導(dǎo)下分別超選至左右子宮動(dòng)脈，隨后注射對(duì)比劑進(jìn)行造影(圖1)。造影證實(shí)子宮肌瘤供血血管或血管團(tuán)后，將300～500 μm 聚乙烯醇(polyvinyl alcohd，PVA)、生理鹽水及適量造影劑混合后，慢速注入到雙側(cè)子宮動(dòng)脈腫瘤供血血管團(tuán)，注射后再行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影，明確栓塞效果后，手術(shù)結(jié)束(圖2)。

腹腔鏡手術(shù)：①成功全麻后，取膀胱截石頭低臀高位，通過(guò)導(dǎo)尿讓膀胱排空，常規(guī)消毒鋪巾，舉宮器放置于陰道；②于臍上邊緣劃一長(zhǎng)1.0 cm左右的切口，氣腹常規(guī)穿刺充入CO2氣體，氣腹壓力控制在12～13 mmHg，置入TROCA與腹腔鏡；③于左、右下腹部各劃一0.5 cm切口，同時(shí)左腹劃一1.0 cm切口，分別置入相應(yīng)器械與TROCA；④隨后行子宮肌瘤剝除術(shù)。

3.圍絕經(jīng)期癥狀評(píng)估

術(shù)后6個(gè)月、1年、1.5年和2年分別電話隨訪了解患者是否出現(xiàn)潮熱出汗、感覺異常、焦躁、憂郁、關(guān)節(jié)疼痛、頭暈頭痛、疲倦乏力、失眠多夢(mèng)等圍絕經(jīng)期癥狀，根據(jù)改良Kupperman評(píng)分法將癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)一步分為輕度、中度及重度(>35分為重度，20～35分為中度，<20分為輕度)[4]。

4.卵巢功能檢測(cè)

采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、1.5年和2年檢測(cè)雌二醇(estradiol，E2)，卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)及黃體生成素(luteinizing hormone，LH)。受檢者均于清晨采靜脈血，組間及組內(nèi)變異系數(shù)皆符合標(biāo)準(zhǔn)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)　果

1.兩組各時(shí)間點(diǎn)圍絕經(jīng)期癥狀嚴(yán)重程度比較

介入組術(shù)后絕經(jīng)期癥狀各時(shí)間點(diǎn)均優(yōu)于剝除組(表1)，其中介入組圍絕經(jīng)期癥狀術(shù)后6個(gè)月的發(fā)生率為10.0%，明顯低于剝除組(33.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　兩組圍絕經(jīng)期癥狀比較　(%，例)

注：SPSS提示“2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.50”時(shí)采用Fisher精確概率法比較，不提示采用選擇卡方值，比較獲得P值。

表2　兩組各時(shí)間點(diǎn)卵巢功能比較

2.兩組各時(shí)間點(diǎn)卵巢功能比較

卵巢功能各指標(biāo)各復(fù)查時(shí)間點(diǎn)變化情況與圍絕經(jīng)期癥狀較吻合，其中治療后6個(gè)月與1年的E2、3個(gè)月與6個(gè)月的FSH、治療后3個(gè)月、6個(gè)月與1年的LH水平兩組差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

討　論

子宮肌瘤由子宮平滑肌及周圍結(jié)締組織組成，是育齡期婦女最常見的生殖器官良性腫瘤，30～50歲是最集中的發(fā)病年齡，發(fā)病率高達(dá)20%～30% ，占女性生殖器官相關(guān)良性腫瘤的52%[5]，現(xiàn)代化的生活方式使得發(fā)病率不斷升高。隨著診斷技術(shù)的不斷提高，子宮肌瘤的檢出率也隨之增高，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率接近77%[6]。子宮肌瘤可造成不孕、痛經(jīng)及月經(jīng)失調(diào)，嚴(yán)重威脅育齡期婦女的身心健康，目前發(fā)病原因尚未查明，但目前的研究表明肌瘤的形成與卵巢激素密切相關(guān)，除此還有多種危險(xiǎn)因素參與了子宮肌瘤的生長(zhǎng)過(guò)程。

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院的婦產(chǎn)科對(duì)子宮肌瘤的治療方案主要分為手術(shù)與非手術(shù)治療。最近，由于婦女對(duì)自身臟器，尤其是卵巢、子宮的認(rèn)識(shí)不斷加深，越來(lái)越多的人關(guān)注子宮健康以及卵巢儲(chǔ)備功能，手術(shù)由于所造成的損傷較大，通過(guò)非手術(shù)方式治療子宮肌瘤越來(lái)越受到關(guān)注。他莫昔芬、雄激素、達(dá)那唑、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)等降低雌激素或孕激素的藥物均曾用于子宮肌瘤的治療，但由于療效不佳，且不良反應(yīng)較大，臨床應(yīng)用一直受到制約。因此目前仍以子宮全切除術(shù)或次全切除術(shù)為主要的治療方式，有學(xué)者回顧分析了120萬(wàn)例子宮肌瘤患者的首選治療措施，手術(shù)切除占84.4%，而其中81.9%為子宮全切術(shù)，其余為部分子宮切除術(shù)。另有報(bào)道指出，子宮切除90%為良性病變，其中子宮平滑肌瘤最為常見[7]。

相關(guān)研究認(rèn)為，子宮手術(shù)后卵巢功能不會(huì)有明顯改變，只要卵巢保留就可以維持正常的生理功能[8]。但Siddle等[9]研究證實(shí)行子宮切除導(dǎo)致婦女卵巢功能變化從而出現(xiàn)過(guò)早衰竭，提前出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀。近期國(guó)內(nèi)外亦有大量研究認(rèn)為，接受子宮手術(shù)患者的卵巢功能明顯低下且絕經(jīng)時(shí)間有所提前[10-11]。介入栓塞治療可阻斷肌瘤動(dòng)脈血供，因卵巢血供有30%～50% 來(lái)源于子宮動(dòng)脈，從理論上，介入治療有可能減少卵巢血液供應(yīng)，同時(shí)手術(shù)時(shí)的盆腔輻射亦有可能損傷卵巢功能。但相關(guān)學(xué)者曾測(cè)定子宮肌瘤患者介入治療前后短期內(nèi)血液中E2與睪酮水平無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12]。雖然卵巢功能下降是造成圍絕經(jīng)期綜合征的重要原因之一，但各種身體及心理因素也可能起到一定作用。過(guò)去大多數(shù)研究集中在各類開放性手術(shù)與腹腔鏡治療對(duì)卵巢功能的影響的比較。目前關(guān)于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與TUAE術(shù)對(duì)卵巢功能的影響的文獻(xiàn)并不多，已有的研究顯示兩者對(duì)卵巢功能的術(shù)后1年影響并不大，對(duì)血清性激素水平無(wú)明顯影像[13,14]，本研究結(jié)果與其不同，對(duì)卵巢功能跟蹤2年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月及1年的E2、3個(gè)月、6個(gè)月的FSH、3個(gè)月、6個(gè)月及1年的LH水平，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究進(jìn)一步對(duì)術(shù)后圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)介入組術(shù)后絕經(jīng)期癥狀各時(shí)間點(diǎn)均優(yōu)于剝除組，其中介入組的圍絕經(jīng)期癥狀術(shù)后6個(gè)月的發(fā)生率明顯低于剝除組，卵巢功能各指標(biāo)各復(fù)查時(shí)間點(diǎn)變化情況與圍絕經(jīng)期癥狀的發(fā)生基本吻合，由此可見腹腔鏡手術(shù)雖是微創(chuàng)治療，但圍手術(shù)期對(duì)人體的綜合影響仍較介入治療要大。

綜上所述，介入栓塞作為新興的子宮肌瘤治療手段，不僅具有一定的治療效果，而且對(duì)患者卵巢功能的影響較腹腔鏡手術(shù)更小，術(shù)后短期圍絕經(jīng)期癥狀的發(fā)生率也更低，筆者考慮是圍手術(shù)期中多種因素造成的，仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。卵巢功能對(duì)女性的日常生活非常重要，介入治療的出現(xiàn)將會(huì)提高女性對(duì)治療的依從性。

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Analysis of perimenopausal symptoms after interventional therapy of hysteromyoma

LI Qing-chun,HU Rui,WENG Peng.

Department of Radiology,the Maternal and Child Health Hospital of Hunan Province,Changsha 410000,China

Objective:Hysteromyoma is commonly seen in gynecology.Laparoscopic stripping and interventional uterine artery embolization (UAE) are two widely used approaches in the treatment of this disorder.This study aimed to explore the differences of postoperative perimenopausal symptoms between the two procedures.Methods:60 patients with hysteromyoma and with no perimenopausal symptoms were included in our hospital between October 2013 and October 2015.Two therapy approaches were chosen from according to patient's medical condition.30 cases underwent uterine artery embolization (embolization group) and the other 30 cases underwent laparoscopic stripping of uterine fibroid (stripping group).Postoperative blood estradiol (E2),follicle-stimulating hormone (FSH) and progesterone (LH) levels were tested at 3 months,6 months,1 year,1.5 years,and 2 years,respectively.Symptoms such as facial flushes,sweating,paresthesia,anxiety,depression,joint pain,headache,dizziness,fatigue,insomnia and other perimenopausal symptoms were documented before treatment and at 6 months,1 year,1.5 years,and 2 years after treatment.These perimenopausal symptoms were classified as mild,moderate and severe according to modified Kupperman Index.Results:Ovarian function of the two groups before treatment had no significant difference.It was less and lower incidence of perimenopausal symptoms in embolization group than those in stripping group at each follow-up.At 6 month follow-up postoperatively,the incidence of symptoms in embolization group was 10%,significantly lower than that in stripping group (33.3%).E2,FSH,and LH levels at 6 month and 1 year after treatment between the two groups all had statistically significant differences (P<0.05).Conclusion:The uterine artery ablation therapy results in fewer perimenopausal symptoms than the laparoscopic uterine fibroid stripping does in a relative short postoperative period.

Hysteromyoma; UAE therapy; Perimenopausel; Ovarian function; Angiography,digital subtraction

410000長(zhǎng)沙，湖南省婦幼保健院放射科

李青春(1969-)，男，湖南郴州人，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)疾病放射介入治療工作。

R737.33; R815

A

1000-0313(2016)05-0438-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.05.012

2016-01-13

2016-03-28)